何偉 鄧耀 盧彧

[摘要] 目的 探討妊娠期B族溶血性鏈球菌（GBS）感染的危險(xiǎn)因素，分析GBS感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 選擇2018年1月—2019年12月都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)科門診接診的15 200例孕婦為研究對(duì)象。根據(jù)抗原檢測結(jié)果，將其分為GBS抗原檢測陽性920例（感染組），GBS抗原檢測陰性14 280例（對(duì)照組）。收集受試者臨床資料，多元logistic回歸分析影響妊娠期GBS感染的危險(xiǎn)因素，追蹤妊娠結(jié)局及母嬰臨床結(jié)局。 結(jié)果 感染組年齡≥35歲、流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、陰道微生態(tài)評(píng)分（Nugent評(píng)分）≥4分患者比例高于對(duì)照組（均P < 0.05）;本科及以上文化程度、居住城鎮(zhèn)、參與圍生期保健比例低于對(duì)照組（均P < 0.05）。多元logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、Nugent評(píng)分≥4分是妊娠期GBS感染的高危因素（OR = 1.865、2.073、15.656、14.129、14.089，均P < 0.05）。感染組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒GBS感染發(fā)生率均高于對(duì)照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 妊娠期GBS感染率較高，高齡產(chǎn)婦、流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、Nugent評(píng)分高是GBS感染高危人群，發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較大。

[關(guān)鍵詞] 妊娠;B族溶血性鏈球菌;感染;妊娠結(jié)局;新生兒;流產(chǎn)史;高齡產(chǎn)婦;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R714.251 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（b）-0078-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of group B streptococcus （GBS） infection during pregnancy and analyze the effect of GBS infection on pregnancy outcome. Methods From January 2018 to December 2019， 15 200 pregnant women who received treatment in Department of Obstetrics， Chengdu Women′s and Children′s Central Hospital were selected as the study objects. According to the antigen test results， they were devided into GBS antigen test positive 920 cases （infection group） and GBS antigen test negative 14 280 cases （control group）. Clinical data of patients was collected， the risk factors of GBS infection in pregnancy were analyzed by multiple logistic regression. Pregnancy outcome and maternal and child clinical outcome were tracked. Results The proportion of patients with age ≥ 35 years old， history of abortion， vaginitis， gestational diabetes and vaginal microecology score （Nugent score） ≥ 4 points in infection group were higher than those in control group （all P < 0.05）， and the proportion of undergraduates and above， living cities and participating in perinatal health care were lower than those in control group （all P < 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that age ≥ 35 years old， history of abortion， vaginitis， gestational diabetes and Nugent score ≥ 4 points were the high risk factors of GBS infection in pregnancy （OR = 1.865， 2.073， 15.656， 14.129， 14.089， all P < 0.05）. The incidence of cesarean section， preterm delivery， low birth weight， GBS infection in newborn in infection group were higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion The infection rate of GBS in pregnancy is high. The high risk group of GBS infection is the elderly parturient， history of abortion， vaginitis， gestational diabetes and high Nugent score， who have high risk of adverse pregnancy outcome.

[Key words] Pregnancy; Group B streptococcus; Infection; Pregnancy outcome; Newborn; History of abortion; Elderly parturient; Risk factors

