夏夢霜，陳 靜，徐甜甜

終末期腎病是腎衰竭發(fā)展的最后階段[1]。病人腎臟完全失去功能，無法將體內(nèi)的廢物和多余的水分排出，導(dǎo)致代謝廢物無處可去，在體內(nèi)蓄積[2]，帶來一系列臨床癥狀，據(jù)相關(guān)研究報道，現(xiàn)全球范圍內(nèi)接受終末期腎病治療的病人正逐年上升[3]。病人需要透析或腎移植來代替腎臟進(jìn)行工作[4]。血液透析需要每周進(jìn)行2次或3次，每次3～5 h。時常有病人由于不方便每周幾次往返醫(yī)院、畏懼穿刺和血液透析不良反應(yīng)和無法承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因未能按時透析[5]，透析依從性較差導(dǎo)致透析不充分，身體機(jī)能變差，嚴(yán)重影響終末期腎病病人的生活質(zhì)量和存活時長。自上海的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式試用以來，備受關(guān)注并廣受推崇[6]。本研究通過對上海市寶山區(qū)友誼路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的42例血液透析病人中愿意簽約的22例實施“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式，分析簽約干預(yù)對病人營養(yǎng)狀況和透析充分性的效果，旨在為血液透析病人探索更為完善有效的管理方法?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月上海市寶山區(qū)友誼路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受管理的42例長期接受血液透析治療的病人作為研究對象。其中男27例，女15例；年齡21～82(51.2±4.1)歲；病程6～83(31±4.2)個月；原發(fā)病慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病11例，慢性腎盂腎炎6例，高血壓腎損害6例，多囊腎2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受血液透析治療；病人或其家屬能簽署知情同意書；臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知和溝通功能障礙；病情危重生命體征尚未平穩(wěn)；有惡性腫瘤；血液透析因主觀因素不具有規(guī)律性；病人放棄治療或中途中斷試驗者。按照是否愿意接受“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式的標(biāo)準(zhǔn)分為對照組20例和簽約組22例。

1.2 管理方法

對照組采用傳統(tǒng)社區(qū)綜合干預(yù)手段管理，血液透析病人提供完善的個人信息，建立健康檔案，電話隨訪透析情況，督促病人健康行為，健康狀況不達(dá)標(biāo)者可隨意選擇醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。簽約組采用“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式管理：①簽約醫(yī)療管理團(tuán)隊，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生，所在地一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生和一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生共同組成“1+1+1”家庭醫(yī)生團(tuán)隊。②制定個人健康方案，家庭醫(yī)生團(tuán)隊按照輕度、中度、重度的標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行危險分級，制定不同等級的健康計劃內(nèi)容，定期隨訪計劃執(zhí)行率，尤其是透析次數(shù)執(zhí)行情況。③制定個人治療方案，按照危險分級對病人制定不同等級的治療方案，通過電話、面談等各種方式了解病人病情變化，對病人進(jìn)行相應(yīng)除入院透析之外的營養(yǎng)治療和健康指導(dǎo)。④定期隨訪診治，定期以預(yù)約的形式門診隨訪病人，對于無法完成門診隨訪的病人，由“1+1+1”家庭醫(yī)生團(tuán)隊登門隨訪，對病人的透析充分性和整體營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，記錄隨訪內(nèi)容并追蹤落實。⑤對病人實施健康教育，“1+1+1”家庭醫(yī)生團(tuán)隊和社區(qū)每月組織1次血液透析系列教育活動，要求所有簽約病人參加，內(nèi)容涉及血液透析的重要性和日常正確地飲食、生活習(xí)慣以及營養(yǎng)補(bǔ)充等，并積極組織各地區(qū)病友研討會。⑥簽約事宜，雙方簽字后生效，有效期1年；期滿后如需解約，雙方需在原先簽署的協(xié)議書說明情況并簽字認(rèn)可，協(xié)議終止；期滿后雙方如無異議且經(jīng)雙方確認(rèn)后，協(xié)議可自動續(xù)約，每次續(xù)約期限為1年。

