王燁 程剛

[摘要]目的 了解第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品在某醫(yī)院的使用情況，為加強(qiáng)輔助用藥的監(jiān)管，促進(jìn)臨床合理用藥以及績(jī)效考核提供參考。方法 通過(guò)某醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取2018年1～12月重點(diǎn)監(jiān)控品種的消耗金額、用藥排名等，分別從適應(yīng)證、用法用量、治療時(shí)間和用藥療程不適宜、禁忌證方面對(duì)使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的病例進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析，歸納總結(jié)不合理用藥情況。結(jié)果 醫(yī)院的8個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品排名靠前，使用量較大，共點(diǎn)評(píng)530份病例，其不合理現(xiàn)象149例，占點(diǎn)評(píng)總病例數(shù)的28.11%，主要不合理情況包括超適應(yīng)證用藥33例（22.15%）、用法用量不適宜51例（34.23%）、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程不適宜47例（31.54%）、慎用禁用18例（12.08%）。結(jié)論 重點(diǎn)監(jiān)控品種用藥廣泛且存在諸多不合理現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快制定用藥規(guī)范，加強(qiáng)合理用藥點(diǎn)評(píng)，保障用藥安全合理經(jīng)濟(jì)。

[關(guān)鍵詞]重點(diǎn)監(jiān)控;輔助用藥;合理性;點(diǎn)評(píng)分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0177-04

[Abstract] Objective To observe the situation of the usage about the first batch of the key monitoring drugs by government in some hospital， and to provide the references for strengthening the supervision of the adjuvant drugs， promoting clinical rational drug administration and enhancing the performance assessment. Methods The sum of patient payment and the ranking of the key monitoring drugs were collected through the hospital information system （HIS） from January to December 2018 in a hospital. The prescription of the medical records of key monitoring drugs were evaluated and assessed including the indication， usage and dosage， treatment time and inappropriate administration periods， and contraindications. The irrational situations of the drug administration were also summarized. Results Eight key monitoring drugs with high ranking of the usage dose in the hospital and a total of 530 medical records related to the eight key monitoring drugs were evaluated， and among of them 149 （28.11%） cases were not qualified， which can be classified by four aspects including 33 cases （22.15%） in the phenomena of indication over ranged， 51 cases （34.23%） in dosage forms， 47 cases （31.54%） in treatment time and inappropriate administration periods， and 18 cases （12.08%） in contraindication. Conclusion The key monitoring drugs are used extensively and the irrational phenomena are existed in the hospital. The medical institutions should establish the administration regulation to enforce the supervision of the reasonable drug administration and guarantee the safety， reasonable and economic drug administration.

[Key words] Key monitoring; Adjuvant drug; Rationality; Comment analysis

近幾年，對(duì)輔助用藥的監(jiān)控措施成為國(guó)內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)，面對(duì)輔助用藥的廣泛使用且存在諸多不合理現(xiàn)象，2019年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布了《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》[1]，政策的出臺(tái)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥臨床應(yīng)用管理工作更加推進(jìn)了一步。為了解目錄中重點(diǎn)監(jiān)控藥品在某醫(yī)院的使用情況，針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種的病例進(jìn)行合理性分析，為醫(yī)院進(jìn)一步管控和績(jī)效考核提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

調(diào)取某醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年1～12月重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用量數(shù)據(jù)，抽取使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的病例。

1.2方法

抽取使用的第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄中品種，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》[2]《處方管理辦法》[3]，對(duì)醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄各個(gè)病例的患者基本信息、用藥適應(yīng)證、給藥劑量、溶媒、給藥時(shí)間以及不合理情況等并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2結(jié)果

2.1用藥排名情況

按照2018年全院藥品消耗金額排名，8個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗金額較高，在全院藥品金額排名靠前，具體見(jiàn)表1。

2.2病例點(diǎn)評(píng)結(jié)果

8個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品，共點(diǎn)評(píng)530份病例，其中不合理現(xiàn)象149例，占點(diǎn)評(píng)總病例數(shù)的28.11%，主要不合理情況包括超適應(yīng)證用藥33例（22.15%）、用法用量不適宜51例（34.23%）、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程不適宜47例（31.54%）、慎用禁用18例（12.08%）。

