張晉峰

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的主要慢性非傳染性疾病之一。2014年，國際糖尿病聯(lián)合會指出，2013年全世界糖尿病人為3.818億例，預(yù)計到2035年會增加到5.919億例。我國糖尿病患病率從20世紀(jì)80年代至今增加了5～8倍，現(xiàn)有糖尿病病人約9 240萬例，居世界第一[1]。因此，糖尿病的有效治療和護(hù)理已成為廣大醫(yī)務(wù)人員工作的重中之重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胰島素3C整合系統(tǒng)應(yīng)運而生。該系統(tǒng)包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)、持續(xù)皮下胰島素注射(CSII) 和糖尿病管理軟件(Care Link)[2]。與傳統(tǒng)的胰島素監(jiān)測方式相比，此系統(tǒng)可連續(xù)記錄病人的血糖水平超過72 h，探頭傳感器每隔10 s發(fā)送1次信號，5 min生成1次血糖，全天可獲得288個血糖值[3]。同時還可以利用Care Link管理軟件分析數(shù)據(jù)，綜合管理糖尿病病人，不僅可以提高糖尿病病人血糖監(jiān)測效率，還可以分析病人的血糖變化趨勢，為糖尿病的治療提供臨床依據(jù)[4]。我科自2015年起引進(jìn)胰島素3C整合系統(tǒng)控制糖尿病病人血糖，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年8月我院內(nèi)分泌科收治的56例糖尿病病人作為研究對象， 所有入選病人均采用胰島素3C整合系統(tǒng)強(qiáng)化治療。男44例，女12例；其中1型糖尿病病人8例，2型糖尿病病人48例；新診斷糖尿病病人3例，已知糖尿病史者53例；年齡16～80歲；病程0～23(10.0±5.1)年；糖化血紅蛋白平均值10.58%；每日持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測3～7次，均順利獲得動態(tài)變化的血糖圖譜，CGMS記錄血糖值1 152～1 434次。

1.2 使用工具

①CGMS包括血糖監(jiān)測探頭、發(fā)送器、充電器、助針器、透明敷貼；②CSII包括美敦力722胰島素泵、胰島素、胰島素輸注管路、儲藥器；③Care link(信息提取器USB、管理軟件)。

1.3 干預(yù)方法

入組病人由糖尿病?？谱o(hù)士對其進(jìn)行整體評估，采用一對一健康教育的方式，個體化指導(dǎo)飲食運動，綜合控制血糖。評估病人的經(jīng)濟(jì)能力及并發(fā)癥狀況：以有效負(fù)擔(dān)住院費用，無糖尿病急性并發(fā)癥為符合條件。符合條件者與病人及家屬簽署知情同意書。成立胰島素泵專項管理小組，對入組病人遵循個體化原則制定營養(yǎng)食譜和運動方案， 全部病人均采用美國Medtronic MiniMed公司生產(chǎn)的722實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行治療，佩戴期間告知病人注意事項及配合方法，儀器發(fā)生報警時及時告知醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)測三餐前及睡前血糖，輸入指血校正值，實時關(guān)注病人的血糖變化趨勢，遵醫(yī)囑及時調(diào)整胰島素劑量。分析在使用過程中出現(xiàn)的問題并進(jìn)一步擬定對策。監(jiān)測7 d后取下探頭，利用Carelink管理分析軟件匯總數(shù)據(jù)，佩戴第1天為治療前，佩戴第7天為治療后，行3C治療前和治療后自身對照比較。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 血糖平均水平

CGMS監(jiān)測期間每日有288個血糖值，有研究指出，探頭血糖和末梢指血血糖差異可達(dá)20%[14]，定期與血漿葡萄糖校正可減少差異。將指血校正平均值作為血糖平均水平評價指標(biāo)。每次監(jiān)測指血后輸入校正值，血糖波動較大，屏幕出現(xiàn)“METER BG NOW”的界面也需即刻輸入指血校正值。平均血糖值越高，血糖控制率越低，平均血糖值越低，血糖控制率越高。

