劉海燕，吳其明，宋毓青，楊 柳

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的危重癥，其病因主要為動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄或粥樣斑塊破裂形成血栓造成冠狀動脈閉塞，從而引起心肌缺血壞死，病情兇險，死亡率高[1-2]。近年來，急性心肌梗死發(fā)病的年齡趨于年輕化，因此，研究低年齡段急性心肌梗死的病因具有重要臨床意義。研究證實，同型半胱氨酸(Hcy)與血管性疾病密切相關，高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素[3-4]。同時，當有血栓形成或者繼發(fā)纖溶亢進時，血漿中D-二聚體(D-dimer)濃度升高，故認為D-二聚體是血液高凝及血栓形成的標志物[5-6]。但是到目前為止，Hcy、D-二聚體在低年齡段急性心肌梗死的相關研究及報道并不多。本研究檢測急性心肌梗死的低年齡段病人及非急性心肌梗死的低年齡段病人Hcy、D-二聚體水平，研究其與低年齡段急性心肌梗死的關系，為研究低年齡段急性心肌梗死的發(fā)病機制提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年7月在北京地壇醫(yī)院心內科住院的急性心肌梗死病人90例作為觀察組，同時收集同期非急性心肌梗死病人90例作為對照組。

1.2 納入標準 觀察組病人符合中華醫(yī)學會心血管分會與2010年修訂的急性心肌梗死的診斷標準；對照組病人排除急性心肌梗死；年齡<60歲。

1.3 排除標準 良性、惡性腫瘤，近期重大外傷、手術史病人；急慢性感染病人；嚴重肝、腎、心功能不全病人；出血及血栓疾病，如肺栓塞、深靜脈栓塞等疾病、彌漫性血管內凝血病人；重度貧血及營養(yǎng)不良等病人。

1.4 研究方法 病人入院后，記錄病人既往病史即有無高血壓、糖尿病和腦血管疾病、肝病等；檢測血常規(guī)、血生化、血脂、Hcy、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、血尿酸(UA)、血鈣。所有檢查均由北京地壇醫(yī)院檢驗科專業(yè)人員完成。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、體質指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、腦血管疾病方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組男性、吸煙比例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組Fib、LPa、UA、Hcy、D-二聚體、血鈣濃度水平分布情況 觀察組Hcy濃度為 16.57(10.94，22.21)μmol/L，D-二聚體濃度為0.34(0.20，0.48)mmol/L，血鈣為2.14(2.10，2.18)mmol/L，F(xiàn)ib濃度為295(249，341)mmol/L，脂蛋白a(LPa)濃度為14.7(2.55，26.85)mmol/L，UA濃度為331(277，385)μmol/L。對照組Hcy濃度為 13.76(10.73，18.65)μmol/L，D-二聚體濃度為0.24(0.18，0.40)mmol/L，血鈣為2.27(2.21，2.32)mmol/L，F(xiàn)ib濃度為283(258，325)mmol/L，LPa濃度為13.35(7.60，29.13)mmol/L，UA濃度為338.5(283.75，424.25)μmol/L。根據(jù)對照組觀察指標的四分位數(shù)進行分級，統(tǒng)計病人分布情況。單因素分析結果顯示，兩組Fib、LPa、UA分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Hcy、D-二聚體、血鈣濃度水平分布比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2～表4。

表2 兩組Fib、LPa水平分布情況 單位：例

表3 兩組UA、Hcy水平分布情況 單位：例

表4 兩組D-二聚體、血鈣水平分布情況 單位：例

2.3 低年齡段急性心肌梗死的多因素分析 根據(jù)單因素分析結果，將Hcy、D-二聚體、血鈣納入Logistic回歸模型進行多因素分析，同時納入性別、年齡、吸煙、BMI、糖尿病、腦血管疾病、高血壓以調整OR值。多因素分析的結果顯示，血鈣<2.27 mmol/L、Hcy>10.73 μmol/L是低年齡段心肌梗死的獨立危險因素。詳見表5。

