朱小杰 黃建平 閻良

摘 要：對于終末期的肝病，肝移植是最有效的治療手段。然而，肝源短缺，費用高昂，免疫排斥是肝移植療法尚待解決的問題。骨髓間充質干細胞和中藥在治療肝硬化有著廣闊的前景，大量的臨床試驗都證實兩種方法是安全而有效的。雖然機制并不特別清楚，但治療方案有多種選擇?，F(xiàn)就骨髓間充質干細胞治療機制，移植方法，移植細胞數量，中醫(yī)認識，中藥種類等進行綜述。

關鍵詞：肝硬化;骨髓間充質干細胞;中藥;綜述

肝硬化是臨床常見的慢性疾病，全球肝硬化近年的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢肝硬化病因和病理復雜，其主要原因有藥物、毒素、酒精損傷，病毒、寄生蟲感染，性膽道梗阻，代謝性疾病，心血管病以及其他原因。在1992年中國開始實施新生兒的乙肝疫苗接種，使得乙型肝炎得到了有效的遏制，而酒精性肝硬化近年在增加，乙型肝炎后肝硬化的病例相對開始減少。肝硬化的主要病理改變有肝細胞呈彌漫性變性、壞死、凋亡，殘存細胞再生，形成再生結節(jié)，結締組織彌漫性增生形成纖維隔，最終形成以硬化結節(jié)或假小葉為特征的病理改變，肝臟逐漸變形、變硬從而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發(fā)癥，致死率較高[1，2]。

骨髓間充質干細胞（bone mesenchymal stem cell，BMSC）是一種骨髓來源的間充質干細胞（mesenchymal stem cell，MSC），屬于成體干細胞。BMSC在體內或體外環(huán)境下，經特異性誘導分化可最終成為多種不同類型的成熟細胞，是治療肝纖維化、肝硬化的新思路?，F(xiàn)有的研究表明，骨髓間充質干細胞能在某些細胞（如肝細胞和非實質干細胞等）或特殊細胞因子（如生長因子）的刺激下分化為肝樣細胞，能夠參與肝細胞損傷的再生修復、抑制纖維化、調節(jié)免疫、改善肝功能等生理病理性過程[3，4]。骨髓間充質干細胞來源豐富、易取材、方便培養(yǎng)、移植后無排斥反應且其作為醫(yī)療手段無倫理限制，有良好的應用前景。骨髓間充質干細胞療法也成為了肝硬化治療的熱點話題。

中醫(yī)并無肝硬化相關病名，根據其癥狀可歸屬“脅痛”“積聚”等范疇，東漢醫(yī)圣張仲景建立了許多活血化瘀的方劑，有“桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸、下淤血湯以及桃仁承氣湯”等，并表示應該以健脾方式來加以治療，肝方面存在的問題，會在一定程度上傳至脾，因此要先將脾功能改善。在肝硬化治療方面效果顯著。臨床上中醫(yī)與西醫(yī)均對肝硬化的治療有了明顯的效果，因此，中西醫(yī)結合治療，對肝硬化的治療提供了新的治療途徑。

1 骨髓間充質干細胞可能機制

目前對于移植的骨髓干細胞或MSC發(fā)揮治療作用的具體機制有了初步的了解，機制可能包括：

（1）直接分化。Oh等使用HGF將大鼠骨髓間充質干細胞成功誘導分化為肝細胞。增值，定值等均在肝臟損傷微環(huán)境下進行。肝臟分化形成干細胞，肝細胞在發(fā)揮其自身價值與作用[6]。Lange等聯(lián)合應用肝細胞生長因子、成纖維細胞生長因子和表皮生長因子誘導間充質干細胞轉化為肝細胞，取得了較高的成功率和轉化效率[7]。

（2）旁分泌途徑。Bao等的研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質干細胞能通過旁分泌作用，分泌出大量腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）為受損神經細胞保證營養(yǎng)，有效阻止細胞凋亡，并促進神經細胞發(fā)生[8]。在肝損傷環(huán)境下，骨髓間充質干細胞能夠分化出水平不一的細胞因子，且各因子相互作用，共同抵抗炎癥。研究發(fā)現(xiàn)，不同水平的細胞因子并可能激活肝內的干細胞，促進肝細胞再生調節(jié)肝臟的功能。

