劉 飛，劉陽貴，李 勇

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于心血管科常見的疾病，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂引發(fā)血栓形成造成了管腔的閉塞，斑塊破裂后人體皮下膠原與組織因子暴露在血液中并引發(fā)了凝血連鎖反應(yīng)。目前，臨床主要采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療，但是在治療過程中由于球囊擴(kuò)張或者支架植入后會(huì)造成缺血再灌注損傷，同時(shí)會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或者血栓栓塞，加重心肌損傷[1]。近年來，在PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用藥物以減輕心肌再灌注損傷已成為重要方法，硝酸甘油可以通過提供外源性一氧化氮發(fā)揮擴(kuò)張血管和抑制血小板凝集作用，地爾硫卓則屬于苯噻氮唑類鈣拮抗劑，應(yīng)用后可以明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈并緩解痙攣，均可以減輕PCI術(shù)后再灌注損傷[2]。本研究探討早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心肌血流灌注的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2017年12月我院收治的擬實(shí)施PCI治療的70例STEMI病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組35例，男23例，女12例；年齡47～79(64.5±11.0)歲；梗死部位：左前降支(LAD)8例，左回旋支(LCX)11例，右冠狀動(dòng)脈(RCA)16例。對(duì)照組35例，男25例，女10例；年齡49～79(63.2±12.8)歲；梗死部位：LAD 11例，LCX 9例，RCA 15例。兩組病人年齡、性別、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡19～79歲；③經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查或者血管內(nèi)超聲檢查至少有1支冠狀動(dòng)脈的狹窄程度>75%；④含服硝酸甘油臨床癥狀不能緩解，經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)等輔助檢查進(jìn)一步確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知功能障礙、精神疾病；②惡性腫瘤疾病；③甲狀腺功能障礙、免疫系統(tǒng)疾??；④伴有全身感染性疾病；⑤冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜夾層。

1.4 治療方法 病人取平臥位，采用改良Selding法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，植入6F鞘管行冠狀動(dòng)脈造影，使用GE INNOVA4100血管造影機(jī)對(duì)病人冠狀動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行分析，對(duì)于管腔狹窄>75%開展介入手術(shù)治療，將導(dǎo)絲送至病變血管采取球囊擴(kuò)張或者支架植入手術(shù)。干預(yù)組在導(dǎo)絲通過病變血管后采用指引管注入硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：20160512)200 μg，地爾硫卓(天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：20160813)200 μg，隨后開展常規(guī)介入治療。對(duì)照組在導(dǎo)絲通過病變血管后采用指引管注入20 mL生理鹽水，隨后開展常規(guī)介入治療。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組病人術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)、校正的TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值及達(dá)峰時(shí)間、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、心房腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.5.1 TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈；TIMI 1級(jí)：可觀察到少量對(duì)比劑通過血管閉塞部位，遠(yuǎn)端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級(jí)：部分對(duì)比劑能夠完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但對(duì)比劑前向充盈及排空速度明顯較正常冠狀動(dòng)脈緩慢；TIMI 3級(jí)：冠狀動(dòng)脈完全再灌注，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)對(duì)比劑完全充盈或排空。

1.5.2 CTFC計(jì)算 以30幀/秒計(jì)數(shù)，前降支TIMI幀數(shù)除以1.7，得到CTFC。CTFC>40幀為TIMI 3級(jí)，CTFC<23幀為TIMI 3級(jí)快血流，CTFC 23～40幀為TIMI 3級(jí)慢血流。TIMI幀數(shù)計(jì)算的起止點(diǎn)，造影劑完全填充動(dòng)脈為第一幀，需符合以下條件：①造影劑接觸冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁兩側(cè)；②造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)，當(dāng)造影劑到達(dá)動(dòng)脈末梢的標(biāo)記分支為最后一幀。末梢標(biāo)記分支為：LAD遠(yuǎn)端分叉處(“草叉”或“鯨尾”征)；LCX為包含梗死相關(guān)血管的最長動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處；RCA為后側(cè)支動(dòng)脈的第一分支。

1.5.3 CRP、IL-10、CK-MB、BNP水平檢測 抽取病人治療前和治療后7 d空腹靜脈血10 mL離心后分離上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定病人血清CRP、IL-10水平，每隔8 h采用免疫比濁法測定病人血清CK-MB、BNP水平，記錄病人CK-MB峰值及達(dá)峰時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 PCI術(shù)后，干預(yù)組TIMI血流分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 單位：例(%)

2.2 兩組CTFC幀數(shù)比較 術(shù)前，兩組CTFC幀數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，干預(yù)組CTFC幀數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組CTFC幀數(shù)比較(±s) 單位：幀

2.3 兩組術(shù)后CK-MB峰值及達(dá)峰時(shí)間比較 術(shù)后，干預(yù)組CK-MB峰值低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后CK-MB峰值及達(dá)峰時(shí)間比較(±s)

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后CRP、IL-10及BNP水平比較 術(shù)前，兩組血清CRP、IL-10及BNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，干預(yù)組CRP、IL-10及BNP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后CRP、IL-10及BNP水平比較(±s)

2.5 兩組術(shù)前及術(shù)后LVEF、LVEDD比較 術(shù)前，兩組LVEF、LVEDD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，干預(yù)組LVEDD值低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF值高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后LVEF、LVEDD比較(±s)