2.3 8個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況

2.3.1馬來(lái)酸桂哌齊特注射液使用情況 ?2018年共1009人次使用馬來(lái)酸桂哌齊特注射液，隨機(jī)抽取100份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男56例，女44例;年齡38～95歲;平均（70.23±14.59）歲;其中<65歲38例，≥65歲62例;診斷為冠心病、心肌梗死的病例24例，腦梗死或陳舊性腦梗死的病例42例，冠心病合并腦梗死的病例31例，腦梗死合并雷諾綜合征的病例2例，顱內(nèi)損傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血病例1例;均為qd給藥，單次劑量160 mg 35例，320 mg 65例;>65歲患者未減量病例32例;溶媒10%葡萄糖注射液500 ml 16例，0.9%氯化鈉注射液500 ml 53例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 29例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 2例;用藥時(shí)間2～27 d，平均（13.46±6.39）d;不合理情況包括：>65歲患者未減量33例，溶媒不合理2例，白細(xì)胞減少者使用1例。

2.3.2前列地爾注射液使用情況 ?2018年共2229人次使用前列地爾注射液，隨機(jī)抽取100份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男61例，女39例;年齡33～99歲，平均（72.75±14.98）歲;其中<65歲25例，≥65歲75例;診斷為冠心病5例，腦梗死6例，腦梗死后遺癥17例，冠心病合并心功能不全11例，冠心病合并腦梗死34例，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥6例，動(dòng)脈粥樣硬化合并腦梗死21例;均為qd給藥，單次給藥劑量為5 μg 4例，10 μg 96例;均為0.9%氯化鈉注射液100 ml小壺給藥;用藥時(shí)間1～18 d，平均（10.30±3.58）d;不合理情況包括：3例消化道潰瘍，2例胃潰瘍，1例消化道出血。

2.3.3注射用復(fù)合輔酶使用情況 ?2018年共475人次使用注射用復(fù)合輔酶，隨機(jī)抽取50份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男29例，女21例;年齡47～95歲，平均（68.70±16.42）歲;其中<65歲26例，≥65歲24例;診斷為肺結(jié)核合并藥物性肝損害28例，血小板減少合并肝功能異常11例，肺結(jié)核合并肺間質(zhì)纖維化2例，酒精性肝病3例，惡性腫瘤合并貧血2例，結(jié)核性胸膜炎合并藥物性肝損害4例;均為qd給藥，單次劑量為0.4 g 41例，0.2 g 9例;溶媒均為5%葡萄糖注射液100 ml;用藥時(shí)間4～27 d，平均（12.50±6.65）d;不合理情況包括：適應(yīng)證不適宜用藥22例。

2.3.4注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉使用情況 ?2018年共154人次使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，隨機(jī)抽取50份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男36例，女14例;年齡18～86歲，平均（59.00±20.45）歲;其中<65歲28例，≥65歲22例;開(kāi)放性顱腦損傷8例，閉合性顱腦損傷7例，腦出血恢復(fù)期6例，腦外傷恢復(fù)期5例，腦外傷后遺癥5例，小腦出血4例，腦震蕩4例，創(chuàng)傷性硬膜下出血3例，創(chuàng)傷性硬膜外出血3例，頂枕葉腦出血2例，丘腦出血2例，腦血管供血不足1例;給藥劑量均為100 mg，qd;溶媒5%葡萄糖注射液100 ml 23例，5%葡萄糖注射液250 ml 4例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 17例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 6例;用藥時(shí)間3～29 d，平均（15.40±9.55）d;不合理情況包括：超適應(yīng)證用藥1例，用法用量不適宜12例，用藥療程過(guò)長(zhǎng)20例。

2.3.5腦苷肌肽注射液使用情況 ?2018年共116人次使用腦苷肌肽注射液，隨機(jī)抽取30份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男21例，女9例;年齡20～89歲，平均（54.80±17.94）歲;其中<65歲24例，≥65歲6例;診斷為開(kāi)放性顱腦損傷6例，腦出血3例，頭部損傷3例，創(chuàng)傷性硬膜下出血2例，腦梗死后遺癥2例，腦外傷后遺癥2例，腦震蕩綜合征2例，頭暈2例，丘腦出血2例，局灶性大腦挫傷伴出血2例，頭皮血腫2例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例;給藥劑量均為20 ml，qd;溶媒5%葡萄糖注射液250 ml 7例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 23例;用藥時(shí)間1～20 d，平均（10.20±6.62）d;不合理情況包括：超適應(yīng)證用藥1例，用藥療程過(guò)長(zhǎng)11例。

2.3.6注射用骨肽使用情況 ?2018年共297人次使用兩個(gè)規(guī)格骨肽，隨機(jī)抽取50份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男32例，女18例;年齡16～89歲，平均（66.00±20.29）歲;其中 <65歲23例，≥65歲27例;診斷為骨折40例，重度骨關(guān)節(jié)病7例，骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置3例;給藥方式均為qd，單次劑量100 mg 42例，80 mg 8例;溶媒0.9%氯化鈉注射液250 ml 48例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 2例;用藥時(shí)間4～16 d，平均（11.10±3.56）d;不合理情況包括：超適應(yīng)證用藥1例，溶媒不合理2例。