（3）細胞融合。有研究顯示，骨髓間充質干細胞能夠直接與正常的肝細胞融合，啟動細胞的增殖過程，正常的肝臟細胞大量增殖，取代受損的肝臟細胞，發(fā)揮肝臟的正常功能[7]。

（4）基質金屬蛋白酶?；|金屬蛋白酶：細胞外基質降解與合成的失衡是導致肝發(fā)生纖維化的又一重要原因。而基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）則是調節(jié)細胞外基質的主要物質。相關研究結果表明，MMP-9的高表達能夠有效調節(jié)肝功能，實現(xiàn)肝纖維化逆轉，同時也能夠加快細胞外基質降解速率。Sakaida等相關學者研究時發(fā)現(xiàn)在接受BMSC移植治療的肝硬化模型小鼠（四氯化碳損傷模型），在肝組織中能夠表達大量MMP-9，使膠原纖維被降解，減輕肝硬化程度[9]。

（5）MSC在一定的條件下能夠實現(xiàn)自我免疫調節(jié)，同時也能夠分化出正常健康的肝細胞，改善肝臟的功能[10]。

2 移植途徑

移植骨髓間充質干細胞的方法包括如下幾類：分別是腹膜腔移植、肝脾內移植、肝動脈移植、經股動脈介入移植、外周靜脈移植與門靜脈移植。

2.1 門靜脈移植

又可細分為經皮肝內門靜脈移植和借助腸系膜靜脈移植兩種方式。其中，借助腸系膜靜脈移的方式手術創(chuàng)傷大，目前應用較少。經皮肝內門靜脈移植法更符合肝臟組織結構特點，移植細胞更容易進入肝竇，移植成功率較高。Levicar等有關實驗人員，利用超聲波引導，將數量為1×106～2×108CD34+的骨髓間充質干細胞BMSC通過5F導管慢慢注射到患者門靜脈內[11]。

2.2 肝動脈移植

Gordon等經肝動脈將BMSC移植到肝衰竭患者體內，經肝動脈移植途徑治療的患者血清膽紅素含量顯著，肝功能得到改善[12]。Walczak等的研究結合激光多普勒和核磁共振檢測，結果顯示，相對于靜脈輸注移植，大鼠肝動脈輸注MSC更有助于BMSC歸巢定植在肝組織中。而靜脈注射的BMSC首先進入肺循環(huán)，然后進入肝臟，降低了移植成功率[13]。

2.3 肝脾內移植

將BMSC注入脾臟，干細胞能夠從脾臟的門靜脈分支，緩慢進入肝臟組織。經脾注射干細胞移植操作能夠避免直接的門靜脈注射，減少門靜脈栓塞的發(fā)生。具星愛等通過脾內注射途徑將約6×106個BMSC注入小鼠脾內，3小時后在小鼠肝內檢測到BMSC[14]。

2.4 外周靜脈移植

Terai等對四氯化碳誘導的肝硬化小鼠模型通過尾靜脈注射綠色熒光蛋白標記的BMSC，在移植后1天后BMSC能夠有效遷移到肝組織門脈周圍區(qū)，4周內能修復25%的受損肝組織[15]。

2.5 腹膜腔移植

經腹膜腔移植骨髓間充質干細胞的細胞數量要求較高，對患者造成的創(chuàng)傷小，細胞存活率是該移植方法的主要障礙。Liu等使用生物包裹，將骨髓間充質干細胞移植到肝臟被切除90%的同種異體小鼠腹膜腔中，發(fā)現(xiàn)小鼠的肝功能得到明顯改善，生存率明顯提高[16]。

2.6 經股動脈介入移植

Khan等通過采用給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF;300mcg/ml）的方式，改善臨床上4例肝硬化患者微環(huán)境，5天持續(xù)藥物治療以后，通過髂前上棘骨或是經髂后刺骨進行骨髓間充質干細胞的采集，并收集1×107單個核細胞，通過股動脈注入患者肝臟中，在注入長達半年的隨訪中，透明質酸作為肝纖維化血清標志物，而患者的血清透明質酸（hyaluronic acid，HA）均明顯下降，血清白蛋白顯著升高，丙氨酸轉氨酶作為肝功能評價的指標，明顯下降，均提示肝臟功能得到明顯的改善[17]。