B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是定植于胃腸道及泌尿生殖道的β溶血性革蘭陽性細(xì)菌，孕婦、新生兒和老年人是易感人群[1]。妊娠期間機(jī)體免疫力降低，體內(nèi)雌激素水平逐漸升高，導(dǎo)致陰道內(nèi)糖原合成增加，分泌物增多，利于細(xì)菌滋生，尤其是妊娠晚期陰道水腫、充血增加GBS感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。孕婦GBS感染可上行至宮內(nèi)導(dǎo)致胎兒感染或分娩時(shí)通過產(chǎn)道傳播給新生兒，使新生兒感染GBS，是新生兒死亡的主要原因之一[3]。我國目前尚無妊娠晚期（孕35～37周）GBS感染的大規(guī)模人群調(diào)查研究，其危險(xiǎn)因素和對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚不清楚，本研究擬探討成都市婦女兒童中心醫(yī)院15 200例孕婦妊娠期GBS感染情況，并分析GBS感染的危險(xiǎn)因素及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期更好地指導(dǎo)圍生期保健工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月成都市婦女兒童中心醫(yī)院行GBS抗原檢測的15 200例孕婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠35～37周[4];②單活胎妊娠;③受試者知情同意行GBS抗原檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道畸形;②近1個(gè)月有性生活史;③近1個(gè)月服用抗生素。根據(jù)抗原檢測結(jié)果，將其分為GBS抗原檢測陽性920例（感染組），GBS抗原檢測陰性14 280例（對(duì)照組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和監(jiān)測 ?標(biāo)本采集方法[5]：棉簽擦拭外陰分泌物后，將無菌棉拭子置入陰道下1/3，輕輕旋轉(zhuǎn)1周取得陰道分泌物，后將同一根棉拭子于肛門周圍旋轉(zhuǎn)1周，取材后將棉拭子立即置于無菌管送檢。同時(shí)用另一根棉拭子取陰道分泌物行陰道微生物評(píng)分。檢測方法：無菌試管加入適量抽提液，混勻，擠壓棉拭子后棄掉棉拭子，吸取150 μL混合液，加入樣本孔，上機(jī)檢測。采用膠體金免疫層析試紙檢測GBS抗原。BOSON～7型膠體金試紙分析儀，購自河北森越生物科技有限公司，試劑盒購自北京金沃夫生物工程科技有限公司，批號(hào)：20170916。

1.2.2 臨床資料收集 ?收集所有受試者年齡、文化程度、居住地（城鎮(zhèn)、農(nóng)村）、孕次、產(chǎn)次、孕齡、流產(chǎn)史、是否參與圍生期保健、是否合并陰道炎、妊娠期合并癥（妊娠生高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期合并貧血、妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)等）、陰道微生態(tài)評(píng)分（Nugent評(píng)分）。Nugent評(píng)分方法[6]：陰道分泌物涂片革蘭染色，油鏡下觀察每個(gè)視野乳酸桿菌、陰道加德納菌、普雷沃菌和動(dòng)彎桿菌形態(tài)并計(jì)數(shù)，半定量評(píng)估法評(píng)分，4種細(xì)菌形態(tài)分值之和為Nugent評(píng)分，評(píng)分越高陰道微生態(tài)狀態(tài)越差。0～3分正常，4～6分疑似，7～10分為細(xì)菌性陰道病。

1.2.3 妊娠結(jié)局追蹤 ?包括分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）、胎膜早破、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后出血、羊水污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)（妊娠37周以前出生）、低出生體重兒（出生體重<2500 g）、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒GBS感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);多元logistic回歸分析妊娠期GBS感染的危險(xiǎn)因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期GBS感染的單因素分析

感染組年齡≥35歲、流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、Nugent評(píng)分≥4分患者比例高于對(duì)照組（均P < 0.05）;本科及以上文化程度比例、居住城鎮(zhèn)比例、參與圍生期保健比例低于對(duì)照組（均P < 0.05）。兩組孕次、產(chǎn)次、妊娠高血壓疾病、妊娠期合并貧血、妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 妊娠期GBS感染的多元logistic回歸分析

以妊娠期間是否感染GBS為因變量（0=否，1=是），年齡（0=<35歲，1=≥35歲）、流產(chǎn)史（0=無，1=有）、合并陰道炎（0=無，1=有）、妊娠期糖尿?。?=否，1=是）、Nugent評(píng)分（0=<4分，1=≥4分）、文化程度（0=本科及以上，1=高中及以下）、居住地（0=城鎮(zhèn)，1=農(nóng)村）、圍生期保?。?=參與，1=未參與）為自變量，建立多元logistic回歸方程。結(jié)果顯示，年齡≥35歲、有流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、Nugent評(píng)分≥4分是妊娠期GBS感染的高危因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局比較

15 200例孕產(chǎn)婦中15 132例順利分娩，68例孕產(chǎn)婦失訪，感染組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒GBS感染發(fā)生率高于對(duì)照組（均P < 0.05）;兩組產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后出血、羊水污染、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

