王莉 郭華 黃惠莉

[摘要]目的 了解精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，分析其影響因素。方法 于2019年9～12月對廣東省31家二級以上精神病醫(yī)院的1165名精神科護(hù)士作現(xiàn)況調(diào)查。采用個人基本情況表調(diào)查護(hù)士一般情況，用中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表（C-MAVAS）調(diào)查護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，用問卷法調(diào)查護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、職務(wù)的護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務(wù)、職稱護(hù)士的暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、職務(wù)是護(hù)士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05），它們之間呈負(fù)相關(guān)。護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素主要是醫(yī)院管理制度、護(hù)士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境。結(jié)論 精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，與護(hù)士的年齡、教育程度、職務(wù)和職稱有關(guān)。醫(yī)院要重視護(hù)士的職業(yè)安全，做好防暴力技能培訓(xùn)，提高護(hù)士處理暴力的能力，減少暴力對護(hù)士的傷害。

[關(guān)鍵詞]精神科護(hù)士;中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表;患者暴力;對暴力態(tài)度;暴力管理策略

[中圖分類號] R473.74 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0168-06

[Abstract] Objective To understand psychiatric nurses′ attitudes towards patients′ violence and violence management strategies， and analyze its influencing factors. Methods A current survey was conducted of 1165 psychiatric nurses in 31 psychiatric hospitals above grade 2 in Guangdong province from September to December 2019. The personal basic situation table was used to investigate its general situation， Chinese-the management of aggression and violence attitude scale （C-MAVAS） was used to investigate nurses′ attitudes towards patients′ violence and violence management strategies， the questionnaire method was used to investigate the difficulties encountered by nurses in dealing with patient violence and the factors that influenced the decision-making in handling violence. Results The results of univariate analysis showed that there was a statistically significant difference in the C-MAVAS scores of nurses of different education levels and positions towards patient violence （P<0.05）; The differences in the C-MAVAS scores and total scores of the violence management strategies of nurses of different ages， education levels， positions and technical titles were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple stepwise regression analysis show that education level and position were the influencing factors of nurses′ attitude to violence against patients C-MAVAS score， violence management strategy C-MAVAS score and total score （P<0.05）， and there was a negative correlation between them. The difficulties that nurses encounter when dealing with patient violence and the factors that affect their decision-making in dealing with violence were mainly the hospital management system， nurses′ own skills， patient′s condition， family support， and ward environment. Conclusion The attitude of psychiatric nurses to the violence of patients and the strategies of violence management are related to the nurses′ age， education level， position and technical title. Hospitals should pay attention to the occupational safety of nurses， do a good job of anti-violence skills training， improve the ability of nurses to deal with violence， and reduce the harm of violence to nurses.

[Key words] Psychiatric nurse; Chinese-the management of aggression and violence attitude scale; Patient′s violence; Attitude to violence; Violence management strategy

精神病患者暴力發(fā)生率較高，為一般人群的10倍，其危害性較大，具有突發(fā)性、不確定性的特點(diǎn)[1]，對患者自身和醫(yī)護(hù)人員的人身安全構(gòu)成威脅。而受暴力的對象中，精神科護(hù)士所占的比例最高。雖然近年來防范精神病患者暴力越來越受到重視，研究與患者暴力事件相關(guān)的報道增多，但涉及內(nèi)容大多是精神病患者暴力攻擊行為的護(hù)理及預(yù)警機(jī)制[2]、醫(yī)院工作場所暴力管理實(shí)踐、暴力行為分析及防范與處理等[3-4]，探討精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度和暴力管理策略的研究較少。本研究對廣東省精神科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，了解護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，分析其影響因素，為確保醫(yī)療安全提出建議。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究采用方便抽樣法，于2019年9～12月對廣東省31家二級以上精神病醫(yī)院的1165名精神科護(hù)士作現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意，自愿參加;②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的在崗精神科護(hù)士;③從事精神科護(hù)理工作3個月以上;④能夠使用在線問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員;②試用期護(hù)士;③實(shí)習(xí)護(hù)士;④曾從事其他專業(yè)的護(hù)士，且在精神科工作未滿三個月的護(hù)士。本研究經(jīng)江門市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參加研究者均知情同意。

1.2方法

本研究對廣東省精神科護(hù)士采用在線、無記名方式進(jìn)行調(diào)查。采用個人基本情況問卷調(diào)查護(hù)士一般情況，用中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表（Chinese-the management of aggression and violence attitude scale，C-MAVAS）調(diào)查護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，用問卷法調(diào)查護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1個人基本情況 ?采用個人基本情況問卷調(diào)查護(hù)士的性別、年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、從事精神科護(hù)理工作時間、有否參加暴力處理培訓(xùn)、過去12個月內(nèi)是否遭遇過患者暴力等內(nèi)容。

