魏云 馮桂梅 王曙光

[摘要]目的 探討我院2019年1～6月碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）分布特點(diǎn)及治療合理性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 回顧性分析我院2019年1～6月CRO感染病例資料，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 我院2019年1～6月共檢出CRO 60株，檢出率1.43%，主要為碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（CREC）5株（8.3%）、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）11株（18.3%）、碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）14株（23.4%）、碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）30株（50.0%）;CRO標(biāo)本來源主要為痰液（56株）、血液（2株）、中段尿液（2株）。CRO對大部分抗菌藥物耐藥，僅對少數(shù)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素（除銅綠假單胞菌）敏感。結(jié)論 CRO已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管及碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，注意手衛(wèi)生，減少或避免多重耐藥菌的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌;分布特點(diǎn);治療合理性

[中圖分類號] R969.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0173-04

[Abstract] Objective To explore the distribution characteristics and treatment rationality of carbapenem-resistant Gram-negative bacilli （CRO） in our hospital from January to June 2019， and provide evidence for clinical rational use of antibiotics. Methods The data of CRO infection in our hospital from January to June 2019 were retrospectively analyzed， and the results were statistically analyzed. Results A total of 60 CRO strains were detected by our hospital from January to June 2019. The detection rate was 1.43%， mainly carbapenem-resistant Escherichia coli （CREC） 5 strains （8.3%）， carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae （CRKP） 11 strains （18.3%）， carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa （CRPA） 14 strains （23.4%）， and carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii （CRAB） 30 strains （50.0%）. The CRO specimens were mainly from sputum （56 strains）， blood （2 strains）， and mid-stage urine （2 strains）. CRO was resistant to most antibacterial drugs， and was only sensitive to a few Aminoglycosides， Fluoroquinolones， Minocycline， Compound sinomine， Tigecycline （except Pseudomonas aeruginosa）. Conclusion CRO has become an important pathogen in the hospital infection. The supervision of multi-drug resistant bacteria and the rational use of carbapenem antibacterial drugs should be strengthened， and hand hygiene should be paid attention to reduce or avoid the production of multi-drug resistant bacteria.

[Key words] Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli; Distribution characteristics; Treatment rationality

多重耐藥菌（MDR）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]，其中最需要關(guān)注的是碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO），主要包括碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（CREC）、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）四種類型[2]。碳青霉烯類抗菌藥物包括厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等[3]。碳青霉烯類藥物的作用機(jī)制是通過阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成從而起到殺菌作用[4]。碳青霉烯類藥物的抗菌譜廣，對革蘭陽性、革蘭陰性菌、厭氧菌等均具有較強(qiáng)抗菌作用[5]，尤其對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌和頭孢菌素酶（AmpC）的多重耐藥革蘭陰性桿菌具有很好的抗菌活性[6-8]，對于多重耐藥的非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌）也具有很好的抗菌效果[9-10]。由于碳青霉烯抗菌藥物是目前復(fù)雜性感染治療的終極防線，但任何抗生素的不合理使用必然會(huì)引起耐藥菌的出現(xiàn)[11]。碳青霉烯類藥物不僅列入特殊使用級抗菌藥物管理嚴(yán)格限制其使用，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)也出臺(tái)相關(guān)的文件要求對碳青霉烯類藥物進(jìn)行專檔管理，制定了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)細(xì)則》[2]。目前耐碳青霉烯的細(xì)菌不僅存在非發(fā)酵菌中，甚至在一些腸桿菌科細(xì)菌中也時(shí)常出現(xiàn)[12]。對于耐碳青霉烯的大腸埃希菌和耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌的患者病情更兇險(xiǎn)，死亡率更高[13-14]。目前發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)生碳青霉烯酶，外膜的低通透性，主動(dòng)外排泵的過度表達(dá)[15]。本研究對我院2019年1～6月檢出CRO的患者病歷進(jìn)行回顧性分析和用藥合理性的點(diǎn)評，以期能夠提高對CRO更加規(guī)范合理有效的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2019年1～6月我院共送檢培養(yǎng)標(biāo)本4194人份，培養(yǎng)陽性菌株759株，陽性率為18.1%。其中革蘭陰性菌584株，占76.9%;革蘭陽性菌167株，占22.0%;真菌8株，占1.1%。篩選出CRO感染病例資料，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年）》《熱病46版》及抗感染相關(guān)指南和專家共識[8-16]對我院的CRO分布情況、耐藥性及治療合理性進(jìn)行點(diǎn)評分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1 CRO的標(biāo)本來源

2019年1～6月我院CRO共60株，分別為CREC 5株（8.3%），CRKP 11株（18.3%），CRPA 14株（23.3%），CRAB 30株（50.0%）;我院培養(yǎng)出耐藥菌CRO的標(biāo)本主要來源為痰液56株（93.3%），血液2株（3.0%），中段尿液2株（3.3%）（表1）。

2.2 CRO的科室來源

2019年1～6月我院培養(yǎng)出耐藥菌CRO的科室來源：ICU 30株（50.0%），呼吸科23株（38.3%），腦外科4株（6.7%），泌尿外科2株（3.3%），兒科1株（1.7%）（表2）。

