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        SGLT2抑制劑聯(lián)合ARB治療糖尿病腎臟病的臨床療效

        2020-10-10 02:16:46張艷霞孫如瓊朱芳英王婧徐芬娟
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2020年9期
        關(guān)鍵詞:凈組恩格貝沙坦

        張艷霞 孫如瓊 朱芳英 王婧 徐芬娟*

        糖尿病腎臟?。―KD)是糖尿病患者嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,一旦進(jìn)入大量蛋白尿期,進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD)的速度約為其他腎臟病的14倍[1]。為此采取有效的措施盡早控制其進(jìn)展,對(duì)改善預(yù)后有著積極意義。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)是目前公認(rèn)的控制蛋白尿的有效藥物[2-3]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),新型降糖藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑不僅可以降低血糖,還可以改善DKD的預(yù)后[4]。本文探討SGLT-2抑制劑聯(lián)合ARB治療DKD的臨床療效,為DKD的治療決策提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2型糖尿病伴DKD患者90例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年NKF-K/DOQI糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡30~70歲;入院前半年內(nèi)未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑 ;eGFR>45ml/(min·1.73m2);BMI>22kg/m2;電解質(zhì)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):不能完全除外蛋白尿由原發(fā)性腎小球疾病或其他繼發(fā)性疾病引起者;伴其他引起尿蛋白增加的因素(如發(fā)熱等);合并尿路感染者;基礎(chǔ)血壓<110/70mmhg;合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄈ缒[瘤、肝功能損害、心力衰竭等);合并妊娠;依從性差,無(wú)法按照要求接受治療者。

        1.2 方法 入院后停用原降壓藥,常規(guī)予DKD生活方式干預(yù)、健康教育、監(jiān)測(cè)床邊血糖、血壓、量身高體重腰圍。留取24h尿檢測(cè)尿白蛋白排泄率(UAE)和24h尿蛋白定量,留取靜脈血檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等。將患者隨機(jī)分成3組,每組各30例。厄貝沙坦組:予厄貝沙坦(賽諾菲杭州制藥有限公司)300mg口服,1次/d;恩格列凈組:恩格列凈(勃林格殷格翰中國(guó)制藥有限公司)10mg口服,1次/d;聯(lián)合治療組:予厄貝沙坦300mg口服,1次/d;聯(lián)合恩格列凈10mg口服,1次/d。如血壓>150/90mmHg加用二氫吡啶類類鈣離子拮抗劑,血壓<90/60mmhg,厄貝沙坦改150mg,1次/d。兩組患者住院期間在原降糖藥物基礎(chǔ)上根據(jù)血糖及eGFR調(diào)整降糖方案(不使用GLP-1受體激動(dòng)劑),保持空腹血糖5~8mmol/L,餐后2h血糖<11mmol/L,無(wú)低血糖。出院12周再次評(píng)估上述指標(biāo)。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)腎損害指標(biāo) 尿白蛋白排泄率(UAE):24h內(nèi)尿白蛋白排泄總量;24h尿蛋白定量:24h內(nèi)尿蛋白總量;腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)采用MDRD公式;好轉(zhuǎn)率(或下降率)=(治療前值-治療后值)/治療前值。(2)體重變化:體重變化=治療后體重-治療前體重;(3)其他指標(biāo) 血壓;糖化血紅蛋白;泌尿道感染:癥狀及中段尿尿常規(guī)檢查。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19軟件統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)表示,多組間采用單因素方差分析(ANOVA),組間兩兩比較采用LSD法;非正態(tài)分布以M(Q1,Q3)表示,采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis test);治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 三組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

        表1 三組患者一般資料比較(±s)

        表1 三組患者一般資料比較(±s)

        項(xiàng)目 厄貝沙坦組(n=30)恩格列凈組(n=30)聯(lián)合治療組(n=30) P值年齡(歲) 56.3±8.6 55.5±9.02 54.7±9.7 0.787男/女(n) 21/9 20/10 21/9 0.709 BMI(kg/m2) 24.7±2.3 25.1±2.6 25.4±3.2 0.624腰圍(cm) 91.9±11.4 94.0±10.6 92.7±12.2 0.762 HbA1c(%) 8.13±2.02 7.94±1.72 8.14±1.80 0.865糖尿病病程(年) 12.5±6.1 12.0±4.6 11.0±4.7 0.510 DKD病程(年) 4.0±2.4 4.0±2.2 3.5±2.3 0.656高血壓(是/否) 15/15 16/14 17/13 0.875收縮壓(mmhg) 133.9±14.2 136.4±14.9 135.2±14.1 0.747舒張壓(mmhg) 81.4±8.3 83.5±9.2 80.8±10.0 0.487

        2.2 三組患者治療前后尿蛋白和eGFR變化比較 見(jiàn)表2。

        表2 三組患者治療前后尿蛋白及eGFR變化比較(±s)

        表2 三組患者治療前后尿蛋白及eGFR變化比較(±s)

        注:與治療前比較,*P<0.05;與聯(lián)合治療組比較,△P<0.05

        項(xiàng)目 厄貝沙坦組(n=30)恩格列凈組(n=30)聯(lián)合治療組(n=30) P值UAE(mg/24h)治療前 251.6±195.5 267.8±215.9 258.8±227.7 0.958治療后 223.5±180.4* 236.0±198.9* 207.7±203.1* 0.853好轉(zhuǎn)率(%)11.8(8.9,14.8)△ 14.1(9.5,15.6)△ 19.8(12.8,31.6) 0.000尿蛋白定量(mg/24h)治療前 502.8±406.7 528.6±412.2 494.8±415.5 0.946治療后 453.6±373.2* 473.0±385.5* 409.9±385.4* 0.806好轉(zhuǎn)率(%)10.0(7.7,13.9)△ 11.0(9.2,15.5)△ 18.2(10.9,25.5) 0.001 eGFR[ml/(min·1.73m2)]治療前 85.7±25.0 83.4±24.6 85.9±24.4 0.914治療后 84.9±24.2 82.0±24.3* 82.9±23.2* 0.900下降率(%) 1.1(-1.6,2.7)△ 1.6(-0.3,3.1)△ 2.9(1.1,5.1) 0.007