3 移植數量

多數臨床和動物實驗證實了自體骨髓干細胞對肝硬化治療的有效性，但目前對于移植治療使用的細胞劑量尚無統(tǒng)一標準。國內外的臨床試驗暫時都沒有給出明確的治療劑量上的建議。在目前BMSC移植治療肝硬化的臨床研究中，BMSC的使用劑量一般呈三個梯度，分別是≤5×107、介于5×107和4×108之間和>4×108個。Amer等向肝硬化患者肝脾內直接注射2×108個BMSC，治療后患者水腫、腹水和血清白蛋白水平得到改善，隨訪顯示肝硬化患者治療前后Child和MELD肝病評分總體上得到了改善[18]。Salama等在BMSC治療肝硬化時，向患者輸注5×107個BMSC，治療前后患者肝功能指標有明顯改善，54%患者肝酶活性達到正常標準，肝臟合成功能接近正常[19]。

4 中醫(yī)認識

傳統(tǒng)中醫(yī)沒有“肝硬化”相關表述，因其常有黃疸、脅肋脹痛有包塊，伴有腹部膨隆等主要臨床表現(xiàn)，故肝硬化應歸屬于中醫(yī)的“脅痛”“積聚”“黃疸”“鼓脹”等癥[20]?！鹅`樞·百病始生》中說到;寒氣入侵人體是人體疾病積累的開始?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣虧虛而后邪氣踞之”，正氣存內，邪不可干。病因病機多是正氣虛損，邪氣入侵，虛邪賊風如“六淫”太過或“七情”不適等乘虛而入，氣虛邪戀，病變日久，最終發(fā)展為積聚?！峨s病源流犀燭·肝病源流》中同樣指出，生氣，焦慮是導致肝火旺盛的主要原因。此外，喝酒過量，也會動肝火?！蹲C治要訣》說到：嗜酒成癮，則導致腹獨積塊，長期如此，人將面黃肌瘦，失去活力，同時全身腫脹。《諸病源候論·積聚病諸候》中說到;人體器臟在初次經受風寒疾病時，并不會造成嚴重后果，但長期積累不除，便會留下隱患。就治療法則而言，在扶正驅邪的同時也應活血化瘀?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩谥委熯x擇上提出了“結者散之，留者攻之”的理論。中醫(yī)認為肝硬化的主要病機為脾虛濕停、肝郁血虛，以“化瘀”和“補虛”為總體治療原則。傳統(tǒng)中醫(yī)學對慢性肝病的診治有獨特的見解，中西醫(yī)結合的臨床實踐能收到很好的療效。中醫(yī)理論對慢性肝病的診治有獨特的見解，《肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見》中肝硬化分為五個中醫(yī)證型：氣虛血瘀證;氣滯濕阻證、濕熱蘊結證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。中醫(yī)治療肝硬化的效果顯著，理論成熟，運用中西醫(yī)結合治療肝硬化往往能收到較好的效果[21]。

