徐旺 喻昆霖 金鐘奎

[摘要]目的 探討溶脂液在腔鏡下乳腺癌改良根治術中的應用效果。方法 選取2018年6月～2019年9月我院收治的90例實施腔鏡下乳腺癌改良根治術治療的患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)患者是否使用溶脂液輔助治療將其分為A組與B組，每組各45例。A組患者采用溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃治療，B組患者常規(guī)保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃治療，比較兩組患者的手術相關指標、引流液情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 A組患者的清掃時間、總手術時間、引流時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的術中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的淋巴結清掃數(shù)目多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后2、3、4 d的引流量均少于本組術后1 d，且A組術后1、2、3、4 d引流量均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 溶脂液在腔鏡下乳腺癌改良根治術中的效果較好，能明顯改善患者的手術相關指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞]乳腺癌;乳腺癌改良根治術;乳腺癌腋窩淋巴結清掃;溶脂液;并發(fā)癥

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0110-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of lipolytic solution in modified radical mastectomy of breast cancer under endoscopy. Methods A total of 90 patients who underwent laparoscopic modified radical mastectomy for breast cancer treated in our hospital from June 2018 to September 2019 were selected as the research objects for retrospective analysis. The patients were divided into group A and group B according to whether they used lipolytic solution adjuvant therapy， 45 cases in each group. Patients in group A were treated with lipolysis for axillary lymph node dissection for breast cancer， and patients in group B were treated with axillary lymph node dissection with preserving intercostal brachial nerves. The operation-related indicators， drainage fluid and postoperative complications were compared between the two groups. Results The cleaning time， total operation time， and drainage time in the group A were shorter than those in the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）; the intraoperative blood loss in the group A was less than that in the group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the number of lymph node dissections in group A was more than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The drainage fluid of the two groups of patients at 2， 3， and 4 days after surgery was less than that in the group at 1 day after surgery， and the drainage fluid of group A was less than that in the group B at 1， 2， 3， and 4 days after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in group A was lower than that in the group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The lipolytic solution has a good effect in the modified radical mastectomy of breast cancer under laparoscopic surgery， which can significantly improve the operation-related indicators of patients and reduce the incidence of complications.

[Key words] Breast cancer; Modified radical mastectomy for breast cancer; Axillary lymph node dissection of breast cancer; Lipolytic solution; Complications

女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體以及脂肪組成的，而乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤[1]。乳腺癌改良根治術是在乳腺癌根治術的基礎上發(fā)展而來的，為乳腺癌外科手術標準的術式。乳腺癌腋窩淋巴結受累與否關系到乳腺癌預后的評估，進而影響手術后治療方案的選擇。腋窩淋巴結清掃術一直被視作乳腺癌改良根治術的一個重要環(huán)節(jié)[2]。近些年，微創(chuàng)方式（腔鏡）以及溶脂液技術已逐漸應用到乳腺癌患者腋窩淋巴結清掃的臨床實踐中。溶脂液技術是采用脂肪定位器準確定位脂肪層，把溶脂液用特殊的溶脂針頭注入到脂肪層，讓脂肪組織快速溶解，然后用溶脂針頭把溶解的脂肪引流出來，可輔助用于乳腺癌患者微創(chuàng)手術的進行。本研究探討溶脂液在腔鏡下乳腺癌改良根治術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月～2019年9月我院收治的90例實施腔鏡下乳腺癌改良根治術治療的患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)患者是否使用溶脂液輔助治療將其分為A組與B組，每組各45例。A組中，年齡22～60歲，平均（42.41±2.12）歲;病程6～13個月，平均（9.22±2.46）個月;腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.65±1.13）cm。B組中，年齡23～61歲，平均（42.45±2.17）歲;病程5～14個月，平均（9.34±2.76）個月;腫瘤直徑2～6 cm，平均（3.70±1.23）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①乳腺癌診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]標準者;②經CT、紅外線影像檢查均可確診者;③臨床資料完整者;④均符合手術清掃指征者。排除標準：①嚴重心、肝、腎臟等臟器疾病者;②合并其他惡性腫瘤者;③精神疾病者;④凝血功能障礙者;⑤手術耐受力弱者。

1.3方法

A組患者在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃。溶脂液配方：0.2 L滅菌蒸餾水、0.2 L生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20056626，生產批號：20170702）、0.2 L碳酸氫鈉液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20163193，生產批號：20160504）、2%濃度0.4 g利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字：H20184148，生產批號：20180808）、1 mg腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H11021685，生產批號：20170609）。在手術進行前對腋窩脂肪囊予以探查，于腋窩脂肪囊腔內多點分層次注射0.2～0.4 L溶脂液。注射時避免把溶脂液注射到血管內，注射上下范圍在前鋸肌與背闊肌交界處與腋頂部腋窩外皺襞，內外范圍在背闊肌前緣與胸大肌外側緣，以注射局部區(qū)域隆起為準。注射溶脂液10～15 min，將吸引管一側與負壓吸引器相連，另一側置入腋窩脂肪囊，多次抽吸，直至完全吸出溶解液及溶解脂肪。溶解脂肪前，腋窩腔為實性表現(xiàn)。溶解脂肪后腋窩腔為蜘蛛網狀表現(xiàn)，主要包括肋間臂神經、胸背神經、胸長神經以及細小淋巴管，腋動靜脈分支等，淋巴結懸掛于網上。然后進行腋窩淋巴結清除，Harmonic Focus-GEN04彎型多用剪超聲刀（美國強生公司），配置FOCUS刀頭。設置操作頻率為50/60 Hz，輸入工作電壓、工作電流分別設置為100～240 V、3 A;刀頭工作面長度設置為1.6 cm，刀頭振動幅度、工作頻率分別設置為50～100 μm、55.5 kHz;輸出功率設定為MINI檔或MAX檔，進行常規(guī)手術切口標記，游離于皮膚和淺筋膜之間，并且以鎖骨下緣及胸大肌止點，至腹直肌前鞘，向內至胸骨旁，向外至背闊肌前緣，于胸大肌筋膜淺層作為皮瓣的上下游離范圍。手術時保留胸長、胸背神經及肩胛下動靜脈，在進行清掃腋窩時要按照腋窩靜脈走向對周圍淋巴結及脂肪組織進行清掃，術后對創(chuàng)面進行徹底的止血，創(chuàng)面沖洗干凈后在皮瓣根部腋前線附近戳孔。留存2根硅膠引流管分別于腋窩以及沿著皮瓣根部留置到皮瓣內側。引流管分別接負壓引流球，間斷縫合切口，利用彈力繃帶進行加壓包扎（以放一個食指的松緊度為宜）。

