孫江麗，張曉平

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠狀動(dòng)脈病變誘發(fā)的急性閉塞性血栓，在臨床中屬于急危重病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康[1]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性STEMI最有效的方法，可快速開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，改善心肌灌注，但在PCI治療中，易出現(xiàn)血管痙攣、斑塊脫落、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞而影響病人預(yù)后[2]。比伐盧定已廣泛應(yīng)用于PCI的抗凝治療，替羅非班為PCI術(shù)前的首選藥物，具有良好的改善心肌缺血作用，而血栓抽吸能減輕病人血栓復(fù)合，改善心肌再灌注，但三者聯(lián)用是否能改善預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究對(duì)我院行PCI治療的急性STEMI病人給予血栓抽吸聯(lián)合比伐盧定、替羅非班治療，探討該治療方案對(duì)病人預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年10月—2017年10月于河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院行PCI治療的198例急性STEMI病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)制訂的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②0.5 h<持續(xù)胸痛時(shí)間<12.0 h；③心電圖顯示2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高>0.1 mV，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；④心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶)水平超過(guò)正常參考值上限的3倍；⑤符合PCI治療指南[5]；⑥PCI治療前血栓積分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過(guò)溶栓治療；②近期有重大手術(shù)史者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；④合并凝血功能障礙或出血性疾?。虎輰?duì)本研究用藥過(guò)敏者；⑥心源性休克或腦卒中；⑦合并動(dòng)靜脈畸形、惡性腫瘤；⑧合并心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥。其中給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班、比伐盧定治療的108例病人作為觀察組，給予血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療的90例病人作為對(duì)照組。觀察組108例，男61例，女47例；年齡(57.29±7.15)歲；梗死血管：右冠狀動(dòng)脈53例，前降支28例，回旋支27例；病變血管支數(shù)(2.19±0.76)支；合并糖尿病35例，高脂血癥53例。對(duì)照組90例，男54例，女36例；年齡(57.64±8.22)歲；梗死血管：右冠狀動(dòng)脈41例，前降支30例，回旋支19例；病變血管支數(shù)(2.28±0.73)支；合并糖尿病24例，高脂血癥47例。兩組性別、年齡、梗死血管、病變血管支數(shù)、糖尿病、高脂血癥等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院確診后均給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林600 mg頓服，經(jīng)股動(dòng)脈行PCI，術(shù)前鞘管內(nèi)注入肝素100 U/kg，選取6F指引導(dǎo)管，經(jīng)引導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，PCI先用Extractor血栓抽吸導(dǎo)管于病變血管前后反復(fù)抽吸2次或3次，而后再行球囊擴(kuò)張和支架置入，血栓抽吸后血栓積分低于2分。兩組術(shù)前靜脈推注替羅非班(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328)10 μg/kg，而后靜脈注射100 U/kg肝素，沿導(dǎo)絲送入合適的球囊，擴(kuò)張后置入直徑、長(zhǎng)度合適的支架，造影后根據(jù)血管病變特點(diǎn)置入合適的雷帕霉素藥物洗脫支架，術(shù)中以0.15 μg/(kg·min)的速度靜脈輸注替羅非班維持36 h。觀察組在上述基礎(chǔ)上，術(shù)前靜脈注射比伐盧定(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140057)0.75 mg/kg，以1.75 mg/(kg·h)的速度靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束。兩組病人術(shù)后口服阿司匹林腸溶片每次300 mg，每日1次，1周后劑量調(diào)整為100 mg/d，替格瑞洛每次180 mg，每日1次，1周后劑量調(diào)整為每次90 mg，每日2次，至少堅(jiān)持服用12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：無(wú)灌注，閉塞部分及血管遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)：滲透、無(wú)灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但未充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)：部分灌注，造影劑完全充盈閉塞部位和遠(yuǎn)端血管；3級(jí)：完全灌注，造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并快速清除[6]。

1.3.2 心功能指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后30 d，采用ECG-1350P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)測(cè)定病人T波峰-末間期(Tp-e)、Tp-e/校正QT間期(Tp-e/QTc)，采集病人空腹靜脈血，抗凝處理，離心后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿B型利鈉肽(BNP)水平。

1.3.3 ST段回落率 術(shù)后2 h，行心電圖檢查，與術(shù)前心電圖比較，ST段回降≥30%即判定為ST段回落，記錄兩組ST段回落率。

1.3.4 全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(GRACE)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CRUSADE) 采用GRACE評(píng)分評(píng)估病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括心率、收縮壓、年齡、Killip分級(jí)、肌酸激酶等內(nèi)容，≤108分為低危，109～140分為中危，>140分為高危；采用CRUSADE評(píng)分評(píng)估病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，包括收縮壓、糖尿病、心率、肌酐清除率等內(nèi)容，≤30分為低危，31～40分為中危，>40分為高危[7]。

1.3.5 主要不良心臟事件(MACE) 記錄兩組術(shù)后30 d MACE(包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、出血、惡性心律失常)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 兩組術(shù)后TIMI血流分級(jí)均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組術(shù)后TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較 單位：例(%)

