賀時(shí)磊 徐雯雯 劉學(xué)昌

濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000

老年腦梗死患者因缺血缺氧導(dǎo)致部分腦組織發(fā)生病變、壞死，使得神經(jīng)細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)死亡，幸存患者的預(yù)后也較差，多伴不同程度的神經(jīng)功能缺損[1]。老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度受多種因素共同影響，如發(fā)病至入院時(shí)間、總膽固醇水平、病灶體積等，但這些因素較為常見(jiàn)，在實(shí)際干預(yù)過(guò)程中，對(duì)評(píng)價(jià)腦梗死患者可能存在的神經(jīng)功能缺損程度加重風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯價(jià)值[2]。因此，尋求預(yù)測(cè)老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的新型檢驗(yàn)標(biāo)志物成為研究熱點(diǎn)。血液指標(biāo)的改變是腦梗死發(fā)生的重要因素之一，其中血小板計(jì)數(shù)(blood platelet count，PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)等參數(shù)在腦梗死診斷中有一定價(jià)值[3]。血清趨化因子C-X-C基序配體9(chemokine C-X-C motif ligand 9，CXCL9)也稱為干擾素誘導(dǎo)單核因子，可抑制血管生成，在體內(nèi)發(fā)揮穩(wěn)定血管的作用[4]。CXCL9是人類T細(xì)胞炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化重要標(biāo)志物，在早期動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展中有一定預(yù)測(cè)意義[5]。故推測(cè)CXCL9、血小板參數(shù)與腦梗死的發(fā)生及發(fā)展具有一定聯(lián)系。本研究主要觀察CXCL9、血小板參數(shù)在老年腦梗死患者中表達(dá)情況，分析各因子與患者神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性，以指導(dǎo)腦梗死的早期神經(jīng)功能評(píng)估與干預(yù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-01―2019-12濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的89例老年腦梗死患者為研究對(duì)象，另選取同期本院體檢中心的80例健康體檢人群作為對(duì)照組；本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組男44例，女36例；年齡60～75(67.25±3.26)歲；體重指數(shù)(BMI)17.8～24.68(22.56±1.14)kg/m2。腦梗死組男49例，女40例；年齡60～75(67.82±3.30)歲；BMI 17.5～25.68(22.64±1.17)kg/m2。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振成像(MRI)及頭顱CT等檢查確診；②年齡≥60周歲；③所有患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署相關(guān)知情同意書；④均為首次發(fā)病，且在發(fā)病后72 h內(nèi)入院；⑤無(wú)精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑥依從性較好，可配合完成本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者，或頸動(dòng)脈顯著狹窄患者；②伴感染、發(fā)熱、低血氧癥或嚴(yán)重高血壓(血壓>180/100 mmHg)的患者；③入組前1周內(nèi)服用過(guò)抗生素、抗血小板藥物等；④合并腦出血、腦腫瘤及腦外傷等疾病患者；⑤伴凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑥合并可導(dǎo)致心源性栓塞疾病的患者，如心房顫動(dòng)、擴(kuò)張型心肌病等。

1.3方法

1.3.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)及分組方法：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[6]評(píng)估老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度并進(jìn)行分組，該量表共包括11項(xiàng)內(nèi)容，總分42分，分?jǐn)?shù)越高，則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；其中分?jǐn)?shù)≤4分為神經(jīng)功能輕度缺損，5分≤分?jǐn)?shù)≤15分為神經(jīng)功能中度缺損，≥16分為神經(jīng)功能重度缺損。