B組行常規(guī)保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃，且其腋窩淋巴結清掃方法及后續(xù)操作與A組相同。

1.4觀察指標及評價指標

比較兩組患者手術相關指標、引流液情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①兩組手術指標的比較：比較兩組腋窩淋巴結清掃時間、總手術時間、術中出血量、引流時間、淋巴結清掃數(shù)目。②兩組引流情況的比較：比較兩組術后1、2、3、4 d時的引流量情況。③兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較：比較兩組術后提肩運動障礙、術后麻木、疼痛劇烈、創(chuàng)口感染、皮下積液的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標的比較

A組患者的清掃時間、總手術時間、引流時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的術中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組患者的淋巴結清掃數(shù)目多于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后引流情況的比較

兩組患者術后2、3、4 d的引流量均少于本組術后1 d，且A組患者術后1、2、3、4 d引流量均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

乳腺癌早期乳房內無痛性單發(fā)腫塊，質硬，可伴有乳頭溢液。腫塊隨之增大，局部皮膚凹陷（酒窩征）或呈現(xiàn)橘皮樣變，患側乳頭內陷或較對側抬高。晚期腫塊與胸壁固定，可有衛(wèi)星結節(jié)，可破潰，易出血，有惡臭。同側腋窩淋巴結、鎖骨下淋巴結腫大，甚至鎖骨上或對側淋巴結腫大。超聲波檢查表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，鋸齒狀或者多形狀，周圍模糊不完整，無包膜，后壁回聲減弱或消失，可有組織浸潤和皮膚浸潤，腫瘤周邊或動脈血流信號豐富為高速，血管走形紊亂[4]。當前，手術切除乳腺是針對乳腺癌最常用的治療方案，但仍有一部分患者需要清掃腋窩淋巴結，才能達到高效的手術效果[5]。

常規(guī)清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要有長期淋巴水腫、上肢腫脹、疼痛、感覺異常，以及肩部運動受限，嚴重的如腋靜脈損傷或血栓形成、腋窩運動損傷等，其發(fā)生多與血管、神經損傷有關[6]。而且，從胸前壁延續(xù)至腋窩附近的皮膚切口瘢痕不僅影響外觀，也會加重肩關節(jié)活動的受限程度，給患者生理和心理帶來了新的創(chuàng)傷，對患者術后生活造成嚴重影響[7-8]。同時解剖學研究顯示，腋窩區(qū)存在大量解剖結構較為復雜的淋巴管、淋巴結、血管以及神經組織等重要組織器官。因此，在進行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術過程中對一些非必須切除的組織（腋靜脈、腋動脈、肋間臂神經、胸長神經、胸背神經等）進行保護具有十分重要的臨床意義[9]。魯英[10]研究指出，乳腺癌腋窩淋巴結清掃術能減少創(chuàng)傷性、減少患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況、提升患者預后的目的。本研究結果顯示，A組患者的清掃時間、總手術時間、引流時間均短于B組（P<0.05）;A組患者的術中出血量少于B組（P<0.05）;A組患者的淋巴結清掃數(shù)目多于B組（P<0.05）;A組術后1、2、3、4 d引流量均少于B組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃能顯著縮減患者的術后清掃時間、手術整體時間、引流時間，減少術中出血量以及引流量，改善手術相關指標，且降低術后并發(fā)癥總發(fā)生率。鄭艷瑜等[11]在研究中指出，脂肪溶解術在乳腺癌腋窩淋巴結清掃中具有操作簡單、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、清掃淋巴結數(shù)多、神經血管的損傷小和減少總引流量等優(yōu)點。分析其原因，主要是利用溶脂液輔助進行腋窩淋巴結清掃，首先在腋窩處多點注射脂肪溶解液，脂肪溶解液中的利多卡因能夠高效結合脂肪組織，在脂肪溶解液的充分作用下使局部脂肪被溶解，使得脂肪容易被負壓吸引器抽吸，原本實性的腋窩轉變?yōu)橹┲刖W狀結構，解剖結構更加清晰，可很好地暴露并保留胸長神經、胸背神經、肩胛下血管及肋間臂神經[12]。同時該操作有助于實施更為立體、直觀的清掃操作，牽開胸小肌，極易清除第Ⅱ、Ⅲ組淋巴結，利于直視下進行手術操作，能夠很好的止血，并縮短清掃時間，繼而減少整體手術時間[13-14]。此外，包召玉等[15]也在研究中指出，吸脂術在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中能夠清晰暴露腋窩區(qū)域重要的神經和血管，可在實現(xiàn)完全清掃淋巴結的同時，能有效避免損害重要血管、神經、淋巴管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結論相符。

綜上所述，在腔鏡下乳腺癌改良根治術中輔助使用溶脂液的效果較好，能明顯提高手術相關指標，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者預后改善。

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（收稿日期：2019-12-20）