陳 靜，胡 蓉，聶慧宇

隨著老齡化社會的到來，需要關(guān)注老年相關(guān)慢性病，其中老年高血壓病是比較常見的慢性病之一，老年高血壓是指年齡在60 歲以上且血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，老年高血壓是誘發(fā)心血管疾病的常見因素，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，鼓勵(lì)病人進(jìn)行家庭自測血壓[1]。家庭血壓監(jiān)測是指病人自身或是經(jīng)過培訓(xùn)的相關(guān)人員在家對病人的血壓進(jìn)行測量，能夠鑒別白大衣高血壓[2]。目前全國有接近3億人是高血壓病人，其中老年高血壓占40%[3]。有研究表明，年齡較大是影響血壓的因素[4-5]，且清晨測量血壓是管理血壓的有效方法，目前管理血壓方法有家庭血壓測量、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和診室血壓測量，三者測量血壓各有優(yōu)缺點(diǎn)，且家庭自測血壓預(yù)測心血管疾病優(yōu)于診室測量血壓[6]。但是Jeck等[7]研究表明，有73%的病人自行購買血壓計(jì)，只有17%的醫(yī)生推薦病人自測血壓，且由于缺乏指導(dǎo)，很多病人未進(jìn)行正確的測量，但病人很少知道錯(cuò)誤測量的可能原因，并低估了測量結(jié)果的可能性。 Krecke等[8]研究表明，31%的自測血壓病人沒有根據(jù)自己測得的血壓值調(diào)整藥物治療，故自測血壓也存在一些問題。本研究擬探討家庭自測血壓應(yīng)用于老年高血壓病人管理效果的Meta分析，為進(jìn)一步進(jìn)行老年高血壓管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，語言為中文和英文。

1.1.2 研究對象

年齡≥60歲，診斷為高血壓，性別、年齡不限，無精神疾病、癌癥等嚴(yán)重疾病。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采取家庭自測血壓干預(yù)，對照組可以是不同的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間不限。

1.1.4 評價(jià)指標(biāo)

家庭測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量收縮壓、診室測量舒張壓、家庭測量血壓達(dá)標(biāo)率、診室測量血壓達(dá)標(biāo)率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②計(jì)算有錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③文中有數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；④無法獲得全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索查閱中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed、Web of science共6個(gè)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建立數(shù)據(jù)庫開始到2020年3月1日。中文檢索采用“老年”AND“高血壓”AND (“自測”O(jiān)R“自我監(jiān)測”)主題詞進(jìn)行檢索。英文檢索詞采用(older people OR elderly) AND (high blood pressure OR blood pressure,high OR hypertension) AND (self-rated OR self-monitoring OR measured by elderly)；self-monitoring blood pressure AND (older people OR elderly)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名受過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文，如遇分歧，則通過討論或研究小組集體討論解決。2 名研究者采用Cochrane 證據(jù)提取工具，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預(yù)時(shí)間、樣本量、病人來源、血壓計(jì)類型、干預(yù)措施、結(jié)果評價(jià)指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價(jià)工具提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，隨機(jī)對照試驗(yàn)研究評價(jià)內(nèi)容包括:①是否對研究對象真正采用了隨機(jī)分組的方法？②是否做到了分配隱藏？③組間基線是否具有可比性？④是否對研究對象實(shí)施了盲法？⑤是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法？⑥是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法？⑦除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？⑧隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？⑨是否將所有隨機(jī)分配的研究對象納入結(jié)果分析？⑩是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否可信？資料分析方法是否恰當(dāng)？研究設(shè)計(jì)是否合理？在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有不同于標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗(yàn)之處？每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為 A級、B級、C級 3 個(gè)等級，A級為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)；B級為部分滿足標(biāo)準(zhǔn)；C級為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評價(jià)結(jié)果有分歧時(shí)，通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，首先通過χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2值判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源，對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，如仍無法消除異質(zhì)性，只做描述性分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均方差(weight mean difference，WMD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)815篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀文題和摘要初篩文獻(xiàn)601篇,進(jìn)一步閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)10篇[9-18]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究[9-18]發(fā)表于2013年—2019年，共納入1 760例病人，每項(xiàng)研究的特點(diǎn)見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機(jī)對照組試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 家庭測量收縮壓

6項(xiàng)研究[9-13,18]報(bào)道了家庭自測血壓對家庭測量收縮壓的影響，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性可以接受(P=0.32，I2=14%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組家庭測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.80，95%CI(-8.93,-6.67)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組家庭測量收縮壓比較的Meta分析結(jié)果

2.3.2 診室測量收縮壓

4項(xiàng)研究[14-17 ]報(bào)道了家庭自測血壓與診室測量收縮壓的差異，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組診室測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.55，95%CI(-14.07,-5.04)，P<0.000 1]。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間大于24個(gè)月的合并結(jié)果異質(zhì)性可以接受(P=1.00，I2=0%)，Meta分析顯示試驗(yàn)組診室測量收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-11.50，95%CI(-13.22,-9.78)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組診室測量收縮壓比較的Meta分析和亞組分析結(jié)果