妊娠期間GBS病原菌經(jīng)陰道通過宮頸進(jìn)入子宮并穿透妊娠組織，一旦侵入羊膜腔或與胎盤接觸，就有可能發(fā)生絨毛膜羊膜炎或胎盤膜炎，導(dǎo)致早產(chǎn)、死產(chǎn)[2]。來自全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示[7]，世界范圍內(nèi)GBS定植率為7.9%，不同地區(qū)存在一定差異，非洲定植率最高，東南亞定植率最低。本研究結(jié)果顯示，GBS感染率為6.05%（920/15 200），低于Zhu等[3]報(bào)道的13.89%（6933/49 908），與邱海凡等[8]報(bào)道的5.10%（114/2235）接近。GBS感染率與地域、取材方法、檢測方法、孕齡等多種因素有關(guān)[9]，本研究選擇妊娠35～37周、單胎妊娠孕婦，并根據(jù)美國疾病控制預(yù)防中心《圍產(chǎn)期GBS篩查和預(yù)防指南》[5]采集樣本，最大程度降低對(duì)GBS檢測結(jié)果的影響。本研究采用的膠體金免疫層析試紙是檢測GBS的快捷方法，文獻(xiàn)報(bào)道其檢測GBS的敏感度為98.21%，特異性為93.75%（以細(xì)菌培養(yǎng)法為準(zhǔn)）[10]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥35歲、流產(chǎn)史、合并陰道炎、妊娠期糖尿病、Nugent評(píng)分≥4分是妊娠期GBS感染的危險(xiǎn)因素。孕婦年齡越大、機(jī)體抵抗力越差，越容易受到病原菌感染，與張?zhí)m等[11]報(bào)道結(jié)果一致。流產(chǎn)對(duì)女性生殖系統(tǒng)損害較大，可引起衣原體、淋病病毒、支原體等陰道病原菌逆行感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、卵巢炎、子宮旁組織炎和輸卵管炎[12]。妊娠期合并陰道炎可加重生殖道菌群紊亂，加之妊娠期間陰道微環(huán)境改變，陰道上皮細(xì)胞糖原含量增加，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致嗜酸性病原菌，尤其是GBS大量滋生繁殖[13]。妊娠期糖尿病可導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂，持續(xù)高血糖增加血漿滲透壓，降低白細(xì)胞吞噬能力，單核吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化、黏附、殺傷作用減弱，容易增加感染，其次高糖環(huán)境也為病原菌滋生提供有利條件[14]。Nugent評(píng)分是診斷細(xì)菌性陰道病的主要方法，反映陰道微生物狀態(tài)，曹清蕓等[15]發(fā)現(xiàn)GBS陽性患者Nugent評(píng)分高于GBS陰性患者，細(xì)菌性陰道病患者GBS陽性率高于疑似和正常者，提示Nugent評(píng)分與GBS感染存在一定相關(guān)性，當(dāng)陰道微生態(tài)環(huán)境改變后GBS感染率明顯增加。

妊娠期間GBS感染與不良母嬰結(jié)局有關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示感染組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒GBS感染發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），提示GBS感染可增加母嬰不良妊娠結(jié)局。GBS對(duì)絨毛膜穿透力強(qiáng)，通過吸附母體組織入侵絨毛膜，導(dǎo)致磷脂酶A、前列腺素以及大量炎性細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致胎膜膠原蛋白降解，局部張力降低，并刺激子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生[18]。動(dòng)物研究顯示[19]，GBS可獨(dú)立作用于胎兒-母體界面引起絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、死胎等胎膜損傷相關(guān)事件。低出生體重兒可能是因?yàn)橄律车繥BS逆行感染胎盤，導(dǎo)致絨毛炎性改變和胎盤功能減退，影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，繼而出現(xiàn)低出生體重兒[20-21]。剖宮產(chǎn)率增高可能與GBS感染孕婦擔(dān)心陰道分娩經(jīng)產(chǎn)道將病毒傳染胎兒要求剖宮產(chǎn)有關(guān)。女性生殖道GBS定植通過侵入妊娠組織或在通過產(chǎn)道時(shí)傳播給新生兒，導(dǎo)致新生兒GBS感染，并繼發(fā)新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎[22]。本研究結(jié)果顯示感染組新生兒GBS感染率高于對(duì)照組（P < 0.05），Zhu等[3]報(bào)道母體GBS定植者新生兒GBS感染是未定植者的29倍。

綜上所述，妊娠期GBS感染率較高，高齡產(chǎn)婦、有流產(chǎn)史、陰道炎、合并妊娠期糖尿病、高Nugent評(píng)分者是易感人群，發(fā)生剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒GBS感染的機(jī)率明顯增高。臨床對(duì)于高危孕產(chǎn)婦應(yīng)積極使用抗生素預(yù)防和治療，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Raabe VN，Shane AL. Group B Streptococcus（Streptococcus agalactiae）[J]. Microbiol Spectr，2019，7（2）：10.

