李衛(wèi)天，劉俊峰，溫德惠，鄭英娟，趙 坤，劉曉城

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由冠狀動脈局部血栓形成、不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊破裂及多種炎癥反應和血管活性因子相互作用而導致的冠狀動脈阻塞[1]。半乳糖凝集素(galectins)是β-半乳糖苷結合蛋白等一類蛋白家族的統(tǒng)稱，半乳糖凝集素與細胞表面和細胞外基質(zhì)聚糖結合，從而影響多種細胞過程[2]。半乳糖凝集素也存在于細胞質(zhì)和細胞核中，可能通過與細胞質(zhì)和核蛋白的相互作用影響細胞內(nèi)的信號通路。最近的研究表明，半乳糖凝集素參與多種生理和病理進展過程，包括免疫和炎癥反應、腫瘤的發(fā)生和發(fā)展、神經(jīng)退化、動脈粥樣硬化、糖尿病和傷口修復等過程[3-5]。

半乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)可能是參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的相關組織因子之一，Gal-3調(diào)節(jié)細胞和細胞外基質(zhì)之間的相互黏附作用并介導信號轉導，參與器官生成、血管生成、炎癥和自身免疫性疾病[6]，研究發(fā)現(xiàn)Gal-3在上皮細胞和激活的組織巨噬細胞中表達升高并參與AMI中炎癥反應等致病的過程[7]。因此，有研究認為Gal-3可作為AMI早期診斷和風險分層的生物標志物之一[8]。實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)是一種非侵入性、低成本且檢查用時較少的影像診斷工具，在AMI診斷中，其對缺血區(qū)心肌壁的損害程度、心室功能評價、鑒別診斷及并發(fā)癥等方面具有較大應用價值[9]。相比于二維超聲心動圖，RT-3DE在AMI病人左心室功能評價和心室重構評估等方面更為簡便和準確[10]。鑒于此，本研究旨在探討RT-3DE聯(lián)合血清Gal-3及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平對AMI診斷及不良心血管事件預測的臨床價值，并分析Gal-3與血清超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、CK-MB及AMI病人預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月—2018年12月收治的76例AMI病人作為AMI組，選取同期于我院體檢的健康者50名為對照組。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、膽固醇、心率、糖化血紅蛋白(HbA1c)方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①AMI病人符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準[11]，并經(jīng)冠狀動脈造影確診，體檢者無AMI疾病史；②采集體檢者空腹血液樣本，而AMI病人均在發(fā)病6 h內(nèi)入院并進行血液的采集，于入院后次日完成RT-3DE檢查；③年齡18～80歲；④受試者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并急性傳染病、近期感染、慢性心力衰竭、嚴重心律失常、嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等其他嚴重疾病者；②心肌病、心臟瓣膜病等無法獲得清晰超聲影像者；③近期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的病人；④隨訪12個月內(nèi)失訪的病人。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 Gal-3、CK-MB和hs-CRP檢測 采集受試者空腹靜脈血5 mL，靜置10 min后以2 000 r/min離心5 min，取上清于-80 ℃冰箱保存。以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清Gal-3水平，采用對應的ELISA試劑盒(eBioscience公司，美國)按照配套說明書進行檢測；血清CK-MB采用免疫比濁法測定，采用華科公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀測定；以顆粒增強免疫透射比濁法測定血清hs-CRP水平，試劑購自Orion公司(法國)。

1.3.2 RT-3DE檢查 受試者均采用Philips Q7c超聲診斷儀行RT-3DE檢查，測量心房、心室的大小及其大血管內(nèi)徑值等，采用X5-1探頭獲取心尖四腔心全容積圖像，采用全容積成像功能，獲取動態(tài)三維數(shù)據(jù)，并采用Qlab 9.0及3DQ(A)軟件檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)及血流速度，并檢測左室16節(jié)段達到收縮期最小容積點時間的標準差(Tmsv 16-SD)及最大時間差(Tmsv16-Dif)，為減少個體心率差異對上述時間值的影響，采用受試者單個心動周期持續(xù)時間(R-R)校正，最終以Tmsv16-SD/R-R、Tmsv16-Dif/R-R表示。RT-3DE診斷AMI的標準：出現(xiàn)梗死區(qū)相對應節(jié)段心室壁運動的異常(變?nèi)?、紊亂或停止運動)，節(jié)段室壁增厚率明顯下降或消失，以及LVESV、LVEDV增加1倍以上。