2.3.3 家庭測量舒張壓

6項(xiàng)研究[9-13，18]報(bào)道了家庭自測血壓對家庭測量舒張壓的影響，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(P=0.000 3，I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組家庭測量舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.12，95%CI(-6.58,-1.66)，P=0.001]。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間大于12個(gè)月的合并結(jié)果異質(zhì)性可以接受(P=0.61，I2=0%)，Meta分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.90，95%CI(-6.82,-2.97)，P<0.000 01]，而干預(yù)時(shí)間小于12個(gè)月的Meta分析合并結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.25，95%CI(-7.53,1.04)，P=0.14]，見圖4。

圖4 兩組家庭測量舒張壓比較的Meta分析和亞組分析結(jié)果

2.3.4 診室測量舒張壓

4項(xiàng)研究[14-17]報(bào)道了家庭自測血壓與診室測量舒張壓的差異，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組診室測量舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.69，95%CI(-7.14,-2.24)，P=0.000 2]。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間大于24個(gè)月的合并結(jié)果異質(zhì)性可以接受(P=0.99，I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.35，95%CI(-5.56,-3.13)，P<0.000 01]，但是干預(yù)時(shí)間小于24個(gè)月的Meta分析合并結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.15，95%CI(-11.42,1.13)，P=0.11]，見圖5。

2.3.5 家庭測量血壓達(dá)標(biāo)率

4項(xiàng)研究[10-13]報(bào)道了家庭自測血壓達(dá)標(biāo)率的情況，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=87%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組家庭測量血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.40，95%CI(1.05,1.86)，P=0.02]。進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，研究對象是醫(yī)院門診高血壓病人結(jié)果合并異質(zhì)性可以接受(P=0.44，I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.78，95%CI(1.48,2.15)，P<0.000 01]。而研究對象是社區(qū)高血壓病人Meta分析合并結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13，95%CI(0.97,1.33)，P=0.12]，見圖6。

2.3.6 診室測量血壓達(dá)標(biāo)率

5項(xiàng)研究[10-12，15，17]報(bào)道了診室測量血壓達(dá)標(biāo)率情況，合并結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=68%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組診室測量血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.39，95%CI(1.22,1.59)，P<0.000 01]。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)去掉孟文文等[12]相關(guān)研究后，其余文獻(xiàn)合并結(jié)果異質(zhì)性可以接受(P=0.43,I2=0%)，Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.30，95%CI(1.21,1.40)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 兩組診室測量血壓達(dá)標(biāo)率比較的Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入10項(xiàng)研究，經(jīng)過質(zhì)量評價(jià)后總體質(zhì)量中等，10篇均為B級。有5篇提及采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組[9-12,16]，有5篇只提及隨機(jī)[13-15,17-18]。只有1篇提及對照組1例失訪[9]，只有一篇提及雙盲[11]，可能存在測量偏倚，希望相關(guān)研究在測量者盲法上交代明確。由于部分研究未報(bào)告分配隱藏，可能研究者有傾向性的納入受試者導(dǎo)致選擇性偏倚的情況。

3.2 家庭自測血壓具有優(yōu)勢性

目前很多研究都報(bào)道了家庭自測血壓的優(yōu)勢，本研究通過對多篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示家庭自測血壓能夠降低家庭測量收縮壓、診室測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量舒張壓，提高家庭測量血壓達(dá)標(biāo)率、診室測量血壓達(dá)標(biāo)率，值得推廣。程婧等[9]研究表明，家庭自測血壓對體質(zhì)指數(shù)無影響，但是對鹽、油、吸煙狀況的控制及運(yùn)動(dòng)量、治療依從性具有明顯的改善。榮麗等[17]研究表明，家庭自測血壓還對高血壓的不良反應(yīng)、高血壓知曉率、用藥情況、服藥依從性的改善效果也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。田琪等[15]研究表明，家庭自測血壓還能改善病人的生活質(zhì)量、日常生活管理、遵醫(yī)行為、煙酒嗜好等，但是文獻(xiàn)量有限，這些有利效果還需進(jìn)一步進(jìn)行探索。Vaisse等[19]研究表明，社區(qū)中的大部分老年高血壓病人中容易在早晨和晚上進(jìn)行自我監(jiān)測血壓。而家庭自測血壓可能受內(nèi)在和外在因素的影響。Fletcher等[20]研究表明，為了減少自測血壓的不確定性，需要考慮如何解釋自測血壓、可接受的方式、注意事項(xiàng)以及如何采取行動(dòng)等，故醫(yī)護(hù)人員需要對特定高血壓病人進(jìn)行必要的干預(yù)，需要讓病人學(xué)會血壓測量等細(xì)節(jié)工作。建議：首先，加強(qiáng)對病人進(jìn)行自我管理的培訓(xùn)，如血壓計(jì)的正確使用、測量血壓的注意事項(xiàng)、測量頻率、血壓控制目標(biāo)、按時(shí)服藥等，還可進(jìn)行高血壓防治知識講座，包括高血壓的危險(xiǎn)因素、危害、如何進(jìn)行藥物治療和非藥物治療等[9,21]。其次，采用信息化管理。涂燕玉[22]研究表明，遠(yuǎn)程健康管理有利于提高老年高血壓病人自測血壓的依從性，如將測量血壓值上傳到APP平臺，提高了監(jiān)測認(rèn)知，端正了治療態(tài)度。采用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)形成動(dòng)態(tài)的三級診療管理模式，加強(qiáng)了病人的自我管理，可將血壓達(dá)標(biāo)率從35%上升到85%[3]。