1.4.2 高低血糖報警

監(jiān)測前要做好設(shè)備參數(shù)的設(shè)置[5]，根據(jù)病人的年齡、病程、病情、有無并發(fā)癥等情況設(shè)置個體化的高、低血糖報警值。對于中青年無并發(fā)癥的病人低血糖值為3.9 mmol/L，高血糖值為13.9 mmol/L；對于年齡大于65歲者，把低血糖報警值設(shè)置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反應(yīng)遲鈍)，高血糖報警值設(shè)置為16.7 mmol/L(血糖在此值易引起酮癥，要及時處理)；對于妊娠糖尿病的病人，血糖的控制比較嚴(yán)格，過高會致胎兒畸形率增加和死亡[6]，將低血糖報警值設(shè)置為 3.3 mmol/L (妊娠低血糖值)，高血糖報警設(shè)置為10 mmol/L，因本研究對象均為1型和2型糖尿病，故忽略此項。只要出現(xiàn)高血糖報警界面“HIGH XX MMOL/L(XX MG/DL) ”和低血糖報警界面“LOW XX MMOL/L(XX MG/DL)”即通知醫(yī)師及時干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胰島素3C整合系統(tǒng)對糖尿病病人血糖平均值的影響

與治療前相比，胰島素3C整合系統(tǒng)治療后第7天平均血糖值顯著降低(P<0.01)，見表1。

表1 兩組3C治療前后平均血糖比較

2.2 高低血糖報警情況

CGMS的高血糖閾值設(shè)為13.9 mmol/L或16.7 mmol/L，低血糖閾值設(shè)為3.9 mmol/L或4.2 mmol/L。與治療前相比，治療后高、低血糖報警次數(shù)顯著減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組3C治療前后全天高低血糖報警情況比較 單位：次

3 討論

CGMS連續(xù)監(jiān)測糖尿病病人皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的波動變化[7]，美敦力722胰島素泵獨有的故障報警功能，可以間接反映血糖波動的趨勢和速率，“3C”療法使臨床醫(yī)生第一時間找到血糖波動的特點，根據(jù)波動曲線精確調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐時大劑量，減少血糖波動，避免高低血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥。因此，胰島素3C整合系統(tǒng)是目前最好的胰島素強(qiáng)化治療方案[8]。

在應(yīng)用過程中有3個問題也不容忽視。第一，病人擔(dān)心高昂的醫(yī)療費用。與傳統(tǒng)的一日多次胰島素注射(MDI)治療方法相比，3C整合系統(tǒng)胰島素治療的平均花費是傳統(tǒng) MDI治療的3.9倍[9]，對系統(tǒng)缺乏全面的理解和認(rèn)識，會產(chǎn)生焦慮和排斥心理，溝通技巧是貫穿始終的問題。第二，糖尿病?？谱o(hù)士(diabetes specialist nurse,DSN)缺乏。我國目前在糖尿病專科護(hù)士認(rèn)證方面還存在很大的缺口，能熟練運用各項專科護(hù)理知識和技術(shù)提供專業(yè)化服務(wù)的人員極度匱乏[10]。護(hù)士整體英語水平有限、3C系統(tǒng)應(yīng)用能力不足、臨床經(jīng)驗不足，對3C系統(tǒng)的使用造成了一定的影響。第三，探頭和報警問題。探頭傳感器的使用壽命一般為7 d,臨床中多數(shù)病人在佩戴3 d后需要重新尋找探頭[11]。每一個探頭的平均費用大約500元，外出檢查需取下探頭，3C治療還需要跟醫(yī)技科室及時有效的溝通，且植入部位一般選擇在腹部[12]，探頭蹭掉，發(fā)生脫落也是臨床常見的問題。使用中由于血糖波動，護(hù)理人員故障的識別和處理能力不統(tǒng)一，容易觸發(fā)儀器警報，研究發(fā)現(xiàn)高血糖報警的常見原因是管路打折和堵塞問題，有95%的病人在使用過程中發(fā)生了管路堵塞[13]，強(qiáng)化治療增加了胰島素的補(bǔ)給，促使胰腺功能修復(fù)，導(dǎo)致血糖下降過快發(fā)生低血糖報警。

4 小結(jié)

綜上所述，胰島素3C整合系統(tǒng)作為糖尿病診治領(lǐng)域的一項新突破，擁有很大的優(yōu)勢，能提高血糖控制效果，減少血糖波動和低血糖的發(fā)生，改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量。