1.4 隨訪及預后評估 對所有AMI病人進行為期12個月的隨訪，隨訪方式為門診復查，記錄12個月內(nèi)出現(xiàn)的心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、缺血性心絞痛發(fā)作、心源性死亡、腦梗死等新發(fā)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，并以此作為預后評估指標。

2 結 果

2.1 AMI組與對照組Gal-3、CK-MB和hs-CRP比較 AMI組Gal-3、CK-MB及hs-CRP水平均明顯高于對照組(P<0.001)。詳見表2。

表2 AMI組與對照組Gal-3、CK-MB和hs-CRP比較(±s)

2.2 AMI組Gal-3與hs-CRP、CK-MB、冠狀動脈Gensini評分的相關性 以Gensini評分表示冠狀動脈病變程度，病人最終得分以每處病變的狹窄程度評分與病變部位評分乘積的總和表示。AMI組病人Gal-3與hs-CRP(r=0.767，P<0.05)、CK-MB(r=0.523，P<0.05)、Gensini評分(r=0.601，P<0.05)均呈正相關。

2.3 AMI組與對照組RT-3DE指標比較 AMI組LVEDV、LVESV、Tmsv16-Dif/R-R及Tmsv16-SD/R-R均明顯高于對照組，LVEF明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 AMI組與對照組RT-3DE指標比較(±s)

2.4 血清Gal-3、CK-MB檢測及聯(lián)合RT-3DE對AMI的診斷價值比較 采用ROC曲線探討Gal-3和CK-MB及其聯(lián)合RT-3DE對AMI的診斷價值，其中Gal-3對AMI診斷的敏感性為71.1%，特異性為74.0%，ROC曲線下面積(AUC)為0.756；CK-MB對AMI診斷的敏感性為89.5%，特異性為76.0%，AUC為0.906；而Gal-3和CK-MB聯(lián)合診斷的AUC為0.920，敏感性為92.5%，特異性為61.2%；RT-3DE對AMI診斷的AUC為0.878，敏感性為85.2%，特異性為97.1%。當RT-3DE聯(lián)合Gal-3及CK-MB對AMI診斷時，AUC升至0.993，敏感性升至97.1%，特異性升至96.3%。詳見圖1。

圖1 Gal-3、CK-MB及RT-3DE對AMI診斷的ROC曲線

2.5 血清Gal-3、CK-MB對AMI病人預后的評估價值 根據(jù)MACE發(fā)生情況，將AMI組病人分為MACE組(26例)和非MACE組(50例)。分析兩組病人Gal-3、CK-MB差異情況，結果顯示， MACE組Gal-3、CK-MB水平明顯高于非MACE組(P<0.001)。詳見表4。

表4 MACE組、非MACE組Gal-3、CK-MB比較(±s)

3 討 論

AMI是臨床較為常見的心血管疾病，近年來，隨著我國居民飲食結構的改變和人口老齡化進程的加快，AMI的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢[12]。導致冠狀動脈粥樣硬化及AMI發(fā)病的各種危險因素中，炎癥反應起著較為關鍵的作用，炎癥反應參與從脂質(zhì)沉積到斑塊破裂，隨后血栓形成以及冠狀動脈阻塞等過程，當動脈斑塊纖維帽破裂時，壞死核中的組織因子(凝血活酶)被釋放，從而導致炎癥反應加重、細胞黏附和凝血級聯(lián)反應增加而導致血栓形成[13-14]。越來越多的研究將循環(huán)炎癥標志物作為AMI發(fā)病和預后評估指標[15]，而Gal-3在從急性炎癥到慢性炎癥和組織纖維化等不同階段均發(fā)揮作用[16]，有研究認為Gal-3有可能成為AMI發(fā)病的新的生物標志物[8]。RT-3DE是一種無創(chuàng)、快速、簡便的影像診斷方法，在AMI診斷、鑒別診斷及心室重構發(fā)生預測方面有較大應用價值，RT-3DE結合AMI診斷生物標志物，可提高AMI診斷的準確性，且對AMI病人預后也有一定的評估價值[17]。

