王兵輝 周海鷗 雷龍

ETView 可視氣管導管（ETView TVT）是一種尖端內(nèi)嵌小型高分辨率攝像頭和光源的新型氣管導管，使操作者在不需要其他設備輔助的情況下可以通過屏幕實時影像觀察插管過程及氣道內(nèi)情況［1-2］，為快速高效的氣管插管提供便利，更為實時術(shù)中氣道監(jiān)測提供新的選擇［3］。已有研究報道ETView 可視氣管導管在臨床應用中的安全性，并將可視氣管導管聯(lián)合封堵器應用在單肺通氣中，且相比傳統(tǒng)的雙腔支氣管插管可以減少插管相關(guān)不良反應［4-5］。本文將探討可視氣管導管聯(lián)合封堵器在瘦小患者雙腔管插管失敗、困難插管、側(cè)臥位下氣道管理的應用分析。

1 臨床資料

例1 患者，女性，63歲，身高149cm，體重43kg，因“發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)3周”入院，診斷為右肺結(jié)節(jié)，擬全身麻醉下行胸腔鏡右肺中葉切除。入手術(shù)室后監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。麻醉誘導：咪唑安定2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，順式阿曲庫銨10mg，擬置入32號左雙腔支氣管導管。插管過程中UE可視喉鏡下Cormach-Lehane（C-L）Ⅰ級，左雙腔管在過聲門后難以推進，旋轉(zhuǎn)也未能推進。請上級醫(yī)師，查閱患者術(shù)前CT圖像，測量氣管直徑狹窄處約10.25mm。再次嘗試插入32號導管。第2次插管喉鏡下暴露C-LⅠ級，過聲門后雙腔管仍難以推進，深度15cm。更改計劃行7.0號ETView TVT引導下行右側(cè)支氣管封堵。將ETView TVT轉(zhuǎn)換器連接顯示屏，管芯將導管塑型。喉鏡下C-L分級Ⅰ級，插管順利，調(diào)整導管尖端攝像視野可見左右主支氣管。封堵器經(jīng)氣管導管順利置入右側(cè)主支氣管，封堵器套囊充入5ml空氣后位置滿意，聽診右肺隔離良好。翻身側(cè)臥位手術(shù)開始，術(shù)中行胸腔鏡下右肺中葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，歷時110min，術(shù)中屏幕實時可見封堵器位置，手術(shù)視野暴露滿意。

例2 患者，男性，65歲，身高173cm，體重71kg，因“外傷致左胸部疼痛4周”入院，診斷為左側(cè)包裹性胸腔積液，左肺肺不張。擬行左側(cè)胸腔探查術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。誘導：咪唑安定2mg，舒芬太尼30μg，丙泊酚140mg，順式阿曲庫銨15mg。術(shù)中擬置入7.5號氣管導管聯(lián)合封堵器行左肺堵塞，可視喉鏡窺喉見完整會厭但調(diào)整喉鏡片使位于會厭谷正中舌厭皺襞，試圖提起會厭失敗?？紤]為喉鏡暴露C-LⅢ級的困難插管，更換氣管導管為7.5號ETView TVT，管芯將氣管導管塑型，將導管放在會厭下方，顯示屏上見理想的聲門結(jié)構(gòu)，C-LⅠ級，在實時圖像的引導下插入導管順利。調(diào)整導管尖端攝像視野實時監(jiān)測左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術(shù)開始。術(shù)中行左側(cè)包裹性積液清除+纖維板剝脫術(shù)，歷時90min，術(shù)中手術(shù)視野暴露滿意。

例3 患者，女性，60歲，身高162cm，體重55kg，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3個月余”入院，診斷為左肺上葉結(jié)節(jié)。擬行左肺上葉楔形切除術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2、BIS。本次行左上肺楔形切除，操作相對簡單，為減輕麻醉對病人生理功能影響術(shù)中擬行喉罩保留自主呼吸的“無管麻醉”。患者清醒下改右側(cè)臥手術(shù)體位，誘導開始：10min靜脈泵入右美托咪定1μg/kg，靜脈推注咪唑安定2mg，舒芬太尼10μg，0.5%羅哌卡因各5ml于4、5肋間及上下各一肋間行神經(jīng)阻滯。術(shù)中根據(jù)BIS持續(xù)靜脈泵入丙泊酚維持麻醉。左上肺楔形切除順利，快速病理報告腺癌，改行左側(cè)肺癌根治術(shù)。此時保留自主呼吸的麻醉不能為單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)提供良好的視野遂改變麻醉方案：ETView TVT聯(lián)合封堵器行左肺隔離。術(shù)中側(cè)臥位下UE可視喉鏡聲門暴露C-LⅡ級。在喉鏡暴露下ETView TVT置入會厭下方，顯示屏上見聲門暴露C-LⅠ級，一次性插管成功。調(diào)整導管尖端攝像視野監(jiān)測左右主支氣管。置入封堵器行左肺封堵，手術(shù)開始。術(shù)中行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，歷時120min，術(shù)中實時見封堵器位置良好，手術(shù)視野暴露滿意。