3.3 納入文獻(xiàn)異質(zhì)性分析

3.3.1 干預(yù)時(shí)間不同的影響

本研究顯示干預(yù)時(shí)間大于24個(gè)月的診室測量收縮壓、診室測量舒張壓以及干預(yù)時(shí)間大于12個(gè)月的家庭測量舒張壓能夠達(dá)標(biāo)。Aekplakorn等[23]研究表明，城市地區(qū)的初級保健機(jī)構(gòu)自測血壓在12個(gè)月時(shí)可導(dǎo)致老年人高血壓的血壓降低。但是Hodgkinson等[24]研究表明，超過3 d的測量并不會有持續(xù)的改善，應(yīng)采取措施促進(jìn)自我監(jiān)測。Uhlig等[25]研究表明，但超過12個(gè)月的自測血壓監(jiān)測對血壓影響和長期獲益仍不確定，需要額外的支持可增強(qiáng)降低血壓的作用。故干預(yù)時(shí)間可能是存在異質(zhì)性的因素。

3.3.2 研究對象來源不同的影響

本研究顯示，來自醫(yī)院門診和社區(qū)高血壓病人的家庭血壓達(dá)標(biāo)率異質(zhì)性較大，而分別合并結(jié)果異質(zhì)性可以接受，且來自醫(yī)院門診高血壓病人合并結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而社區(qū)高血壓病人合并結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張利霞等[26]研究表明，天津市社區(qū)老人的文化程度、服藥種類、服藥次數(shù)、并發(fā)癥、會自測血壓及規(guī)律自測血壓對高血壓藥物治療依從性是影響血壓效果的相關(guān)因素。但是社區(qū)老年高血壓病人主要以血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大、并發(fā)癥多、容易受到體位變動(dòng)影響為特點(diǎn)[27]，且受多方面因素的影響。黃著統(tǒng)等[28]對某些退休職工調(diào)查表明，降低血壓是因人而異的，還需要個(gè)體化地去選擇藥物治療，故社區(qū)老年高血壓的干預(yù)效果可能變異大，且需要自測血壓監(jiān)測和合理治療等。而醫(yī)院門診高血壓病人由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪，進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)，依從性可能會大一些。建議采取科學(xué)的治療措施，開展廣泛的健康教育，對病人進(jìn)行定期隨訪觀察[29]。

3.3.3 干預(yù)措施不同的影響

本研究在進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，去掉某個(gè)研究其異質(zhì)性I2為0，故可能存在干預(yù)措施不同的影響。在本研究納入文獻(xiàn)中，對照組有常規(guī)護(hù)理模式、常規(guī)治療模式、常規(guī)門診模式、高血壓規(guī)范化管理、高血壓健康教育，且自測血壓干預(yù)是需要護(hù)士、醫(yī)生或健康管理師等來管理，故老年高血壓自測管理是需要多學(xué)科來管理的。建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)師、老年病醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師等，各個(gè)成員各司其職，可使老年高血壓病人被動(dòng)管理疾病到主動(dòng)參與疾病的自我管理[30-31]。也可進(jìn)行交互干預(yù)施護(hù)方式，包括科室主任、護(hù)士長、主治醫(yī)生作為教育核心層次，結(jié)合心理學(xué)、教育學(xué)、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)等方面的內(nèi)容知識分階段、分時(shí)段進(jìn)行對老年高血壓病人管理[32]，可提高依從性和干預(yù)效果。

3.4 不足與展望

首先，本研究納入文獻(xiàn)有限；其次，部分納入研究樣本量較小或方法學(xué)方面缺陷，如未進(jìn)行分配隱藏及干預(yù)方案實(shí)施者盲法，都可能影響結(jié)果可靠性；再次，對納入研究對象并未進(jìn)行高血壓級別、危險(xiǎn)分層、是否是原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓等分組，故希望以后的研究對病人的分類更加具體。

4 小結(jié)

本研究通過家庭自測血壓對老年高血壓病人監(jiān)測血壓影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，家庭自測血壓對家庭測量收縮壓、診室測量收縮壓、家庭測量舒張壓、診室測量舒張壓、家庭測量血壓達(dá)標(biāo)率、診室測量血壓達(dá)標(biāo)率具有改善的效果，但是干預(yù)效果受干預(yù)時(shí)間、病人來源、干預(yù)措施不同的影響，短期內(nèi)的血壓效果改善存在差異，長期干預(yù)可能會帶來穩(wěn)定的效果，但納入研究有限，還需進(jìn)行大樣本研究。