[2] ?Vornhagen J，Adams Waldorf KM，Rajagopal L. Perinatal Group B Streptococcal Infections： Virulence Factors，Immunity，and Prevention Strategies [J]. Trends Microbiol，2017，25（11）：919-931.

[3] ?Zhu Y，Huang J，Lin XZ，et al. Group B Streptococcus Colonization in Late Pregnancy and Invasive Infection in Neonates in China：A Population-Based 3-Year Study [J]. Neonatology，2019，115（4）：301-309.

[4] ?Verani JR，McGee L，Schrag SJ，et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC，2010 [J]. MMWR Recomm Rep，2010，59（RR-10）：1-36.

[5] ?Le Doare K，O′Driscoll M，Turner K，et al. Intrapartum antibiotic chemoprophylaxis policies for the prevention of group b streptococcal disease worldwide： systematic review [J]. Clin Infect Dis，2017，65（suppl_2）：S143-S151.

[6] ?張?jiān)孪悖踅t，劉穎.Nugent計(jì)分法診斷細(xì)菌性陰道病的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）：150-151.

[7] ?Madrid L，Seale AC，Kohli-Lynch M，et al. Infant group B streptococcal disease incidence and serotypes worldwide：systematic review and meta-analyses [J]. Clin Infect Dis，2017，65（suppl_2）：S160-S172.

[8] ?邱海凡，王劍平，王榮躍，等.妊娠晚期婦女B族鏈球菌感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2018，35（4）：283-285.

[9] ?普筱敏，張力，曠凌寒，等.成都地區(qū)妊娠晚期B群鏈球菌定植情況調(diào)查及圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2018，27（1）：33-36.

[10] ?李金麗.膠體金免疫層析法快速檢測B 族鏈球菌的臨床評(píng)估[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32（8）：747-748.

[11] ?張?zhí)m，朱櫻梅，李敏許.妊娠期B 族鏈球菌感染的高危因素及其對(duì)新生兒預(yù)后影響分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（6）：731-733.

[12] ?Carlsson I，Breding K，Larsson PG. Complications related to induced abortion： a combined retrospective and longitudinal follow-up study [J]. BMC Womens Health，2018， 18（1）：158.

[13] ?Cools P，Melin P. Group B Streptococcus and perinatal mortality [J]. Res Microbiol，2017，168（9/10）：793-801.

[14] ?Ohara N，Kaneko M，Nishibori T，et al. Fulminant type Ⅰ diabetes mellitus associated with Coxsackie virus type A2 infection：a case report and literature review [J]. Intern Med，2016，55（6）：643-646.

[15] ?曹清蕓，柏明見，何美琳，等.B族鏈球菌在妊娠末期孕婦中的感染狀態(tài)與陰道微生態(tài)評(píng)分相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（2）：122-124.

[16] ?楊夢楠，花曉琳，金敏菲，等.妊娠期B族鏈球菌感染現(xiàn)狀及對(duì)母兒結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（3）：173-177.

[17] ?Furfaro LL，Chang BJ，Payne MS. Perinatal Streptococcus agalactiae Epidemiology and Surveillance Targets [J]. Clin Microbiol Rev，2018，31（4）：e00049-18.

[18] ?Bianchi-Jassir F，Seale AC，Kohli-Lynch M，et al. Preterm Birth Associated With Group B Streptococcus Maternal Colonization Worldwide：Systematic Review and Meta-analyses [J]. Clin Infect Dis，2017，65（suppl_2）：S133-S142.

[19] ?Surve MV，Anil A，Kamath KG，et al. Membrane Vesicles of Group B Streptococcus Disrupt Feto-Maternal Barrier Leading to Preterm Birth [J]. PLoS Pathog，2016，12（9）：e1005816.

[20] ?Risso FM，Castagnola E，Bandettini R，et al. Group B Streptococcus late onset sepsis in very low birth weight newborns：10 years experience [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（1）：18-20.

[21] ?洪佳芬，蘇玩瓊，倪潔珊，等.妊娠期婦女B族鏈球菌感染情況分析及感染對(duì)母兒預(yù)后的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（36）：7-9.

[22] ?Burcham LR，Spencer BL，Keeler LR，et al. Determinants of Group B streptococcal virulence potential amongst vaginal clinical isolates from pregnant women [J]. PLoS One，2019，14（12）：e0226699.

（收稿日期：2020-04-14）