黃鵬 魏屹 李明武

[摘要] 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）早期治療膽囊結(jié)石并發(fā)的急性膽源性胰腺炎的臨床效果。 方法 選擇2016年1月—2018年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治的60例膽囊結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎患者作為研究對象，將在發(fā)病1周內(nèi)行LC治療的30例患者作為實驗組;經(jīng)10～14 d保守治療好轉(zhuǎn)后，于12周后延期行LC術(shù)治療的30例患者作為對照組。比較兩組住院時間，住院費用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，胰腺炎復(fù)發(fā)情況（隨訪12個月），術(shù)后第1、3、7天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶+谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT+AST）、平均堿性磷酸酶（AKP）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）值。 結(jié)果 實驗組住院時間及住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后均發(fā)生1例膽漏，但均經(jīng)通暢引流后治愈;兩組均未見胰腺炎復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后第3天AST+ALT、平均AKP值明顯高于術(shù)后第1天及術(shù)后第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），兩組術(shù)后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。實驗組術(shù)后第1、3、7天CRP數(shù)值均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用LC早期治療膽囊結(jié)石并發(fā)的急性膽源性胰腺炎安全有效，并明顯減少住院時間及住院費用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);早期治療;膽囊結(jié)石;急性膽源性胰腺炎

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis. Methods Sixty patients with acute biliary pancreatitis caused by cholecystolithiasis admitted to Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， and 30 patients receiving LC treatment within one week of onset were selected as the experimental group; after 10-14 days of conservative treatment， 30 patients who improved and received delayed LC treatment 12 weeks later were treated as the control group. The length of hospital stay， cost of hospital stay， postoperative complications， recurrence of pancreatitis （follow-up for 12 months）， alanine aminotransferase + glutamic oxalacetic transaminase （ALT+AST）， average alkaline phosphatase （AKP） and C-reactive protein （CRP） values on the first， third and seventh days after surgery were compared between the two groups. Results The length and cost of hospital stay in the experimental group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. One case of bile leakage occurred in both groups after surgery， but were all cured by unobvious drainage. No recurrence of pancreatitis was observed in both group. AST+ALT and average AKP values of the two groups on the third day after surgery were significantly higher than those of the first and seventh days after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in AST+ALT and average AKP values between the two groups on the first， third and seventh days after surgery （P > 0.05）. CRP value on the first， third and seventh days after surgery in the experimental group was significantly lower than that before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis is safe and effective， and significantly reduces the length and cost of hospital stay.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Early treatment; Cholecystolithiasis; Acute biliary pancreatitis

在我國急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎最常見的類型，有報道稱其發(fā)病率占年發(fā)病總?cè)藬?shù)的54.4%[1]，而膽囊結(jié)石不合并膽道梗阻引發(fā)的ABP近年來逐步被業(yè)內(nèi)所認知[2]。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療此類ABP已成公認的治療方式，但有關(guān)其手術(shù)時機的選擇仍有爭論。本研究通過分析2016年1月—2018年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60例膽囊結(jié)石引發(fā)的急性膽源性胰腺炎患者實行LC治療的臨床資料，以期為外科手術(shù)介入時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年1月我院收治的60例膽囊結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎患者作為研究對象。所有患者及家屬均告知采取保守或手術(shù)治療的相關(guān)風險，患者及家屬簽署知情同意書。按LC實施時間將發(fā)病1周內(nèi)行LC治療的患者定為實驗組，經(jīng)10～14 d保守治療好轉(zhuǎn)后，于12周后延期行LC治療的患者定為對照組。實驗組30例，其中男20例，女10例;年齡（42.3±4.1）歲，對照組30例，其中男19例，女11例;年齡（43.5±4.3）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入標準

符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺疾病學(xué)組2013年制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》[3]的納入標準。即所有患者胰腺炎病情均采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）積分<8分，Ranson積分>3分作為評估標準，均有B超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）證實存在膽囊結(jié)石膽囊炎而膽總管無結(jié)石。

1.3 排除標準

①合并嚴重的基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者;②B超、CT或MRCP提示有梗阻者;③酒精、高血脂、藥物等其他因素導(dǎo)致胰腺炎者;④依從性差，無法配合治療者[4-5]。