2.3.7注射用磷酸肌酸鈉使用情況 ?2018年共284人次使用兩個(gè)規(guī)格注射用磷酸肌酸鈉，隨機(jī)抽取50份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男5例，女45例;年齡52～95歲，平均（75.20±12.18）歲;其中<65歲12例，≥65歲38例;診斷為冠心病合并慢性心功能不全急性加重17例，冠心病合并急性心肌梗死12例，冠心病合并心肌梗死8例，冠心病合并心絞痛6例，冠心病合并慢性心力衰竭3例，惡性腫瘤2例，室性心動(dòng)過(guò)速合并心肌損害2例;單次劑量均為1 g，qd給藥34例，bid給藥16例;溶媒100 ml氯化鈉注射液48例，100 ml葡萄糖注射液1例，500 ml葡萄糖注射液1例;用藥時(shí)間1～17 d，平均（8.10±4.64）d;不合理情況包括：腎功能不全患者未減少給藥劑量11例，溶媒不合理2例。

2.3.8依達(dá)拉奉注射液使用情況 ?2018年共627人次使用依達(dá)拉奉注射液，隨機(jī)抽取100份病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。男63例，女37例;年齡57～86歲，平均（71.75±9.83）歲;其中<65歲36例，≥65歲64例;診斷為多發(fā)性腦梗死39例，腦梗死34例，陳舊性腦梗死8例，急性腦梗死7例，腔隙性腦梗死6例，后循環(huán)缺血4例，大面積腦梗死2例;給藥劑量均為30 mg，bid;給藥時(shí)機(jī)為發(fā)病后24 h內(nèi)給藥22例，發(fā)病1～3 d給藥14例，發(fā)病>3～7 d給藥23例，發(fā)病>7～14 d給藥9例，發(fā)病>14～28 d給藥4例，發(fā)病>28 d給藥28例;用藥時(shí)間1～17 d，平均（11.65±3.81）d;不合理情況包括：超適應(yīng)證用藥8例，給藥時(shí)機(jī)不合理15例，給藥療程不合理1例。

3討論

3.1輔助用藥使用現(xiàn)狀

輔助用藥有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品[4]。國(guó)內(nèi)輔助用藥種類(lèi)繁多，價(jià)格較高、適應(yīng)證較廣，近幾年輔助用藥的使用越來(lái)越廣泛，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金額占比越來(lái)越高，不合理應(yīng)用現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，輔助藥物過(guò)度使用不僅易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率增加及機(jī)體的損害，而且會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[5-7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格管控重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用。

3.2重點(diǎn)監(jiān)控品種的不合理使用情況

醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用存在諸多不合理現(xiàn)象，包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、給藥時(shí)機(jī)和用藥療程不適宜、禁用或慎用患者不合理使用等。

3.2.1適應(yīng)證不適宜 ?復(fù)合輔酶主要用于急、慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癜，化、放療所引起的白細(xì)胞和血小板降低。研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者預(yù)防性保肝治療有一定的作用，但對(duì)于無(wú)高危因素患者常規(guī)給予預(yù)防性保肝治療是否能減少藥物性肝損害的發(fā)生，目前缺乏充足的證據(jù)[8]。公認(rèn)的高危因素有高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染、嗜酒、病毒性肝炎或肝炎病毒攜帶者、有肝病史和重癥結(jié)核患者[9]。點(diǎn)評(píng)的無(wú)高危因素肺結(jié)核患者預(yù)防使用顯然不合理。

依達(dá)拉奉是自由基清除劑，用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙。所抽查點(diǎn)評(píng)的病例中有8例診斷為陳舊性腦梗死，文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]腦組織的損傷與氧自由基的大量產(chǎn)生密切相關(guān)，通常在腦缺血5 min內(nèi)，腦內(nèi)氧自由基會(huì)迅速增加，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，使其喪失應(yīng)有的功能，且一旦損傷則不可逆轉(zhuǎn)，因此，早期治療對(duì)腦損傷預(yù)后至關(guān)重要，對(duì)于陳舊性腦梗死使用自由基清除劑是否有臨床治療意義需要進(jìn)一步考證，從經(jīng)濟(jì)性和安全性方面考慮，隨意擴(kuò)大臨床使用范圍不合理。

