張杰，齊寶文，宋巍，王錦國，巴合提·卡力甫，李玉鵬，田廣磊，孟塬，陳雄*

肝包蟲病是流行于世界畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)常見的人畜共患寄生蟲病之一［1］，嚴重危害人體健康和經(jīng)濟發(fā)展，是我國西北地區(qū)各級衛(wèi)生部門重點關(guān)注的公共問題。目前肝包蟲病的主要診斷手段是影像學檢查和實驗室檢查，主要治療方式是手術(shù)切除，藥物治療也有一定療效［2］。隨著精準肝切除、腹腔鏡下肝切除術(shù)的理念日益成熟［3］，肝包蟲病診療模式在近年來亦發(fā)生巨大變化。肝包蟲病為西部地區(qū)的“特色病”，其發(fā)病特點及預后情況是否也經(jīng)歷了同樣巨大的變化?現(xiàn)將不同時期肝包蟲病患者的臨床資料分析如下，以期了解近10年肝包蟲病患者預后改善情況，并為新疆地區(qū)肝包蟲病防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月—2018年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的723例肝包蟲病患者的病歷資料，其中男289例，女434例。因2014年前后新疆地區(qū)逐漸開展腹腔鏡下肝切除術(shù)，為方便統(tǒng)計患者術(shù)后復發(fā)情況，故以此為節(jié)點分為第一階段（2009—2013年）、第二階段（2014—2018年6月）。納入標準：在本院就診并行手術(shù)治療的肝包蟲病患者（原發(fā)病灶均為肝臟），剔除外院手術(shù)、其余部位包蟲（如肺包蟲、脾包蟲、骨包蟲等）、病歷資料不全者，最終第一階段納入患者324例、第二階段納入患者399例。

1.2 觀察指標 記錄患者的發(fā)病年齡、手術(shù)方式、術(shù)后是否有C級膽漏、復發(fā)情況、發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時檢查方式、術(shù)后是否堅持口服阿苯達唑及有無局部復發(fā)/轉(zhuǎn)移。分析不同階段患者職業(yè)分布情況。

1.3 隨訪 采用門診、住院復查、信函及電話等方式隨訪獲得預后資料，患者術(shù)后3年內(nèi)每隔3個月隨訪1次，3～5年每半年隨訪1次，隨訪截至2019年5月，隨訪終點為影像學檢查確認復發(fā)或截至隨訪日期。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同階段患者發(fā)病年齡、手術(shù)方式分析 不同階段患者發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第二階段患者行腹腔鏡內(nèi)囊和/或外囊次全切除、開腹外囊摘除、腹腔鏡外囊完整摘除、腹腔鏡下解剖性肝段切除者所占比例高于第一階段，開腹內(nèi)囊和/或外囊次全切除者所占比例低于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 不同階段患者入院及檢查情況分析 第二階段患者因不適癥狀發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例低于第一階段，普查或篩查發(fā)現(xiàn)疾病者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第二階段入院時行腹部彩超、腹部彩超低頻+高頻、腹部增強CT篩查者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第二階段術(shù)后堅持口服阿苯達唑患者所占比例高于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不同階段肝包蟲病患者預后及并發(fā)癥分析 第二階段肝包蟲病患者局部復發(fā)、C級膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不同階段復發(fā)肝包蟲病患者臨床分型分析 第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 不同階段肝包蟲病患者職業(yè)分布情況 肝包蟲病患者以牧民居多，其次為工人、學生等，詳見表5。

表1 不同時期肝包蟲病患者發(fā)病年齡和手術(shù)方式比較Table 1 Onset of age and surgical approaches in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表2 不同時期肝包蟲患者發(fā)現(xiàn)疾病方式、入院時檢查方法、術(shù)后堅持口服阿苯達唑者所占比例比較〔n（%）〕Table 2 Proportions of disease detection method，admission health check，and postoperative adherence to oral albendazole in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表3 不同階段肝包蟲病患者術(shù)后局部復發(fā)、C級膽漏、肝功能異常、腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Local recurrence，grade C bile leakage and rupture rates，postoperative liver dysfunction and intraoperative bleeding over 775 ml in patients with hepatic echinococcosis treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表4 不同時期復發(fā)肝包蟲病患者臨床分型〔n（%）〕Table 4 Clinical classification of hepatic echinococcosis in recrudescence patients treated in 2009—2013 and in 2014—2018

表5 不同時期肝包蟲病住院病例職業(yè)分布情況Table 5 Distribution of occupations in hospitalized patients with hepatic echinococcosis treated in 2009-2013 and in 2014-2018