3 討 論

近年來，隨著我國人群飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，STEMI是冠心病常見的類型，致殘率和死亡率均較高，嚴(yán)重威脅病人生命[3]。STEMI主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)糜爛、破裂導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下的膠原等物質(zhì)暴露后引發(fā)血小板凝集并形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，相應(yīng)部位心肌由于持續(xù)缺血造成局部壞死，病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的胸骨后劇痛，口服硝酸甘油等藥物無法緩解，隨著病情進(jìn)展會(huì)引發(fā)惡性心律失常、心源性休克的急危重癥，因此，如何早期對(duì)梗死動(dòng)脈開展血液運(yùn)行重建以恢復(fù)血液再灌注一直是臨床治療的關(guān)鍵所在[4-5]。臨床治療STEMI的方案較多，藥物溶栓治療雖然能夠讓梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，但是無法讓微循環(huán)的開放達(dá)到最大化，因此，在經(jīng)過治療后部分病人仍有胸痛等癥狀，遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)病人心臟功能也無法得到有效改善[6]。近年來，PCI術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，可以迅速改善冠狀動(dòng)脈及心肌供血，但是在PCI操作過程中病人斑塊被擠壓后能夠?qū)е履到y(tǒng)激活，局部會(huì)形成微血栓，影響心肌再灌注；同時(shí)球囊擴(kuò)張或者支架植入作為外源性刺激也會(huì)影響血管內(nèi)皮功能的修復(fù)過程，很可能形成急性血管再次閉塞等并發(fā)癥，對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，如何改善PCI圍術(shù)期心肌血流灌注是確保PCI術(shù)成功的關(guān)鍵[7-8]。

缺血再灌注這一過程極為復(fù)雜，過程中產(chǎn)生大量中性粒細(xì)胞與炎性因子，相互作用后導(dǎo)致氧自由基大量釋放，冠狀動(dòng)脈就會(huì)發(fā)生持續(xù)痙攣與超氧化炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致再灌注損傷形成，體內(nèi)大量自由基的產(chǎn)生使得內(nèi)皮組織受損，刺激冠狀動(dòng)脈微循環(huán)持續(xù)收縮[9-10]。本研究在PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓，硝酸甘油在心絞痛和心力衰竭中的應(yīng)用較為廣泛，可以提供機(jī)體外源性一氧化氮發(fā)揮擴(kuò)張血管作用，抑制血小板凝集和黏附，一氧化氮可以激活體內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶促使環(huán)磷酸鳥苷含量增加，進(jìn)一步抑制體內(nèi)平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌松弛后血管出現(xiàn)擴(kuò)張[11]。地爾硫卓屬于苯噻氮唑類鈣拮抗劑，一方面，可以抑制發(fā)病后炎癥細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，抑制鈣離子觸發(fā)中性粒細(xì)胞胞吐作用從而抑制體內(nèi)炎癥細(xì)胞活化過程，減輕病人心室重塑，有利于心臟功能的恢復(fù)[12]；另一方面，地爾硫卓能夠減輕內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超載，有助于人體恢復(fù)血管活性物質(zhì)平衡狀態(tài)，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，同時(shí)可調(diào)節(jié)血管收縮/舒張因子平衡狀態(tài)進(jìn)而改善內(nèi)皮功能障礙；此外，地爾硫卓還具有一定的降壓作用，在一定程度上可以減輕術(shù)后缺血心肌后負(fù)荷從而降低心肌耗氧[13]。有報(bào)道指出，硝酸甘油可以擴(kuò)張200～300 μm的微血管，地爾硫卓則可以擴(kuò)張100 μm以下微血管，兩者聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同增效的作用[14]。

本研究顯示，PCI術(shù)后，干預(yù)組TIMI血流分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓可以改善STEMI病人PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)。PCI術(shù)后，干預(yù)組CTFC幀數(shù)明顯低于對(duì)照組，說明早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓的STEMI病人血流恢復(fù)較好。TIMI血流分級(jí)則利用造影劑回流分布與密度對(duì)心肌再灌注情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映心肌再灌注的程度和范圍。CTFC幀數(shù)指標(biāo)簡單，具有可重復(fù)性，能夠評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的狀況，不受臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人情況的影響[15]。PCI術(shù)后，干預(yù)組CK-MB峰值、CRP、IL-10及BNP水平均低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間較對(duì)照組縮短，說明早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓可減輕PCI術(shù)后病人炎癥反應(yīng)程度，改善心肌組織血流灌注。術(shù)后，干預(yù)組LVEDD值低于對(duì)照組，LVEF值高于對(duì)照組，說明早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓能夠提升PCI術(shù)后病人心臟功能，改善預(yù)后。本研究結(jié)果表明，早期將硝酸甘油和地爾硫卓應(yīng)用于接受PCI治療的STEMI病人中，能夠減輕PCI術(shù)后心肌再灌注損傷，但是對(duì)于兩種藥物協(xié)同改善PCI術(shù)后病人心肌再灌注損傷的具體機(jī)制尚不明確，未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此，還有待于更多的分子生物學(xué)研究進(jìn)一步論證，也需要更大規(guī)模的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于擬實(shí)施PCI治療的STEMI病人，早期冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油和地爾硫卓可改善病人心肌血流灌注。