李 娜，劉玉霞，陳 東，黃 紅，孫冬麗，劉 毅

隨著我國老齡化的進(jìn)展，慢性心力衰竭(CHF)病人隨之增加，多種并發(fā)癥相伴而生，其中45%～60%的慢性心力衰竭病人伴有腎功能損傷[1-3]。由于長期慢性心力衰竭從而導(dǎo)致慢性腎功能不全(CKD)，形成一系列病理生理變化的臨床綜合征稱為2型心腎綜合征[4]。目前，治療措施主要以利尿、強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)對腎功能保護(hù)為主，以預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。然而，藥物的一些不良反應(yīng)卻限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，如大劑量利尿藥的使用可致電解質(zhì)紊亂、低血壓等不良反應(yīng)，進(jìn)一步加重腎損傷；以強(qiáng)心為主的正性肌力藥在短期內(nèi)雖然可以改善病人血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀，但長期使用卻會增加病死率。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用六味地黃湯合生脈飲加減治療2型心腎綜合征病人，從而達(dá)到攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭[5]引起的慢性腎功能不全[6]，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)15～<60 mL/min。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和氣陰兩虛證[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡51～85歲；③病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頑固性高血壓病控制不佳者；②肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③1周內(nèi)服用過影響本研究療效評價(jià)藥物者。

1.4 一般資料 選取2016年1月—2019年1月在北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院或門診就診的60例2型心腎綜合征氣陰兩虛證病人，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組30例，其中男18例，女12例，年齡(75.45±7.28)歲；治療組30例，其中男17例，女13例，年齡(77.69±6.34)歲。兩組性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)病情合理選擇藥物及劑量[6]；治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用六味地黃湯合生脈飲加減治療，組方：太子參30 g，桑葚30 g，山藥30 g，生地黃20 g，麥冬20 g，生白術(shù)30 g，茯苓20 g，豬苓15 g，山萸肉10 g，五味子10 g，丹皮10 g，麩炒枳殼10 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服，連續(xù)服用4周。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療4周時(shí)，檢測兩組腦鈉肽(BNP)、血清肌酐(Scr)水平，進(jìn)行中醫(yī)證候評分，包括喘息、水腫、乏力、口干、腰膝酸軟、五心煩熱癥狀，根據(jù)癥狀有無及嚴(yán)重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分，0分為無癥狀，6分為癥狀最重。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：病情基本得到控制或心功能改善提高≥1級，eGFR改善≥30%；有效：病情有所控制或心功能有所改善，eGFR改善15%～<30%；無效：病情無變化或加重，甚至死亡[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

2.2 兩組中醫(yī)證候評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候各項(xiàng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后喘息、水腫、乏力、口干、腰膝酸軟、五心煩熱癥狀評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后BNP、Scr水平比較 兩組治療前BNP、Scr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后BNP、Scr水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后BNP、Scr水平低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BNP、Scr水平比較(±s)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)雖無2型心腎綜合征病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘促”等范疇。心、腎通過經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)之氣間接相通，如《靈樞·營氣》云：“循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”；《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“足少陰注于腎，腎注于心”。慢性心力衰竭亦可通過經(jīng)絡(luò)與營衛(wèi)之氣傳導(dǎo)而影響腎臟，久病可致腎功能損傷，且心與腎在病理上相互作用，相互影響，陷入惡性循環(huán)，罹患2型心腎綜合征。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭；男子七八……精少，腎臟衰”。因“氣歸精……精化氣”“精之與氣，本自互生”(即“精氣互根”)。因腎者，封藏之本，精之處也。腎中之腎精所化之氣，是人體最基本、最重要的氣，亦是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力及臟腑之氣的根本[8]。腎中之腎精所化之陰為人體陰之根本(即“五臟之陰非此不能滋”)。壯年以后，腎精漸衰致機(jī)體衰老[9]?？沙霈F(xiàn)“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。年老腎衰精少可致腎之氣虛、陰虧虛。腎水難以上濟(jì)于心，心陰虛，心火亢盛，虛火灼傷腎之氣、陰使其更虧。腎之氣、陰虛可致人體之氣、陰皆虛。氣虛、陰虛不能化水則小便不利，臨床可見尿少、水腫，氣虛、陰虛更甚，形成惡性循環(huán)。臨床可見喘息、乏力、口干、腰膝酸軟、五心煩熱等氣陰兩虛證。另外，2型心腎綜合征病人需長期使用利尿藥可導(dǎo)致傷津耗氣。多種因素相互作用，易致氣陰兩虛證。研究證實(shí)，中老年心腎綜合征病人常見中醫(yī)證型為氣陰兩虛證[10]。明代著名醫(yī)家張景岳認(rèn)為：“真陰本無余、陰病惟皆不足”(即元陰常皆不足，真陰功能常低下)。因“陰精易損”(即機(jī)體病理狀態(tài)下真陰之精氣易虧耗)，可“煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”(元代朱丹溪《格致余論·相火論》)。氣陰同源，陰虛以致有形之陰難以化生無形之氣則氣虛?！端貑栠z篇·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。陰虛與氣虛相互作用，互相影響，加速病情的進(jìn)展?？傊?，2型心腎綜合征氣陰兩虛證根源于腎之氣、陰不足。治療上應(yīng)注重滋補(bǔ)腎之氣、陰，同時(shí)兼顧治標(biāo)。

本研究選用太子參為補(bǔ)氣中之清補(bǔ)良品，桑葚滋陰補(bǔ)腎，同時(shí)有補(bǔ)血養(yǎng)血之功，血足則腎不枯燥。二藥聯(lián)合以滋補(bǔ)腎之氣、陰，為君藥；生地、麥冬、五味子、山藥滋補(bǔ)腎陰。山萸肉微溫入腎經(jīng)，有陽中求陰之意，同時(shí)以防補(bǔ)陰太過而傷陽氣，加強(qiáng)君藥療效，為臣藥。豬苓、茯苓、生白術(shù)健脾利水，茯苓聯(lián)合麥冬、五味子有安神的功效，丹皮降虛火，避免失眠及虛火耗傷陰氣。枳殼理氣寬中，同時(shí)與桑葚、生白術(shù)達(dá)到通便之效，以治標(biāo)，為佐藥。綜合全方，注重滋補(bǔ)腎之氣、陰，同時(shí)兼顧治標(biāo)。本方是在六味地黃湯合生脈飲基礎(chǔ)上加減運(yùn)用。腎陰為人體陰之根本，滋補(bǔ)腎陰之名方六味地黃湯，補(bǔ)充腎陰以致腎陰充盈，人體之陰亦充足，有形之陰可化生無形之氣。合生脈飲益氣養(yǎng)陰，以致腎之氣、陰充盈，人體之氣、陰亦充足。本研究結(jié)果顯示，采用六味地黃湯合生脈飲加減治療后，病人BNP、Scr水平明顯降低，心喘息、水腫、乏力、口干、腰膝酸軟、五心煩熱癥狀亦得到緩解?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)太子參、桑葚具有抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)心血管、調(diào)血脂、增強(qiáng)免疫力、利尿及保護(hù)腎臟等作用[11-12]。六味地黃湯在保護(hù)心血管系統(tǒng)的同時(shí)亦可改善腎功能[13-14]，延緩動(dòng)脈硬化形成和發(fā)展，降低血糖，提高免疫力，延緩衰老[15]。