1.3.2 血清CXCL9、血小板參數(shù)檢測(cè)方法：采集所有受檢者入院時(shí)清晨空腹外周靜脈血3 mL，將其注入抗凝劑的玻璃管中，緩慢顛倒混勻，于室溫下放置30 min左右，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心(離心機(jī)型號(hào)：D-37520型；德國(guó)Legend RT公司)，離心時(shí)間10～15 min，吸取上層血清后置于-70 ℃環(huán)境中冷凍備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)受檢者血清CXCL9水平，試劑盒由美國(guó)R&D公司提供；并使用日本Olympus au640型全自動(dòng)生化分析檢測(cè)儀測(cè)定受檢者血小板參數(shù)(PLT、MPV、PDW)。所有檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照試劑盒或儀器操作說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組、腦梗死組血清CXCL9及血小板參數(shù)水平比較腦梗死組患者血清CXCL9、MPV、PDW水平高于對(duì)照組，PLT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損分組情況89例老年腦梗死患者中輕度缺損患者33例(37.08%)，NIHSS評(píng)分為(2.35±1.06)分；中度缺損患者32例(35.96%)，NIHSS評(píng)分為(10.35±2.40)分；重度缺損患者24例(26.97%)，NIHSS評(píng)分為(20.15±3.59)分。

2.3不同神經(jīng)功能缺損程度組患者血清CXCL9及血小板參數(shù)水平比較中度組、重度組患者血清CXCL9、MPV、PDW水平高于輕度組，PLT水平低于輕度組；且重度組患者血清CXCL9、MPV、PDW水平高于中度組，PLT水平低于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4血清CXCL9及血小板參數(shù)與腦梗死患者NIHSS評(píng)分的相關(guān)性經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，血清CXCL9、MPV、PDW分別與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分)呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)；PLT水平與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS評(píng)分)呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 CXCL9、血小板參數(shù)預(yù)測(cè)老年腦梗死患者重度神經(jīng)功能缺損的價(jià)值分析將神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度作為狀態(tài)變量(1=重度缺損，0=輕中度缺損)，將CXCL9、血小板參數(shù)水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線結(jié)果顯示(圖1～2)，血清CXCL9、血小板參數(shù)(PLT、MPV、PDW)用于預(yù)測(cè)老年腦梗死患者神經(jīng)功能重度缺損預(yù)測(cè)的AUC分別為：0.804、0.951、0.833、0.841，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且以PLT預(yù)測(cè)價(jià)值最顯著。見(jiàn)表4。

表1 對(duì)照組、腦梗死組血清CXCL9及血小板參數(shù)比較Table 1 Comparison of serum CXCL9 and platelet parameters in control group and cerebral infarction

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度組患者血清CXCL9及血小板參數(shù)比較

表3 血清CXCL9及血小板參數(shù)與腦梗死患者NIHSS評(píng)分的相關(guān)性Table 3 Correlation of serum CXCL9 and platelet parameters with NIHSS score in patients with cerebral infarction

表4 CXCL9、血小板參數(shù)預(yù)測(cè)神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的特異性分析Table 4 Value analysis of CXCL9 and platelet parameters in predicting the severity of neurological deficit

圖1 血清PLT水平預(yù)測(cè)腦梗死患者重度神經(jīng)功能缺損價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum PLT level predicting the value of severe neurological deficit in patients with cerebral infarction

圖2 血清CXCL9、MPV、PDW水平預(yù)測(cè)腦梗死患者重度神經(jīng)功能缺損特異性的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of serum CXCL9，MPV and PDW levels predicting the value of severe neurological deficits in patients with cerebral infarction

3 討論

腦梗死發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未完全闡明，其病理基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化，是一種長(zhǎng)期炎癥病理過(guò)程，多認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、血管壁病變等有關(guān)[7]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊常導(dǎo)致腦梗死栓子形成，尤其是斑塊破裂、脫落等進(jìn)一步加速栓子形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死患者腦局部區(qū)域缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生缺損，降低患者生存質(zhì)量[8]。神經(jīng)功能缺損程度是腦梗死患者預(yù)后的重要影響因素之一，研究顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病、血脂、梗死面積、發(fā)病至入院時(shí)間等均可能是腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，上述因素對(duì)評(píng)估腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度還不準(zhǔn)確，仍需探尋其他有效指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，以指導(dǎo)疾病的早期預(yù)防、診斷及治療。