本研究結果顯示，與對照組相比，AMI組Gal-3、CK-MB及hs-CRP水平均明顯升高。Gal-3作為關鍵的炎癥信號調(diào)節(jié)因子，在促進炎性因子產(chǎn)生、調(diào)節(jié)炎癥反應方面的作用最終增加了炎癥對冠狀動脈的損傷作用，其還可促進單核細胞向巨噬細胞的分化，增加巨噬細胞在血管壁的黏附，最終導致動脈粥樣硬化的進展并使心肌缺血進一步加重[18]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，AMI組病人Gal-3水平與hs-CRP、CK-MB和冠狀動脈Gensini評分均呈正相關。在AMI急性期 CK-MB水平的表達與心肌梗死面積呈正相關[19-20]，而hs-CRP 水平升高與受損心肌炎癥的嚴重程度有關，且炎癥反應可降低動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，AMI病人體內(nèi)存在明顯的炎癥反應不僅加重了血管內(nèi)皮的損傷，還增加了血栓再形成的風險[21]。本研究進一步采用ROC曲線探討Gal-3和CK-MB對AMI的診斷價值，其中Gal-3對AMI診斷的敏感性為71.1%，特異性為74.0%，曲線下面積為0.756，而Gal-3和CK-MB聯(lián)合診斷可提高對AMI診斷的準確性。Gal-3可能是通過增加冠狀動脈斑塊處的炎癥反應而參與了炎癥、動脈粥樣硬化及AMI的發(fā)生及發(fā)展，并與AMI嚴重程度呈正相關，其可能作為AMI診斷的生物標志物之一。

冠狀動脈造影是AMI診斷的金標準，但其是一種侵入性檢查，且價格高昂、耗時較長，而心臟超聲檢查可彌補冠狀動脈造影的不足，AMI病人超聲檢查下表現(xiàn)為梗死區(qū)心室壁節(jié)段性的運動變?nèi)?、紊亂或停止運動，節(jié)段室壁增厚率明顯下降或消失以及LVESV、LVEDV增加，LVEF降低等[22]。但由于心臟為復雜的三維結構，二維超聲檢查基于二維方法對心臟幾何形態(tài)假設進行描述的結果不能準確反映心臟形態(tài)及運動的真實變化[23]。本研究采用RT-3DE技術對其診斷AMI的準確性進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，AMI組LVEDV、LVESV、Tmsv16-Dif/R-R及Tmsv16-SD/R-R均明顯高于對照組，而LVEF明顯低于對照組，RT-3DE檢查對AMI診斷的ROC曲線下面積為0.878，且有著較高的敏感性和特異性，當RT-3DE聯(lián)合Gal-3及CK-MB對AMI診斷時，ROC曲線下面積升至0.993，敏感性及特異性也得到提升，提示RT-3DE結合AMI血清學指標可明顯提高AMI診斷的準確性。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，RT-3DE不依賴幾何形態(tài)假設，可更為準確地得到心臟各個結構的立體描述結果，從而得到心室、心房整體及局部的容積和運動的實時動態(tài)變化，在AMI發(fā)生后可提高室壁階段性運動異常、收縮功能障礙等的診斷[17，23]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，AMI組發(fā)生MACE病人的Gal-3、CK-MB水平明顯高于未發(fā)生MACE的病人，故Gal-3的表達程度可作為心肌梗死嚴重程度的判斷指標，提示血清 Gal-3可能是AMI嚴重程度的潛在預測指標。冠心病病人體內(nèi)存在一定程度的炎癥反應，冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性增加、斑塊破裂、血栓形成等均與炎癥反應關系密切，而炎癥反應又可增加AMI病人MACE的發(fā)生，而MACE是嚴重影響病人預后的重要因素之一[24]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在AMI病人中Gal-3和CK-MB表達明顯增加，且Gal-3和CK-MB高表達還與MACE等不良預后有關。Gal-3和CK-MB對AMI有良好的診斷價值，Gal-3可作為AMI診斷的潛在生物標志物，而RT-3DE聯(lián)合Gal-3及CK-MB可進一步提高對AMI診斷的準確性。