1.4方法

術(shù)前準備：患者入院予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用透過血胰屏障的抗生素、生長抑素或奧曲肽、補液維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及其他對癥支持治療措施。其中實驗組入院明確診斷并經(jīng)積極保守治療后，待腹痛癥狀及腹部體征消失后，1周內(nèi)行LC治療;對照組經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)后出院，于12周后行LC。

手術(shù)方法：LC采用常規(guī)的三孔法，進腹后觀察腹腔有無積液，肝臟、膽囊、膽總管及周圍網(wǎng)膜情況，術(shù)中均先于膽囊后三角游離出膽囊管及膽囊血管，明確膽囊管、肝總管、膽總管的解剖位置后，采用無損傷抓鉗將膽囊管夾住，向膽囊頸部方向緩緩?fù)苿?，避免膽囊管?nèi)部的碎小結(jié)石進入膽總管，以Hem-O-LOK依次夾閉膽囊管及膽囊血管，順行切除膽囊。若膽囊三角水腫粘連較重，可用吸引器鈍性分離，邊分離邊吸引，直到明確膽囊三角解剖關(guān)系，也可采用逆行切除及膽囊大部切除術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血及手術(shù)時間。視術(shù)中情況放置腹腔引流。

1.5 觀察指標

觀察兩組住院時間、住院費用、胰腺炎復(fù)發(fā)情況（門診隨訪12個月）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后第1、3、7天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）+谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、平均堿性磷酸酶（AKP）值。實驗組查術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天的C反應(yīng)蛋白（CRP）含量。檢測應(yīng)用貝克曼au5400全自動生化分析儀，ALT、AST、AKP檢測試劑為上海復(fù)興長征（批號：D19051831），采用速率法，CRP試劑為上海德賽（批號：170029910021），采用免疫比濁法。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標比較

實驗組術(shù)后住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組術(shù)后均發(fā)生1例膽漏，但均經(jīng)通暢引流后治愈，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹、圍術(shù)期死亡、膽道損傷、腹腔出血等并發(fā)癥;經(jīng)門診隨訪12個月，兩組均未見胰腺炎復(fù)發(fā)。

2.2 兩組術(shù)后肝功能影響相關(guān)實驗室指標比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。提示兩組在術(shù)后不同時間點對肝功能影響的比較是有統(tǒng)計學(xué)意義的，而兩組組間對術(shù)后肝功能影響的比較無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后第3天AST+ALT、平均AKP值明顯高于術(shù)后第1天，術(shù)后第7天低于術(shù)后第1天及術(shù)后第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 實驗組術(shù)前CRP與術(shù)后第1、3、7天CRP值比較

實驗組術(shù)后第1、3、7天的CRP值均比術(shù)前CRP明顯降低，且術(shù)后第3、7天低于術(shù)后第1天，術(shù)后第7天低于術(shù)后第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

膽囊結(jié)石并發(fā)的膽源性胰腺炎隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的升高而逐年遞增，目前認為可能原因有：①膽囊內(nèi)的小結(jié)石移位刺激后導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣水腫，造成膽汁逆流入胰管引起;②膽囊急性炎癥導(dǎo)致的膽道感染，炎性滲出液通過膽胰間淋巴管交通彌散到胰腺，引起胰腺炎[6-7]。此類ABP常為水腫型胰腺炎，經(jīng)保守治療后病情改善明顯。Aksoy等[8]認為此類ABP保守治療成功后如果不及時切除膽囊，由于病因仍存在，ABP的復(fù)發(fā)率較高。因此對于此類患者行LC切除膽囊已成為業(yè)內(nèi)共識，但對于手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。

傳統(tǒng)觀點認為在急性胰腺炎保守治療有效12周后行LC，這樣做一方面可以仔細檢查盡可能排除其他原因引起胰腺炎可能;另一方面認為早期行LC不利于胰腺炎的恢復(fù)，可能加重全身炎癥反應(yīng)[9-10]。但是在臨床工作中，本研究發(fā)現(xiàn)一方面延期手術(shù)增加住院時間、住院費用，患者需要禁食的時間更長，不符合快速康復(fù)醫(yī)學(xué)理念;另一方面相當一部分患者因為依從性較差，不能遵照醫(yī)囑在12周后行LC術(shù)，多因胰腺炎復(fù)發(fā)而再次入院，大大增加了患者的痛苦。臨床上多次胰腺炎復(fù)發(fā)，由單純的膽囊結(jié)石并發(fā)的胰腺炎演化為膽總管結(jié)石或胰腺炎假性囊腫的病例并不少見。