1.3 評估指標(biāo)及方法

①整體營養(yǎng)評估:采用改良定量主觀全面評估法(MQSGA)[7]。評估得分≤10分代表營養(yǎng)正常，得分11～20分代表輕中度營養(yǎng)不良，得分21～30分代表重度營養(yǎng)不良，得分>30分代表極重度營養(yǎng)不良。②透析充分性指標(biāo)[8]：于每次透析前后測定血尿素氮、肌酐；根據(jù)公式Kt/V=-In( R-0．008t)+(4-3.5R)×UF/W( R=透析前血尿素氮/透析后血尿素氮；UF=超濾量；W=干體重；t=透析時間) 計算尿素清除指數(shù)(Kt/V)，透析充分時Kt/V≥1.2，該指標(biāo)下降則代表透析不充分。計算尿素減少率(URR)=(U1-U2)/U1×100%(U1、U2分別為透析前、后血尿素氮BUN的濃度)，透析充分時URR≥65%，該指標(biāo)下降則代表透析不充分。③透析依從性評分：由家庭醫(yī)生團(tuán)隊自行設(shè)計調(diào)查問卷，綜合評價病人對于血液透析的知識、態(tài)度、行為，以得分值評估病人血液透性依從性，滿分8分，分值和病人血液透透依從性呈正比。④生活質(zhì)量評分：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)局研究組制定的健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]評估病人生存質(zhì)量，健康調(diào)查問卷含有39個條目，共100分，分值和病人生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，定量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后透析充分性指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)對比

兩組病人干預(yù)前Kt/V值、URR值和MQSGA得分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人干預(yù)后Kt /V值和URR值均有所上升，MQSGA得分均有所下降，簽約組上升和下降幅度較對照組均明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組干預(yù)前后透析充分性指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后透析依從性和SF-36得分比較

兩組病人干預(yù)前透析依從性和SF-36得分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組病人干預(yù)后透析依從性和SF-36量表得分均有所上升，簽約組上升幅度較對照組明顯較大(P<0.05)。

表2 兩組干預(yù)前后透析依從性和SF-36得分比較 單位：分

3 討論

血液透析是利用血透機(jī)來凈化血液，機(jī)器上有一個特殊的濾器叫作透析器，相當(dāng)于一個人工腎臟[10-11]，利用半透膜原理，通過彌散、對流及吸附清除病人體內(nèi)的毒素，同時糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂[12-13]。病人透析充分與維持較好的臨床狀態(tài)和存活率密切相關(guān)[14]。透析充分的病人血中毒素可保持一定的低水平值，全身營養(yǎng)狀況良好，體力恢復(fù)，生活質(zhì)量提高[15]。病人良好的營養(yǎng)狀況可保證透析期間體能的恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[16]?！?+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式是指病人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約，在此基礎(chǔ)上按照簽約所在地選擇一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，根據(jù)居民就醫(yī)意愿和自身習(xí)慣需求選擇一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合[17-18]。病人經(jīng)過家庭醫(yī)生的初步診斷和鑒別，可以按照病人的自身要求，前往組合外的醫(yī)院就診。而簽約組合的優(yōu)勢體現(xiàn)在簽約居民可通過簽約的家庭醫(yī)生“綠色通道”優(yōu)先轉(zhuǎn)診至簽約的區(qū)、市級醫(yī)院。如果遇到了轉(zhuǎn)診情況，家庭醫(yī)生除了幫助確認(rèn)相應(yīng)科室以外，對接的三級醫(yī)院還有專門的二次分診，這將使轉(zhuǎn)診的需求得到快速、準(zhǔn)確地滿足。家庭醫(yī)生團(tuán)隊按照危險分級對病人制定不同的健康及診療計劃，具有針對性，對每例血液透析病人更加適用[19-20]。對病人定期隨訪診治及宣傳教育等措施，可使病人的透析充分性和營養(yǎng)狀態(tài)得以監(jiān)督改善，病人也更加詳細(xì)了解自身疾病和身體狀況，變得自覺服從管理，從而提高診治療效。同時簽約制度使得醫(yī)患雙方相互信任，相互配合。

本研究顯示，經(jīng)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式管理后，血液透析病人營養(yǎng)狀況得到明顯改善，透析更為充分，病人的透析依從性和生活質(zhì)量均明顯提高，值得社區(qū)和臨床推廣。