表5 低年齡段急性心肌梗死的多因素分析

2.4 Hcy水平預測低年齡段急性心肌梗死的價值 以Hcy<10.73 μmol/L、10.73～<13.76 μmol/L、13.76～18.65 μmol/L為截斷值，對低年齡段急性心肌梗死的預測價值均小于0.7，相對較低。以Hcy>10.73 μmol/L為診斷標準時，其診斷在低年齡段急性心肌梗死的靈敏度為87.85%，特異度為24.4%，陽性預測值53.75%，陰性預測值66.7%，正確率56.1%，Youden指數(shù)為12.2%。詳見表6、表7。

表6 Hcy診斷急性心肌梗死低年齡段組的結果

表7 Hcy預測低年齡段急性心肌梗死的臨床價值

3 討 論

Hcy是含硫氨基酸的代謝產物，在1953年首次報道與動脈粥樣硬化相關，經證實在Cebus猴的飲食中加入甲硫氨酸導致膽固醇水平降低和實驗性動脈粥樣硬化的抑制[7]。血漿Hcy升高可以影響急性心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入的短期療效，也是急性心肌梗死病人30 d心血管事件的獨立預測因子[8]。已有大量研究表明，血漿Hcy升高可導致動脈粥樣硬化，是動脈粥樣硬化的危險因素之一，故與心血管疾病及心臟事件相關[9]。同時大量研究表明，Hcy水平與心臟疾病發(fā)生風險呈正相關，且暫時未發(fā)現(xiàn)正常下限。Veeranna等研究發(fā)現(xiàn)，血漿 Hcy>15 μmol/L對冠心病事件有預測作用[OR=2.22，95% CI(1.20，4.09)，P=0.01][10]。研究表明，Hcy對全因死亡率的預測性臨界值為17.67 μmol/L。同時有研究表明，高Hcy水平與50歲以下急性心肌梗死和多支血管病變有關[9]。本研究結果顯示，觀察組Hcy分布與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，Hcy值越高越易引起急性心肌梗死，Logistic回歸分析結果也提示Hcy水平與低年齡段急性心肌梗死事件呈正相關，且Hcy>10.73 μmol/L是低年齡段心肌梗死的獨立危險因素，與文獻[10]報道一致。

心肌梗死是斑塊脫落、破裂導致血栓形成、血液高凝進而堵塞冠狀動脈，導致冠狀動脈急性缺血壞死而導致的心臟疾病。機體發(fā)生血栓性疾病常有繼發(fā)性纖溶亢進，D-二聚體升高，預示著體內血栓形成及溶解[11]。Fib參與血栓在冠狀動脈的形成和發(fā)展，是反映血栓狀態(tài)一個指標，也是急性冠狀動脈事件的獨立預測因子之一。相關研究表明，F(xiàn)ib參與了心肌梗死發(fā)生過程，是心肌梗死事件發(fā)生的獨立危險因素。病人血漿中Fib濃度明顯升高，對于早期急性心肌梗死診斷、治療及預后具有重要預測作用[12]。有研究表明，急性心肌梗死組Fib水平和死亡率之間沒有獨立相關性[13]。目前引起這方面差異的原因仍在探索，考慮與血樣采集時已應用抗凝藥物有關。同時，血栓形成需要消耗鈣離子，本研究表明血鈣值越低，急性心肌梗死發(fā)生可能性越高，多因素分析顯示血鈣<2.27 mmol/L是低年齡段心肌梗死的獨立危險因素。

國內外已有多項臨床試驗證實，高尿酸血癥與冠心病發(fā)病及死亡有密切關系。研究表明，高尿酸血癥多會產生血脂異常、糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥，并相互作用，所以高尿酸血癥是導致急性心肌梗死的因素之一。近年來，國外相關研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy與高尿酸血癥二者相互影響[14-15]。

綜上所述，血漿Hcy、D-二聚體是低年齡段急性心肌梗死的獨立危險因素，檢測Hcy、D-二聚體水平或可成為評估和預測低年齡段急性心肌梗死重要指標。