近年來隨著LC技術(shù)的不斷進步，國內(nèi)多位學(xué)者推薦輕型ABP可在同次住院期間切除膽囊[11-12]，多位學(xué)者認為病情確診后72 h內(nèi)行LC，并不會加重肝功能損害及胰腺炎程度，而且膽囊三角水腫粘連程度不高利于手術(shù)，也不改變膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者的治療病程[13-15]。也有學(xué)者認為輕型胰腺炎通常發(fā)病1周左右病情可獲緩解，此時已完善相關(guān)檢查，可排除膽道梗阻及其他可能引起胰腺炎的因素，淀粉酶基本正常、腹痛體征逐漸減輕。此時術(shù)前準備較為充分，患者依從性較高，是較為理想的手術(shù)時機[16]?！稏|京指南（2018）》急性膽道感染診療指導(dǎo)更新中，提出結(jié)石性膽囊炎盡可能在72 h內(nèi)甚至在1周內(nèi)進行早期膽囊切除術(shù)[17-18]。筆者也在臨床工作中發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)的結(jié)石性膽囊炎雖然膽囊三角水腫較為明顯，但只要方法得當，施行LC是安全可行的，而超過1周的患者膽囊三角纖維化明顯，手術(shù)難度極大。綜合考慮患者安全性及臨床可行性，本研究選擇1周左右施行LC治療膽囊結(jié)石并發(fā)的ABP。

由于LC手術(shù)能力的進步，本研究兩組未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹、圍術(shù)期死亡、膽道損傷、腹腔出血等并發(fā)癥，兩組均發(fā)生1例膽漏，膽漏量均較少，均經(jīng)引流后治愈。對于膽囊三角水腫粘連較重，與周圍界限不清，對其處理的經(jīng)驗是用金屬腔鏡吸引器鈍性分離，邊分離邊吸引，類似刮吸刀的功能，一般可將膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的結(jié)構(gòu)分出，解剖時忌粗暴求快，可明顯減少術(shù)中膽道損失的發(fā)生率;對于致密粘連的急性化膿或壞疽性膽囊可采取大部切除術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血及手術(shù)時間。術(shù)后門診隨訪12個月，兩組術(shù)后均未復(fù)發(fā)胰腺炎，可能與門診隨訪對患者的生活及飲食習(xí)慣提出規(guī)范要求有關(guān)。但比較兩組患者的住院時間和住院費用，發(fā)現(xiàn)實驗組住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。體現(xiàn)早期手術(shù)治療能有效減少患者花費，節(jié)約緊張的醫(yī)療資源。

CRP是由肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，其以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中含量較低，而在急性胰腺炎引起的全身炎癥反應(yīng)時，血清中CRP水平則可異常升高。研究表明CRP的高低可反映胰腺炎的輕重程度[19-21]。本研究通過比較實驗組手術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天CRP的含量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CRP明顯較術(shù)前降低，且術(shù)后第3、7天低于術(shù)后第1天，術(shù)后第7天低于術(shù)后第3天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），提示早期手術(shù)治療可有效減輕全身炎癥反應(yīng)。同時通過比較兩組術(shù)后第1、3、7天的ALT+AST及平均AKP值，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天數(shù)值最高，而第7天數(shù)值最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。以上說明早期行LC并不會增加肝功能損害及影響胰腺炎的恢復(fù)反而可以減輕全身炎癥反應(yīng)。

綜上所述，膽囊結(jié)石并發(fā)的ABP在1周內(nèi)行LC切除膽囊，是安全有效的，不會增加手術(shù)并發(fā)癥，不會加重胰腺炎的病情，反而能夠明顯減少患者的住院時間及住院費用，費用更少恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-19）