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較 術(shù)后30 d，兩組Tp-e間期、Tp-e/QTc及血漿BNP水平均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組Tp-e間期、Tp-e/QTc及血漿BNP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組術(shù)后ST段回落率及GRACE、CRUSADE評(píng)分比較 觀察組術(shù)后ST段回落率高于對(duì)照組(P<0.05)，GRACE、CRUSADE評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后ST段回落率及GRACE、CRUSADE評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后30 d MACE發(fā)生率比較 術(shù)后30 d，觀察組MACE發(fā)生率為12.96%，明顯低于對(duì)照組的26.67%(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后30 d MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

冠狀動(dòng)脈硬化是STEMI的病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可通過(guò)兩種病理機(jī)制引發(fā)STEMI，一是斑塊增大阻塞動(dòng)脈血流，引發(fā)相關(guān)供血區(qū)心肌缺血；二是斑塊破裂和血栓形成使動(dòng)脈突然閉塞引發(fā)STEMI[8]。兩種機(jī)制往往相互聯(lián)系，其中第2種機(jī)制是STEMI主要的病理基礎(chǔ)，也為STEMI的抗心肌缺血和再灌注治療提供了重要的理論基礎(chǔ)[9]?？寡ê托募≡俟嘧⑹羌毙許TEMI病人主要的治療手段，其治療目標(biāo)是快速開(kāi)通罪犯血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，減小心肌梗死面積[10]。PCI在挽救STEMI病人生命的治療中發(fā)揮重要作用，由于病人血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，加之微循環(huán)栓塞，仍有約30%的病人PCI術(shù)后心肌灌注未完全恢復(fù)，血栓抽吸、替羅非班、比伐盧定是減少急性STEMI病人血栓負(fù)荷常用的輔助治療方法及藥物[11]。本研究對(duì)我院行PCI治療的急性STEMI病人給予血栓抽吸聯(lián)合比伐盧定、替羅非班治療，發(fā)現(xiàn)該治療方案能有效改善病人預(yù)后。

血栓抽吸是廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療中的一種新手段，是通過(guò)真空泵或手工抽吸迅速將冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓和斑塊碎片吸出。經(jīng)研究證實(shí)，該方法不僅能減輕STEMI病人的血栓負(fù)荷、改善心肌再灌注，還能降低術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，因此，從理論上講，血栓抽吸能改善行PCI治療STEMI病人的預(yù)后[12]。比伐盧定是特異性的凝血酶抑制劑，是由20個(gè)氨基酸合成的多肽，與傳統(tǒng)抗凝劑相比，比伐盧定的優(yōu)勢(shì)在于，其無(wú)需輔因子，可直接發(fā)揮抗凝作用，且不受血小板第4因子的影響，可避免肝素介導(dǎo)的血小板減少癥[13]。另外，比伐盧定還具有抗血小板、抗凝血酶雙重作用，其相關(guān)研究為PCI中特異性凝血酶抑制劑的應(yīng)用提供了大量的臨床依據(jù)[14]。替羅非班是非肽類(lèi)血小板膜糖蛋白(GP)b/Ⅲ受體拮抗劑，可從受體水平切斷血小板的聚集和黏附，是強(qiáng)效的血小板抑制劑之一[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后TIMI血流分級(jí)均明顯優(yōu)于術(shù)前，但觀察組術(shù)后TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組治療方案更有助于降低梗死相關(guān)動(dòng)脈的血栓負(fù)荷，可能與三者聯(lián)合的協(xié)同作用有關(guān)，血栓抽吸能清除動(dòng)脈內(nèi)斑塊碎片，替羅非班能彌補(bǔ)比伐盧定不能抑制血小板聚集，增強(qiáng)比伐盧定的抗凝效應(yīng)。

從心功能方面來(lái)看，觀察組術(shù)后30 d Tp-e、Tp-e/QTc和血漿BNP水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明比伐盧定、替羅非班聯(lián)合血栓抽吸更有助于病人術(shù)后早期心功能的恢復(fù)，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生。PCI術(shù)后ST段回落率主要反映心肌灌注狀態(tài)，與TIMI血流分級(jí)相比，其能更好地揭示心肌再灌注效果，觀察組術(shù)后ST段回落率高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明血栓抽吸聯(lián)合比伐盧定、替羅非班在改善心肌再灌注方面療效更優(yōu)[16]。GRACE、CRUSADE評(píng)分是近些年用于評(píng)估STEMI病人出血風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[17]，觀察組GRACE、CRUSADE評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后30 d MACE發(fā)生率也低于對(duì)照組，提示血栓抽吸聯(lián)合比伐盧定、替羅非班治療安全性較高。

綜上所述，血栓抽吸聯(lián)合比伐盧定、替羅非班可有效改善急性STEMI病人PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)和心肌再灌注水平，促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低MACE發(fā)生率，改善病人預(yù)后。但本研究為回顧性研究，納入病人對(duì)既往病史、血栓負(fù)荷等要求較多，部分結(jié)果可能存在數(shù)據(jù)偏倚，其遠(yuǎn)期療效亦有待進(jìn)一步大樣本研究。