張高翔 石浩 王德成 季煦 何稚鷗

腰椎爆裂性骨折是臨床常見的骨科病變，胸腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療手段，術(shù)后疼痛是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及日常生活[1]。西醫(yī)常用的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療，賴氨匹林雖可減輕疼痛癥狀，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，臨床療效不理想[2]。中醫(yī)認(rèn)為，脊柱術(shù)后疼痛的根本病機(jī)為肝腎兩虛，外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣滯血瘀，發(fā)為骨痹，出現(xiàn)沉重、屈伸不利、疼痛等癥。中醫(yī)當(dāng)以祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝益腎，通經(jīng)活絡(luò)，舒筋健骨為治療原則[3]。本研究對41例脊柱術(shù)后疼痛患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用舒筋通脈方治療，分析其臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年3月至2020年2月我院收治的82例脊柱術(shù)后疼痛患者作為研究對象，患者均在我院擇期進(jìn)行腰椎內(nèi)固定術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法經(jīng)所有患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中男性28例，女性13例，年齡20～51歲，平均(38.14±9.30)歲，骨折分為分為A型16例，B型12例，C型8例，D型5例。對照組中男性23例，女性18例，年齡21～50歲，平均(38.03±9.42)歲，骨折分為分為A型14例，B型12例，C型11例，D型4例。兩組患者在性別、平均年齡、骨折類型資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者經(jīng)三維CT掃描確診為腰椎爆裂性骨折，符合外科手術(shù)指征；(2)患者精神意識正常；(3)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)后發(fā)熱、休克、截肢等其他并發(fā)癥者；(2)機(jī)體心、肝、肺、腎等主要器官嚴(yán)重病變；(3)合并其他急慢性感染者；(4)對選用的藥物過敏；(5)免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變；(6)腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)病等病變；(7)藥物依賴史、酗酒者。

1.4 治療方法

全部患者均進(jìn)行胸腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液等對癥處理。對照組：給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療，使用注射用賴氨匹林(蚌埠豐原涂山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34022436，規(guī)格：0.9 g，生產(chǎn)批號：20180206)，肌肉注射每次0.9 g，每日2次，連續(xù)治療14天。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，給予舒筋通脈方治療，給予舒筋通脈自擬方劑，方中組成：續(xù)斷15 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤15 g、淫羊藿15 g、狗脊10 g、山藥15 g、桑枝20 g、秦艽15 g、白芍15 g、甘草6 g；隨癥加減，腫脹者加紅藤15 g；痙攣抽搐者加伸筋草15 g、蜈蚣2條；大便溏稀者加白豆蔻15 g、山藥10 g；尿少者加淡竹葉15 g、木通10 g；每日1劑，每劑取汁300 mL，分早晚兩次口服，連續(xù)治療14天。

1.5 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法(Visual analogy score，VAS)對患者主觀疼痛程度進(jìn)行量化評分[4]，選取10 cm的游標(biāo)尺，0端為無痛，10端為無法忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)主觀疼痛程度選擇相應(yīng)的刻度。運(yùn)用腰椎日本骨科協(xié)會評估分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評估患者治療前后的腰椎功能[5]，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟?14分)，總分29分，分值越高則表明恢復(fù)功能越好。于治療前后，采集患者空腹時的肘外周血5 mL，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(Substance P，SP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平。運(yùn)用血液流變儀測定血清中血液流變學(xué)的水平，包括全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的疼痛程度比較

兩組患者在治療前的VAS評分無明顯差異(P>0.05)；兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的VAS評分顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后的VAS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的VAS評分比較

2.2 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的腰椎功能比較

兩組患者在治療前的主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薇容^無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分明顯升高(P<0.05)；觀察組治療后的主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟拊u分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的腰椎功能比較分)

2.3 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的理化指標(biāo)比較

兩組患者在治療前的PGE2、SP、TNF-α無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的PGE2、SP、TNF-α顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后的PGE2、SP、TNF-α比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的PGE2、SP、TNF-α比較

2.4 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的血液流變學(xué)比較

兩組患者在治療前的全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后的全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脊柱術(shù)后疼痛患者的全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體比較(41例，