5 中藥的治療

中醫(yī)診療疾病有其獨特辨證眼光和治療經驗，對肝硬化治療有獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)有的臨床研究數據顯示桃仁、川芎、柴胡、丹參、三七、赤芍、當歸、紅花、蟲草、鱉甲、防己等中藥在肝病治療中有抗纖維化作用。臨床常用的水蛭桃仁湯、復方鱉甲軟肝方、軟肝沖劑、丹芍化纖膠囊、抗纖軟肝顆粒、靈貓方等復方制劑用于肝硬化的治療能夠取得較滿意的療效。目前扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安洛化纖丸已獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準，成為中藥抗纖維化制劑[22]。扶正化瘀膠囊的主要由制五味子、絞股藍、松花粉、桃仁、蟲草菌絲、丹參共6味藥組成，總體功效活血祛瘀、益精養(yǎng)肝。研究表明其可改善肝組織微循環(huán)、調節(jié)免疫功能，促進肝硬化患者肝功能和血清學指標正?；?。白藜蘆醇是一種非黃酮多酚類天然化合物，具有抑炎、抗癌、抗衰老、抗氧化、調節(jié)免疫等功用，研究表明其可用于緩解糖尿病和動脈硬化和肝硬化等疾病的進展[23]。研究表明，白藜蘆醇可以通過改變脂肪代謝、誘導細胞自噬、改善肝組織微循環(huán)、抑制炎癥反應來抑制和緩解肝病進展。相關研究表明，BMSC移植與中藥濟生腎氣湯的聯(lián)合使用可以有效的改善肝硬化大鼠模型的T淋巴細胞亞群等相關免疫功能指標，與單純使用BMSC移植組治療組相比，效果更加明顯，結果表明中藥濟生腎氣湯聯(lián)合BMSC移植對移植受體的免疫功能具有更多的優(yōu)勢，中藥對細胞移植在肝臟中的定植以及相關活性的激活起著正向作用，可以促進干細胞增殖，從而進一步增強移植的療效[24]。楊麗華在治療肝硬化模型鼠的實驗中，證實采用丹參酮IIA聯(lián)合人臍帶MSC移植優(yōu)于尾靜脈途徑細胞移植組，前者的人源性白蛋白和細胞角蛋白-18的表達更高，說明丹參酮IIA與人臍帶MSC移植有協(xié)同療效，能夠對肝功能的恢復起增效作用[25]。但文中未明確丹參酮IIA參與MSC治療的具體機制，是否丹參酮IIA能直接誘導人臍帶MSC向肝樣細胞分化的研究，仍需進一步探索。周曉玲等采用人臍血間MSC結合補益腎氣利濕法，治療輕癥的肝硬化患者，研究發(fā)現(xiàn)配合中藥治療患者療效優(yōu)于單純干細胞移植治療組，肝功能、紅細胞免疫、纖維化和炎癥指標均不同程度下降。中藥與MSC聯(lián)合治療后，受損紅細胞得到修復。細胞膜上C3b受體能夠正常發(fā)揮作用，清除免疫復合物能力明顯改善[26]。

6 討論

肝硬化是常見的慢性進行性肝病，目前的臨床治療方法只能延緩疾病進程，一旦疾病進入失代償期，肝移植治療是唯一確證有效的治療方法。然而，目前全世界肝移植患者的需求量與捐贈者所提供供體數量差別巨大，正是由于肝硬化患者數量巨大，且預后不良，導致肝臟移植產生了巨大需求量，肝源的短缺無法解決這一關系民生的問題。對于急慢性肝功能損傷的治療的急需更新，尋找替代器官移植的療法迫在眉睫。近年來對于骨髓間充質干細胞的研究日趨增加，由于MSC相對于肝移植來源充足、易于獲得、低免疫源性、增殖能力強，且多數研究證實其治療急慢性肝功能損傷有顯著療效，因而有潛力成為替代肝移植治療的療法。BMSC作為一種新型治療，其移植所用細胞量、提高歸巢率和定向分化尚未在業(yè)界達成共識，多數研究也一致致力于對相關問題的解決方案。本文通過綜述BMSC治療肝硬化相關疾病的臨床和動物實驗，探討B(tài)MSC作為替代肝移植治療發(fā)揮作用的機制、可采取的移植途徑和最佳細胞移植數量，為今后BMSC移植研究提供理論依據和研究思路，為BMSC應用于臨床提供更多證據支持。

良好的肝臟內環(huán)境及干細胞移植數量是保證干細胞移植成功的關鍵，除此之外，中醫(yī)因為其對待疾病有獨到的見解和中藥歸經、推動氣血津液運行有潛在的靶向功能，特別是補腎和活血化瘀法治療肝硬化。目前中醫(yī)藥聯(lián)合干細胞移植的臨床研究越來越多，中醫(yī)藥提高移植成功率和改善肝功能的案例越來越豐富，中藥及其有效成分直接或間接參與對移植細胞的調控也研究得日趨深入，其發(fā)揮作用的機制和最佳劑量也會日漸明確。中醫(yī)藥治療疾病不拘泥于一方面，多管齊下、靶向廣泛，能從多角度直接修復肝損傷或間接通過促進BMSC功能或調節(jié)移植細胞定植和免疫系統(tǒng)，從而提高肝功能的恢復，因而中醫(yī)藥聯(lián)合干細胞移植在治療肝臟疾病會有更廣闊的發(fā)展前景。

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作者簡介：朱小杰（1991—），男，漢族，河南鄭州人，碩士研究生，研究方向：肝膽疾病，腸癌，甲狀腺疾病的治療及研究。

*通訊作者：黃建平（1960—），男，漢族，上海人，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：外科結直腸，肝膽。