1.3.2護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度評分和暴力管理策略評分 ?采用C-MAVAS調(diào)查護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的評分。C-MAVAS信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.51～0.67，包括內(nèi)部、外部、環(huán)境/交互和管理4個因子，27項條目。13項條目測評護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度，另14項條目測評對患者暴力管理策略，包括一般患者管理、藥物使用、隔離、約束和其他非物理方法。C-MAVAS使用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，得分相加得到總分，總分為135分，分?jǐn)?shù)越高表示強(qiáng)烈同意;分?jǐn)?shù)越低表示越不同意[5]。

1.3.3護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素 ?讓護(hù)士回答兩條開放式問題：①你在處理患者暴力時，遇上什么困難？②有哪些因素會影響你對處理患者暴力的決策？根據(jù)回答內(nèi)容進(jìn)行歸類匯總。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel表收集原始數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);使用多元逐步回歸統(tǒng)計學(xué)方法分析精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1護(hù)士個人基本情況

向廣東省31家二級以上精神病?？漆t(yī)院發(fā)放問卷1225份，回收有效問卷1165份，問卷有效率為95.10%，C-MAVAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.764，分半信度為0.690。護(hù)士個人基本情況中，男202例，女963例;年齡20～58歲，平均（0.52±7.67）歲;20～<30歲的占54.2%，30～<40歲的占29.8%;文化程度：大專占50.1%，本科占40.3%;初級職稱占72.1%;職務(wù)為護(hù)士的占67.2%（表1）。

2.2護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分影響因素的單因素分析

不同文化程度、職務(wù)的護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務(wù)、職稱護(hù)士的暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分與影響因素的多元逐步回歸分析

以表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的年齡（賦值是20～<30歲=1;30～<40歲=2;40～<50歲=3;≥50歲=4）、文化程度（賦值是中專=1;大專=2;本科=3;研究生=4）、職稱（賦值是初級=1;中級=2;高級=3）、職務(wù)（賦值是護(hù)士=1;護(hù)理骨干=2;護(hù)士長=3;護(hù)理部主任=4）作為自變量，以護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分和總得分作為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、職務(wù)是護(hù)士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05），它們之間呈負(fù)相關(guān)（表3）。

2.4精神科護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素

將護(hù)士回答的兩條開放式問題所涉及的主要內(nèi)容進(jìn)行匯總，從醫(yī)院的管理制度、護(hù)士自身技能、患者病情、家屬支持、病房環(huán)境、不確定及沒有等進(jìn)行分類整理。護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素主要是醫(yī)院管理制度、護(hù)士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境（表4）。

3討論

3.1端正護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及優(yōu)化暴力管理策略是減少暴力風(fēng)險的基礎(chǔ)

近年來，我國醫(yī)院暴力事件的發(fā)生率逐年上升[6]，超過半數(shù)的護(hù)士遭受過工作場所的暴力[7]。本研究結(jié)果顯示，有60.1%的護(hù)士在過去12個月內(nèi)遭遇過患者暴力。精神病患者暴力行為發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通群體，醫(yī)護(hù)人員成為精神病患者最先攻擊的對象，其中護(hù)士遭受攻擊的概率最高[8]。任何形式的患者暴力都會損害護(hù)士的身心健康，加重護(hù)士的職業(yè)倦怠感，降低護(hù)士的工作積極性，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，甚至導(dǎo)致離崗[9]。對精神病患者，常規(guī)護(hù)理無法改善其暴力行為，需要通過實(shí)施風(fēng)險管理，采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)才能有效降低其暴力發(fā)生[8]。但我國關(guān)于精神科暴力行為的風(fēng)險管理研究還處在起步階段，臨床上對暴力風(fēng)險的識別、評估及處理等仍以經(jīng)驗(yàn)為主，從國外引入的暴力風(fēng)險評估工具的應(yīng)用效果尚在進(jìn)一步驗(yàn)證，而未被廣泛使用[1]。精神科暴力事件的發(fā)生不僅與患者病情有關(guān)，還與護(hù)士工作方式及態(tài)度有關(guān)。本研究主要應(yīng)用C-MAVAS，深入了解精神科護(hù)士對患者暴力行為的態(tài)度和暴力管理策略，以便對護(hù)士實(shí)施有針對性的培訓(xùn)，從而達(dá)到端正護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度，優(yōu)化暴力管理策略，減少暴力發(fā)生風(fēng)險，確保醫(yī)療安全的目的，有助于精神科的可持續(xù)健康發(fā)展。

3.2 C-MAVAS適合對我國精神科護(hù)士作患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的測評

MAVAS（the management of aggression and violence attitude scale）由Joy Duxbury博士在2003年開發(fā)，利用內(nèi)部模型、外部模型和情境/交互模型三個模型來探索患者出現(xiàn)暴力的原因和醫(yī)務(wù)人員對暴力管理的策略，在國外被廣泛應(yīng)用于精神科病房。香港的張綽芝博士在2018年發(fā)布了C-MAVAS，并對其進(jìn)行了效度測試。C-MAVAS的效度指標(biāo)達(dá)到97.4%，條目水平為90%～100%，內(nèi)部一致性（Cronbach′s α）為0.51～0.67，復(fù)測可靠性（Peaseon′s coefficient）為0.84[5]。本研究C-MAVAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.764，分半信度為0.690，說明量表的內(nèi)部一致性及分半信度較好。本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、職務(wù)的護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務(wù)、職稱的護(hù)士暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能與上述護(hù)士基本情況分組較細(xì)和組間人數(shù)所占比例相差較大有關(guān)。本研究結(jié)果與樂俊等[10]、常瑞[11]報道的研究結(jié)果大致相似，表明C-MAVAS是有效和可靠的測量工具，適合用于我國精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及其對患者暴力管理策略研究的測評。