3 討論

近年來腰椎骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著外科內(nèi)固定術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和晚上，胸腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為腰椎骨折最主要的治療手段，然而術(shù)后疼痛的發(fā)生率可高達(dá)40%～70%，給患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[6]。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致局部組織損傷，促使多種炎癥介質(zhì)或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這些介質(zhì)與脊柱術(shù)后大量裸露的神經(jīng)末梢接觸后，可造成神經(jīng)組織處于超敏和易感狀態(tài)，局部疼痛程度明顯加劇[7]。

祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)脊柱術(shù)后疼痛的臨床表現(xiàn)歸為“骨痹”“骨痛”的范疇，由于內(nèi)傷、外感等因素，出現(xiàn)肢體經(jīng)絡(luò)相關(guān)癥狀，經(jīng)絡(luò)主要的功能為行氣血、營陰陽、濡筋骨等?；颊咴诩怪g(shù)后出現(xiàn)腠理空虛、氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，筋脈痹阻、氣滯血瘀，局部氣血紊亂，經(jīng)絡(luò)阻滯、瘀血停滯，水濕內(nèi)聚，經(jīng)脈不通，累及關(guān)節(jié)肌肉，引起關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、痙攣節(jié)縮、肌膚盡痛等癥[8]。中醫(yī)當(dāng)以扶正固本，祛風(fēng)除濕，強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)肝益腎為主。本研究選用舒筋通脈方中續(xù)斷歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、續(xù)折傷等，常用于跌打損傷、風(fēng)濕痹痛等癥；狗脊能祛風(fēng)除濕、強(qiáng)腰脊、補(bǔ)肝腎；二藥用作君藥。當(dāng)歸、雞血藤、白芍、仙靈脾、秦艽五味用作臣藥；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血，通經(jīng)止痛；雞血藤能通絡(luò)活血；補(bǔ)血活絡(luò)；仙靈脾能祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎助陽；秦艽能祛風(fēng)除濕，通痹止痛；白芍能柔肝養(yǎng)血，緩急止痛。山藥、桑枝、甘草三味用作佐使藥；山藥能補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃、強(qiáng)筋壯骨；桑枝能祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；甘草能調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方合同共同發(fā)揮祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨，活血祛瘀，通痹止痛等功效[9]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，續(xù)斷具有止血、鎮(zhèn)痛、排膿、促進(jìn)組織再生的作用[10]；白芍具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，能減輕炎癥反應(yīng)、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、提高免疫功能等[11]；當(dāng)歸能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎性疼痛，還能擴(kuò)張冠脈血管，提高血液灌注量、抗血栓、抗血小板聚集等[12]；山藥能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)，抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合[13]；雞血藤能改善凝血功能，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝水平[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的VAS評分比對照組低，主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限評分比對照組高。結(jié)果提示，舒筋通脈方可進(jìn)一步降低患者在脊柱術(shù)后的疼痛程度，有效改善患者的腰椎功能。

脊柱手術(shù)后腰椎部位的肌肉組織可發(fā)生變性，促使局部組胺過度釋放，致痛物質(zhì)(PGE2)等異常表達(dá)，脊柱附近分布有大量的神經(jīng)末梢，致痛物質(zhì)可導(dǎo)致局部疼痛加劇[15]。SP是炎癥反應(yīng)和傷害感受器的始動因子，還能促進(jìn)傷害性刺激信號的傳遞[16]。TNF-α是典型的促炎因子，其過度表達(dá)可介導(dǎo)多種炎癥因子的釋放，加重局部炎性損傷[17]。你已經(jīng)結(jié)果顯示，觀察組治療后的PGE2、SP、TNF-α比對照組低。結(jié)果表明，舒筋通脈方可進(jìn)一步降低患者在脊柱術(shù)后的炎癥反應(yīng)程度，促使部分致痛因子的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究結(jié)果表明，腰椎疼痛是由于局部肌肉組織內(nèi)血流量降低，酸性代謝產(chǎn)物增多，局部血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致疼痛的重要因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的全血高切黏度、血漿黏度、D-二聚體比對照組低。結(jié)果提示，舒筋通脈方可進(jìn)一步降低患者在脊柱術(shù)后的血液流變學(xué)水平，改善局部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)局部的能量代謝水平，有助于促使組織功能的恢復(fù)。

綜上所述，舒筋通脈方能有效減輕脊柱術(shù)后疼痛患者的疼痛程度，改善腰椎功能，降低炎癥因子和血液流變學(xué)的水平，具有一定的臨床研究價值。