2.3 CRO的檢出及耐藥情況

我院培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果具體見表3～4，CRO對大部分抗菌藥物耐藥，僅對少數(shù)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素（除銅綠假單胞菌）敏感。

2.3.1銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況 ?2019年1～6月共培養(yǎng)出銅綠假單胞菌122株，鮑曼不動(dòng)桿菌52株，對碳青霉烯類的耐藥率分別為11.1%、58.1%，其他耐藥情況具體見表3。

2.3.2大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥情況 ?2019年1～6月共培養(yǎng)出大腸埃希菌172株，肺炎克雷伯菌 145株，對碳青霉烯類的耐藥率分別為3.0%、7.6%，其他耐藥情況具體見表4。

2.4 CRO的治療

2019年1～6月我院對耐藥菌CRO的治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥的總比例為30.0%，耐藥菌總治療有效率為76.7%，具體見表5。

3討論

我院2019年1～6月大部分CRO的標(biāo)本來源為痰液（56株），血液和中段尿液各僅為2株。痰液標(biāo)本很容易受外界的因素污染或定植的影響，培養(yǎng)出致病菌的概率較低。因此，建議臨床科室盡量取無菌血液或者體液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，取痰液標(biāo)本盡量取深部做培養(yǎng)。

我院典型的用藥不合理存在以下幾個(gè)方面。（1）選藥劑量不合理：①多次痰培養(yǎng)為CRAB，藥敏提示頭孢哌酮舒巴坦的最低抑菌濃度（MIC）為32 μg/ml，該值表明頭孢哌酮舒巴坦對鮑曼不動(dòng)桿菌為中介（中介是介于敏感和耐藥之間），更改抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦2 g，q8h，病情未好轉(zhuǎn)。此患者使用頭孢哌酮舒巴坦2 g，q8h劑量過小，特別是在中介敏感的情況下，劑量不足更容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致治療失敗;②1例患者的痰培養(yǎng)為CRPA僅對阿米卡星和多黏菌素敏感。給予阿米卡星0.6 g，q12h靜脈滴注治療。該患者用藥指征不明確，由于為惡性腫瘤患者長期放化療，僅C反應(yīng)蛋白（CRP）高，且無發(fā)熱，培養(yǎng)菌的定植可能性大，即使培養(yǎng)出的是致病菌，單用阿米卡星更容易導(dǎo)致其耐藥;阿米卡星的劑量過大，常規(guī)給予0.6 g，qd即可，增大一倍（0.6 g，q12h）的劑量更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的（腎臟）不良反應(yīng);③對于CRO藥敏美羅培南MIC為8 mg/L的患者使用美羅培南需要使用大劑量。（2）藥物選擇不合理：對于ICU和腦外科部分重度腦外傷及腦動(dòng)脈瘤術(shù)后CRO患者，選擇氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星注射液或環(huán)丙沙星注射液，氟喹諾酮類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多，如必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（3）單藥治療CRO：患者培養(yǎng)為CRPA，該株銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果顯示環(huán)丙沙星為中介的情況下單獨(dú)使用環(huán)丙沙星，最終導(dǎo)致療效不佳。對于CRO的治療，環(huán)丙沙星只能作為聯(lián)合不能單獨(dú)使用。（4）藥物聯(lián)用不合理：對于使用美羅培南的患者要避免聯(lián)用丙戊酸鈉，因?yàn)樘记嗝瓜╊愃幬飼?huì)降低丙戊酸鈉的濃度。（5）通過細(xì)菌培養(yǎng)出耐藥菌，臨床上存在僅憑藥敏結(jié)果選擇藥物的現(xiàn)象，且對于耐藥菌規(guī)范治療考慮欠妥。

此外，對于ICU多例患者同一時(shí)間段內(nèi)培養(yǎng)出相同的耐藥菌時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要做好手衛(wèi)生和環(huán)境的消毒，嚴(yán)防醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。同時(shí)為了更好地規(guī)范抗菌藥物的合理使用，臨床還應(yīng)做好如下幾點(diǎn)：①標(biāo)本正確采集，及時(shí)送檢，及時(shí)接種，保證標(biāo)本質(zhì)量及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確;②藥敏結(jié)果回報(bào)后，需及時(shí)在病志中記錄分析，及時(shí)根據(jù)藥敏及病情調(diào)整抗菌藥物;③及時(shí)評估治療效果，復(fù)查培養(yǎng)+藥敏，必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)整抗菌藥物;④藥物選擇必須結(jié)合臨床，如未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物，應(yīng)在多重耐藥菌抗菌藥物使用過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)監(jiān)測，要對實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行分析，首先排除是否有標(biāo)本誤差、實(shí)驗(yàn)室誤差，使用抗菌藥物前后須嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)評估效果，及時(shí)復(fù)查。⑤兼顧抗菌藥物對病情的影響，如重度腦外傷患者，選藥時(shí)盡量避免選用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多的藥物;⑥盡可能送高質(zhì)量的合格標(biāo)本，加強(qiáng)無菌體液、血液標(biāo)本的送檢，明確培養(yǎng)+藥敏目的，把握送檢指征;⑦使用抗菌藥物應(yīng)有相應(yīng)的診斷。

綜上所述，CRO已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管及碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，注意手衛(wèi)生，減少或避免多重耐藥菌的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2019-10-25）