3.3文化程度、職務(wù)是影響精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的危險因素

本研究結(jié)果顯示，文化程度、職務(wù)是護(hù)士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05）。文化程度越高，在校學(xué)習(xí)就會越系統(tǒng)?！毒癫∽o(hù)理學(xué)》在本科才開設(shè)，這讓本科護(hù)士比其他學(xué)歷層次的護(hù)士學(xué)到了更多的精神病護(hù)理知識，參加工作后很快就顯示出她們較強(qiáng)的應(yīng)變能力，能夠與患者積極有效的溝通，及時發(fā)現(xiàn)暴力征兆，采取針對性的措施，減少暴力的發(fā)生。文化程度低的護(hù)士，理論和實(shí)務(wù)知識欠缺，對患者暴力的預(yù)見性及應(yīng)急處理能力比較薄弱，其更渴望安全的職業(yè)環(huán)境。職務(wù)級別的高低和工作年限、職稱及工作能力有密切關(guān)系。職務(wù)級別低的護(hù)士一般工作年限短，每天從事臨床一線護(hù)理時間長，與患者接觸最頻繁，但因缺乏經(jīng)驗(yàn)和閱歷，專業(yè)知識和專業(yè)技能尚不熟練、安全預(yù)見性低[12]，在面對患者暴力時顯得被動或手忙腳亂，在實(shí)際工作中遭受暴力的可能性較高。因此，這些護(hù)士會更關(guān)注患者暴力及職業(yè)安全問題。職務(wù)級別高的護(hù)士工作年限長，接受防范暴力事件的培訓(xùn)及再教育的次數(shù)多，安全預(yù)見性高，應(yīng)變及協(xié)調(diào)、與患者溝通等綜合能力較強(qiáng)，能較好地預(yù)防暴力事件的發(fā)生或升級[13]。但職務(wù)高者多從事護(hù)理管理工作，更傾向于關(guān)注合理調(diào)配人力資源，科學(xué)完成工作任務(wù)，對職業(yè)安全方面的關(guān)注度相對較弱。

3.4護(hù)士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素是醫(yī)院管理制度、護(hù)士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境

護(hù)士在處理患者暴力時，患者病情的瞬變和家屬的不理解、不配合常困擾著護(hù)士。患者因受精神癥狀支配不能安心住院，突發(fā)暴力難以控制，當(dāng)護(hù)士應(yīng)急處置導(dǎo)致雙方均受傷時，患者家屬缺乏疾病相關(guān)知識[14]，常常怪罪護(hù)士。因此，在暴力發(fā)生后，要做好與患者及家屬的溝通。運(yùn)用共情護(hù)理，站在患者的處境，正確感知其內(nèi)心變化，讓其感受到被尊重和理解，幫助其緩解激惹的情緒[15]。把共情護(hù)理用于家屬，獲取他們的信任與諒解，以減少護(hù)患糾紛[16]。醫(yī)院管理制度、病房環(huán)境和護(hù)士自身技能是醫(yī)院方面的因素。醫(yī)院要建立健全暴力管理的規(guī)章制度，規(guī)范暴力風(fēng)險管理培訓(xùn)，定期開展專業(yè)演練，使醫(yī)護(hù)人員掌握更多的防暴技能、熟悉相關(guān)法律，提高護(hù)士預(yù)見性、評判性思維，改善其對暴力的態(tài)度，提高處理暴力的能力[8]。衛(wèi)生行政部門要完善醫(yī)院處理暴力的法律、法規(guī)及指南，讓醫(yī)護(hù)人員有章可循，消除護(hù)士處置患者暴力的后顧之憂。醫(yī)院要完善病房環(huán)境設(shè)施，病房空間與病床張數(shù)比例適宜，避免過分擁擠。建議精神病醫(yī)院創(chuàng)造條件在病房安裝監(jiān)控攝像頭和報警系統(tǒng)，達(dá)到無死角監(jiān)控，協(xié)助護(hù)士減少患者暴力的發(fā)生[17]。

綜上所述，精神科護(hù)士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，與護(hù)士的年齡、教育程度、職務(wù)和職稱有關(guān)。醫(yī)院要重視年輕護(hù)士的職業(yè)安全，做好防暴力技能培訓(xùn)，提高護(hù)士處理暴力的能力。今后要對暴力行為發(fā)生前、發(fā)生時及發(fā)生后進(jìn)行預(yù)測及干預(yù)的研究，最大限度地防止和減少暴力行為的發(fā)生和升級，降低暴力行為造成的不良后果，促進(jìn)精神科護(hù)理良好發(fā)展。