3.2.2用法用量不適宜 ?4個(gè)品種存在用法用量不適宜。①馬來(lái)酸桂哌齊特注射液按照說(shuō)明書(shū)要求老年患者應(yīng)該減低給藥劑量，根據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，使用劑量越大ADR發(fā)生率越高，老年患者由于肝腎功能的減退，對(duì)藥物處置能力會(huì)逐漸下降，對(duì)藥物的敏感度也會(huì)發(fā)生改變，因此更容易出現(xiàn)ADR;②磷酸肌酸鈉說(shuō)明書(shū)老年用藥提示腎功能不全者應(yīng)減少用藥劑量，11例診斷為腎功能不全的患者仍然使用常規(guī)劑量，且使用過(guò)程中未監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo);③單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉正確的用法用量是病變急性期每日100 mg，2～3周后改為維持量，每日20～40 mg，但點(diǎn)評(píng)病例中有12例在恢復(fù)期單次給藥劑量仍然為100 mg。研究報(bào)道[13-14]單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對(duì)于改善急性腦出血、急性腦梗死、顱內(nèi)損傷、糖尿病外周神經(jīng)病變的效果隨劑量增加而增加，但ADR也隨劑量增加而增加，所以恢復(fù)期應(yīng)及時(shí)減少給藥劑量。

3.2.3給藥時(shí)機(jī)和用藥療程不適宜 ?依達(dá)拉奉通過(guò)清除自由基抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，發(fā)病6 h內(nèi)的超早期治療腦卒中已被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，然而臨床上多數(shù)患者很難能在6 h的時(shí)間窗內(nèi)得到治療，24 h以?xún)?nèi)使用可明顯降低急性期顱腦損傷程度，保護(hù)缺血引起的腦水腫和組織損傷，24 h以后或更長(zhǎng)時(shí)間后使用，這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起臨床重視[10，15]。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉在病變急性期療程2～3周，維持量療程6周。點(diǎn)評(píng)的50份病例中有20例超療程用藥，有研究指出[16]，注射外源性的神經(jīng)節(jié)苷脂，可誘導(dǎo)患者體內(nèi)產(chǎn)生抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，引起自身免疫性脫髓鞘病變，從而導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征;有文獻(xiàn)顯示[17]腦苷肌肽已報(bào)道不良反應(yīng)雖然不多，但都是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提醒醫(yī)務(wù)人員在臨床使用過(guò)程中不可放松警惕，對(duì)于基礎(chǔ)疾病多，合并用藥較多的患者，延長(zhǎng)用藥時(shí)間會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求用藥，避免不合理用藥。

3.2.4禁用和慎用 ?馬來(lái)酸桂哌齊特注射液是一種鈣離子通道抑制劑，20世紀(jì)90年代初在歐洲部分國(guó)家因其可引發(fā)粒細(xì)胞缺乏而撤市。我國(guó)也有該藥相關(guān)急性粒細(xì)胞缺乏的報(bào)道。有研究報(bào)道[18]桂哌齊特引起白細(xì)胞減少情況有3種，白細(xì)胞總數(shù)減少而中性粒細(xì)胞正常、兩者同時(shí)減少和單純中性粒細(xì)胞減少，兩者同時(shí)減少時(shí)陽(yáng)性病例最多。所以臨床使用該藥一定嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥，對(duì)于有白細(xì)胞減少的患者禁忌使用，并且避免與可能引起白細(xì)胞減少的其他藥物合用，定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)指標(biāo)。前列地爾慎用于既往有胃潰瘍合并癥的患者，可導(dǎo)致胃出血。有關(guān)前列地爾不良反應(yīng)研究報(bào)道15.19%可導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)損害[19]。點(diǎn)評(píng)病例中有6例有消化道潰瘍的高齡患者使用前列地爾，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物療效。依達(dá)拉奉慎用于80歲以上高齡患者，由于該藥存在潛在的致肺部疾病、粒細(xì)胞減少、橫紋肌溶解等風(fēng)險(xiǎn)以及上市初期致腎功能衰竭等報(bào)道，多次受到日本不良反應(yīng)中心安全警告[20]。另有研究[21]報(bào)道，使用該藥期間發(fā)生腎功能不全者，約8.2%與該藥高度相關(guān)，甚至有致死案例報(bào)道。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品存在諸多不合理現(xiàn)象，管理部門(mén)應(yīng)盡快建立藥品管理制度，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種制定合理用藥規(guī)范，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，有效地減少不合理用藥現(xiàn)象，以保障藥物治療安全有效經(jīng)濟(jì)。

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（收稿日期：2019-09-10）