CXCL9屬于趨化因子CXC亞族的一類，在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮十分重要作用[10]。CXCL9與自身免疫疾病具有一定聯(lián)系。CXCL9的趨化作用主要通過(guò)趨化因子C-X-C基元受體3(CXCR3)介導(dǎo)完成，通過(guò)與CXCR3結(jié)合后被活化，進(jìn)而提高肌酐(serum creatinine，Scr)的磷酸化水平，并激活Scr激酶的活性，進(jìn)而發(fā)揮作用[11]。CXCL9不僅可將T淋巴細(xì)胞向炎癥部位募集，也可在一定程度上增加T淋巴細(xì)胞增殖及相應(yīng)細(xì)胞因子的生成[12]。趨化因子可通過(guò)調(diào)節(jié)并激活巨噬細(xì)胞與炎癥前體因子，進(jìn)而調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[13-14]。血清CXCL9作為趨化因子中的一類，在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中具有重要作用，可為臨床早期診斷及治療提供重要依據(jù)[15]。而腦梗死的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，故推測(cè)血清CXCL9在腦梗死疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮一定作用，可能參與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損病變的過(guò)程，但目前研究較少。本研究顯示，中度組、重度組腦梗死患者血清CXCL9水平高于輕度組，且重度組患者血清CXCL9水平高于中度組，提示老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，血清CXCL9水平越高，初步證實(shí)血清CXCL9與老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的關(guān)系；進(jìn)一步做相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清CXCL9水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，提示隨著CXCL9水平的升高，老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度加重。ROC曲線顯示血清CXCL9用于預(yù)測(cè)老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的曲線下面積為0.804，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，故推測(cè)臨床可將其作為評(píng)價(jià)老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

本研究除觀察CXCL9指標(biāo)外，還探究血小板參數(shù)與老年腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性。大量研究表明，血液的高凝狀態(tài)、血小板過(guò)度活化等與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生及發(fā)展具有密切聯(lián)系。PLT、MPV、PDW均是血小板參數(shù)的重要指標(biāo)，其中PLT是指單位體積內(nèi)血液中所含的血小板數(shù)目，正常人群血液中血小板數(shù)量會(huì)維持一定水平，某些疾病原因可導(dǎo)致PLT異常升高或降低，PLT主要被臨床用于鑒別及診斷血栓性疾病[16-20]。腦梗死患者血管壁受到機(jī)械性損傷，血管內(nèi)膜遭到破壞，進(jìn)一步增加血小板接觸面積，患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)遭到破壞，使得患者形成冠脈血栓；且在病變過(guò)程中，PLT數(shù)量迅速減少，這可能是冠狀動(dòng)脈血栓形成時(shí)PLT大量消耗的結(jié)果。MPV是反映血小板聚集及黏附功能的重要指標(biāo)，也是血小板功能及活化的重要標(biāo)志，可反映巨核細(xì)胞生成情況[21-24]。腦梗死患者血小板體積較大，發(fā)病48 h后MPV升高，并釋放到外周血液循環(huán)中；同時(shí)MPV異常升高可反映骨髓巨核細(xì)胞大量繁殖，血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)，造成血栓形成。PDW表示血小板體積分布寬度，是血小板體積差異程度的重要參數(shù)，該指標(biāo)大小變化與MPV變化呈正相關(guān)，故推測(cè)其與腦梗死發(fā)生、發(fā)展也存在一定聯(lián)系[25-29]。雖然目前臨床關(guān)于PLT、MPV、PDW等血小板參數(shù)與腦梗死關(guān)系的研究較多[30-32]，但關(guān)于各項(xiàng)指標(biāo)與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損關(guān)系的研究較少[33-35]。

本文顯示老年腦梗死患者血清CXCL9、MPV、PDW水平異常升高，PCT水平異常下降，提示患者神經(jīng)功能缺損加重的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)水平變化可為臨床早期診治提供參考[36-39]。但本研究因納入樣本量少，所得結(jié)果也可能存在一定偏差；加之本研究并未對(duì)血清CXCL9及血小板參數(shù)指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，關(guān)于各項(xiàng)指標(biāo)之間是否會(huì)相互作用、相互影響，共同參與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損尚不明確，研究仍存在一定局限，還需在未來(lái)展開(kāi)大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。