        2.3 三組患者治療前后體重變化比較 見(jiàn)表3。

        表3 三組患者治療前后體重變化比較(±s)

        表3 三組患者治療前后體重變化比較(±s)

        注:與治療前比較,*P<0.05

        項(xiàng)目 厄貝沙坦組 恩格列凈組 聯(lián)合治療組體重(g) 治療前 71.25±13.06 72.72±12.72 72.19±14.20治療后 71.03±12.80 70.72±12.03* 70.65±13.17*

        2.4 三組患者治療后收縮壓/舒張壓及血糖變化比較 恩格列凈組16例高血壓患者中12例加用鈣離子拮抗劑(CCB)類降壓藥,厄貝沙坦組和聯(lián)合治療組各5例患者加用CCB類降壓藥。恩格列凈組和聯(lián)合治療組各有1例女性患者出現(xiàn)泌尿道感染,經(jīng)生活指導(dǎo)及口服抗生素后緩解,完成治療。見(jiàn)表4。

        表4 三組患者治療后收縮壓、舒張壓及血糖變化比較(±s)

        表4 三組患者治療后收縮壓、舒張壓及血糖變化比較(±s)

        指標(biāo) 厄貝沙坦組 恩格列凈組 聯(lián)合治療組 P值收縮壓(mmHg) 125.7±14.1 130.3±12.4 125.0±14.5 0.260舒張壓(mmHg) 76.5±9.7 79.6±8.9 75.8±9.8 0.197 HbA1c(%) 7.13±1.52 6.82±1.63 6.95±1.46 0.785

        3 討論

        蛋白尿是腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,減少尿蛋白能有效延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。而腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)是早期糖尿病腎臟病的特征性表現(xiàn),降低腎小球?yàn)V過(guò)率可以減少尿蛋白的漏出。目前國(guó)內(nèi)外將ARB/ACEI類藥物作為控制糖尿病腎臟病的主要藥物。本資料中厄貝沙坦組蛋白尿明顯下降,主要通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS),降低腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過(guò),保護(hù)足細(xì)胞,減少腎小球基底膜的通透性,減少蛋白尿,同時(shí)通過(guò)改善腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,延緩腎小球的硬化[5-6],且其短期內(nèi)對(duì)eGFR影響不大。

        近年來(lái)研究表明,SGLT2(鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2)抑制劑除降糖外,還能有效控制蛋白尿,延緩糖尿病腎臟病的進(jìn)展。Fioretto等[7]對(duì)達(dá)格列凈的研究及發(fā)現(xiàn)其控制蛋白尿作用是獨(dú)立于降糖作用之外的。Cherney 等對(duì)恩格列凈的研究也證實(shí),無(wú)論是大量白蛋白尿還是微量白蛋白尿組,恩格列凈組比安慰劑明顯降低 UACR 41%和32%,本研究通過(guò)標(biāo)化糖化血紅蛋白,發(fā)現(xiàn)恩格列凈10mg經(jīng)12周治療后能使尿UAE下降14%,與厄貝沙坦300mg相當(dāng),也說(shuō)明了恩格列凈減少尿蛋白是獨(dú)立于降糖作用之外的。另外本研究還發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦聯(lián)合恩格列凈降尿蛋白效果更佳,這可能與SGLT2抑制劑阻斷了糖尿病患者近曲小管SGLT2對(duì)鈉和葡萄糖的重吸收有關(guān)[8],因該重吸收功能被阻斷后,使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑的鈉增多,激活管-球反饋,使入球小動(dòng)脈收縮,降低腎小球高灌注高壓力高濾過(guò),減少尿蛋白的漏出;同時(shí)SGLT-2 抑制劑還通過(guò)抑制RAAS活性、降低尿酸來(lái)保護(hù)腎臟[9]。

        本資料結(jié)果顯示,三組患者治療12周后eGFR均有所下降,以聯(lián)合治療組最明顯,恩格列凈組其次,這與其改善腎小球高濾過(guò)的機(jī)制吻合。大型研究EMPA-REG OUTCOME和CREDENCE均顯示,經(jīng)過(guò)2~5年的治療,恩格列凈和卡格列凈均能顯著降低終末期腎病及血清肌酐倍增的風(fēng)險(xiǎn)[10-11],但在研究早期,eGFR的下降較安慰劑組明顯。對(duì)于中晚期腎功能衰竭 eGFR<45ml/(min·1.73m2)的患者,SGLT-2抑制劑聯(lián)合ARB要謹(jǐn)慎使用,因過(guò)低腎小球?yàn)V過(guò)率可能會(huì)加重腎功能的惡化,而其控制尿蛋白也效果不確切。本資料結(jié)果顯示,恩格列凈組降體重效果明顯優(yōu)于厄貝沙坦組,與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。恩格列凈組聯(lián)用CCB類降壓藥患者多于厄貝沙坦組,提示厄貝沙坦降壓效果優(yōu)于恩格列凈。服用恩格列凈兩組各有1例女患者出現(xiàn)輕度泌尿道感染,在臨床使用中也應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)。

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