2 討論

3例ETView TVT聯(lián)合封堵器在特殊胸科氣道管理應用中，例1為瘦小女性，氣管內(nèi)徑細，雙腔管外徑較粗插管失敗，ETView TVT解決了封堵器定位的問題；例2為未預料的喉鏡暴露下C-LⅢ級的困難插管，ETView導管解決困難插管問題；例3因手術(shù)方式變更需要術(shù)中側(cè)臥位下氣管插管，ETView導管提供C-LⅠ級的暴露視野，聯(lián)合封堵器單肺通氣效果滿意。

隨著胸外科單孔胸腔鏡的發(fā)展，胸科麻醉也傾向插管和定位方便，損傷小，安全分隔雙肺，對患者生理功能干擾小等優(yōu)點的氣管導管聯(lián)合封堵器［6］。但封堵器在胸科中的應用依賴纖維支氣管鏡引導和定位，體位改變、術(shù)中氧合不佳或者肺萎陷不良時則需要調(diào)整封堵器。雖然有研究報道盲探下支氣管封堵器在胸科麻醉中依然能獲滿意效果［7］，但這也對操作者提出更高的要求。例1中，當天科室纖支鏡因處于故障狀態(tài)，32號左雙腔導管10.7mm的外徑在該病例中較粗。7.0號ETViewTVT在不依賴纖支鏡的情況下為單肺通氣提供新的選擇。Liu等［5］研究指出ETView TVT聯(lián)合封堵器只有不足8%的患者因?qū)Ч芗舛顺上裣到y(tǒng)受分泌物污染需要纖支鏡輔助定位。因此一次性ETView TVT在特殊情況下可以作為優(yōu)選方案，尤其是不具備纖支鏡或纖支鏡重復消毒及時性有困難的環(huán)境。

C-L喉鏡分級是臨床較常用的評估氣管插管難度的標準［8］。ETView TVT作為氣道工具在插管過程中可以改善C-L分級［4］。于暉等研究認為56例患者Macintosh直接喉鏡下暴露C-LⅠ級1例、Ⅱ級16例、Ⅲ級25例、Ⅳ14例，而ETView TVT 暴露均為Ⅰ級［4］。Sierzantowicz等研究發(fā)現(xiàn)ETView TVT插管與直接喉鏡插管一次性成功率分別為100%和82.8%，而插管時間分別為25.5s和34.0s［9］。也有研究者發(fā)現(xiàn)ETView TVT在困難氣道中有一定的優(yōu)勢，可以提高困難插管一次成功率［4］。Hui等曾報道ETView TVT用于困難插管合并困難面罩通氣術(shù)前評估為MallampatiⅢ級的重度阻塞性呼吸暫停綜合征患者，在ETView TVT暴露下C-L分級從Ⅲ級變成Ⅰ級［10］。因此，ETView TVT為未預料的困難插管提供更好的選擇和安全保證，可以減低圍術(shù)期氣道風險。

目前快速康復外科（ERAS）理念越來越深入人心，同時要求麻醉醫(yī)師不斷優(yōu)化麻醉方法，在肺大泡切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等相對簡單手術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)阻滯的非插管全身麻醉逐漸展開。非插管胸科麻醉不需要氣管插管，明顯減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，有助于患者早期恢復［11］。但側(cè)臥位胸科手術(shù)非插管麻醉中若出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、血流動力學不穩(wěn)、不可控的出血等特殊情況，需立即中轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉，此時要求麻醉醫(yī)師能夠在側(cè)臥位的姿勢下快速完成氣管插管實現(xiàn)單肺通氣，因此對麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗要求也更高。而ETView TVT為側(cè)臥位的氣管插管提供C-LⅠ級的暴露視野，聯(lián)合封堵器為側(cè)臥位下更改單肺通氣麻醉方案提供良好的備選方案。