3 討論

肝包蟲病在我國西部牧民聚居區(qū)發(fā)病率高、危害嚴重。肝臟病灶切除是肝包蟲病的首選治療方案，隨著1957年Couinaud提出肝功能性分段標準［4］，目前精準肝切除的概念已深入每位肝臟外科醫(yī)師的心中［5］，在新世紀人文醫(yī)學和循證醫(yī)學興起的背景下，研究者依托當前高度發(fā)達的生物醫(yī)學和信息科學技術(shù)支撐而形成的一種全新的肝臟外科理論和技術(shù)體系［6］。依據(jù)此理論進一步提高了肝包蟲病的根治率，同時減輕了患者的創(chuàng)傷。我國肝包蟲病多見于西部農(nóng)牧區(qū)，其發(fā)病率占包蟲病總數(shù)的70%，嚴重危害人體健康和當?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展。新疆地區(qū)基層醫(yī)院仍以開腹內(nèi)囊或內(nèi)囊+大部分外囊摘除為主，此次研究顯示第二階段行腹腔鏡下肝包蟲切除術(shù)者所占比例呈小幅上升趨勢，其中原因是多方面的，這與西北地區(qū)經(jīng)濟、交通及地理等諸多因素息息相關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的革命，腹腔鏡肝切除體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，包括切口小、創(chuàng)傷小、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰等［7］。本研究顯示，第二階段行腹腔鏡肝包蟲外囊摘除或腹腔鏡下肝包蟲外囊切除的患者比例呈明顯上升趨勢，2019年9月本院完成西北地區(qū)首例Ⅳ代達芬奇機器人下肝包蟲外囊切除，這標志著肝包蟲病的外科治療再次迎來全新的理念。肝泡型包蟲病是包蟲病的一種，主要由多房棘球絳蟲所致，較少見，但其生物學行為呈彌漫浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱［8］，其致病性強、致殘率和致死率高。肝移植術(shù)是終末期肝功能衰竭、 難治性肝泡型包蟲病患者的唯一希望［9］。自體肝移植則將肝切除與肝移植有效結(jié)合［10］，在當前肝源稀缺環(huán)境下，其價值已然明確，近年來本院在逐步開展此項技術(shù)，力求最大限度改善新疆地區(qū)晚期肝包蟲病患者的生存質(zhì)量。第二階段肝包蟲病患者局部復發(fā)、C級膽漏、術(shù)后肝功能異常、術(shù)后腹腔感染、術(shù)中出血＞775 ml發(fā)生率低于第一階段，但術(shù)后復發(fā)率與OZTURK等［11］報道的17.8%相比仍有所差距。本研究顯示患者不同時期的平均發(fā)病年齡無顯著差異，接近相關(guān)流行病學報道［12］，但尚需大規(guī)模流行病學資料證實。

肝包蟲病防治工作是由篩查/普查、早診早治及綜合治療三位一體的全方位診療［13］。尤其是其篩查工作，更應(yīng)是防治工作的重心所在。本研究顯示，不同階段因體檢入院的患者比例呈顯著上升趨勢，同時研究顯示全組病例中，女性病例達到434例，這與相關(guān)數(shù)據(jù)顯示一致［14］。分析原因為牧區(qū)女性一般負責日常瑣碎的家務(wù)勞作，喂牲畜、剪牛羊毛、擠牛奶，暴露于包蟲蟲卵環(huán)境的機會較多。提示各級衛(wèi)生部門在制定肝包蟲病防治工作決策時絕不可忽視具有牧區(qū)居住史的女性。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展、全民體檢的展開，愈來愈多的肝包蟲病患者被發(fā)現(xiàn)，并得到積極治療，從而避免了一系列如包蟲破裂、包蟲囊內(nèi)感染、晚期包蟲轉(zhuǎn)移等嚴重并發(fā)癥［15］。另一方面隨著居民健康保健意識不斷加強，加之國家推行農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民收入增加，患者入院前完善了必要的影像學檢查，尤其是在肝囊腫與CL型包蟲的鑒別方面，通過腹部超聲（低頻+高頻探查）模式，最大限度地避免了肝囊腫與CL型包蟲的漏診與誤診［16］。術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)顯示，第二階段術(shù)后需口服阿苯達唑的患者比例上升，近年來藥物載體及靶向藥物迅速發(fā)展，新型抗包蟲藥物如阿苯達唑殼糖體等成為治療包蟲病的新方向［17］，反映出新疆地區(qū)的包蟲防治工作略見成效。

牧區(qū)牧民的包蟲防治工作，一直是各級衛(wèi)生部門關(guān)注的焦點，而本組數(shù)據(jù)顯示非牧區(qū)居民的發(fā)病構(gòu)成比呈上升趨勢，分析原因與隨著城市社會化的進程加快、流動人口增多有關(guān)，有研究曾報告過包蟲病有城區(qū)蔓延趨勢［18-19］。在包蟲臨床分型方面第二階段囊腫型、單囊型、多子囊型、內(nèi)囊塌陷型、實變型、鈣化型比例與第一階段比較，差異無統(tǒng)計學意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。

新疆地區(qū)包蟲病防治工作需進一步加強疾病預防同個體化診療模式的有機結(jié)合［22］，以期改善患者預后。本研究為單中心臨床病歷資料，為新疆地區(qū)肝包蟲病防治工作提供了一定的理論依據(jù)，但因條件所限此次納入患者資料的代表性有所局限，有待于多中心、大型臨床流行病學資料進一步證實。

作者貢獻：張杰進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；齊寶文、宋巍、王錦國進行研究實施、評估、資料收集；巴合提·卡力甫、李玉鵬、田廣磊、孟塬進行數(shù)據(jù)收集處理；陳雄進行質(zhì)量控制及審校 。

本文無利益沖突。