何高興，鄭森爽，溫鑫，王媛，孫忠，蘆文麗

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：優(yōu)化健康服務，強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務[1]。自2009年起，我國在全國范圍內(nèi)陸續(xù)開展基本公共衛(wèi)生服務項目，免費為城鄉(xiāng)居民提供包括預防接種、慢性病患者健康管理、結核病患者管理等在內(nèi)的41項服務，隨后擴充為14類55項。實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目是深化醫(yī)改的五大內(nèi)容之一，是新時期落實預防為主工作方針、實施“健康中國”戰(zhàn)略的重大舉措，也是實現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務目標的有力保障[2-3]。居民對基本公共衛(wèi)生服務需求不斷增加，導致國家對基本公共衛(wèi)生服務愈發(fā)重視，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準也從2019年的69元增長至2020年的74元[4-5]。隨著大量人力資源和項目資金的不斷投入，基本公共衛(wèi)生服務項目總體實施效果較好，均等化程度也在進一步提高[6-7]，但仍存在財政投入不足、服務包內(nèi)容有增無減、考核模式僵化、基層服務能力不足等問題[2，8]，基本公共衛(wèi)生服務項目的實施效果仍然是政府有關部門關注的焦點。本研究旨在通過扎根理論分析方法，評價當前基本公共衛(wèi)生服務項目的實施效果和影響因素，并發(fā)現(xiàn)存在的問題與不足，為促進基本公共衛(wèi)生服務項目的完善和可持續(xù)發(fā)展提供決策依據(jù)和改進建議。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 主要采用目的抽樣法，于2017年4月在天津市和平區(qū)抽取若干居民代表及從事基本公共衛(wèi)生服務的相關醫(yī)務人員，共5組26人，其中居民代表4人，2人為60歲以上居民；居委會相關負責人6人；社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員6人；社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人6人；衛(wèi)生健康委相關負責人4人。納入標準：（1）熟悉基本公共衛(wèi)生服務項目；（2）知曉基本公共衛(wèi)生服務實施效果并能客觀評價；（3）認同本課題研究并自愿參與調(diào)查。

1.2 訪談提綱 采用焦點團體訪談法收集數(shù)據(jù)。參考與基本公共衛(wèi)生服務實施效果評價相關的文獻[9-10]，經(jīng)專家指導擬定訪談提綱及具體訪談內(nèi)容。訪談內(nèi)容主要包括4個方面：（1）基本公共衛(wèi)生服務實施效果評價；（2）受認可項目和存在問題項目的具體實施效果和影響因素分析；（3）醫(yī)務人員滿意度的影響因素；（4）居民滿意度的影響因素。

1.3 訪談方法 訪談小組成員包括1名主持人、2名記錄員和1名錄音員。訪談在第三方機構天津醫(yī)科大學開展，主持人提前進行培訓，確保提問方式一致，避免出現(xiàn)誘導性訪問。訪談前由項目負責人向訪談對象詳述目的及內(nèi)容綱要，同時征求知情同意并進行錄音。記錄員全程記錄訪談對象的動作、神態(tài)、語氣及提問者的提問方式。訪談內(nèi)容無新的主題出現(xiàn)，信息達到飽和為止。結束后，由記錄員根據(jù)錄音將訪談內(nèi)容轉化成文字信息。訪談過程總時長為329 min（居民小組訪談42 min，居委會相關負責人小組訪談48 min，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員小組訪談91 min，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人小組訪談80 min，衛(wèi)生健康委相關負責人小組訪談68 min）。

1.4 資料分析方法 訪談資料采用扎根理論分析方法進行深入分析。扎根理論分析方法是一種定性研究方式，其核心思想是從收集到的原始材料中歸納出經(jīng)驗概括并上升為理論。常規(guī)操作程序分為三步，即一級編碼（開放式編碼）、二級編碼（主軸編碼）、三級編碼（核心編碼）。根據(jù)以上步驟對原始資料進行閱讀、分類，構建理論的相關概念和范疇[11]，進而凝練出核心概念和范疇及其相互聯(lián)系，最終形成理論模型[12]。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 本次研究共納入訪談對象26人，女22人（85.6%），21人（80.8%）年齡集中在30～50歲，大專及以上學歷者24人（92.3%）；接受訪談的22位供方代表中13人擁有職稱，中級及以上職稱者10人（76.9%），平均工作時間為（15.14±11.72）年，其中5年以上者15人（68.2%）。

2.2 訪談結果

2.2.1 開放式編碼 對記錄的訪談資料進行逐條拆分，得到與基本公共衛(wèi)生服務實施效果相關的組件，之后通過不斷比較和總結將同一類概念歸類并賦予其更大更具有包容性的概念，形成初步開放式編碼。本研究初步確定703個與基本公共衛(wèi)生服務實施效果相關的組件，并歸納形成96個初步開放式編碼。

2.2.2 主軸編碼 進行開放式編碼之后，將5組資料的每一個初步開放式編碼同其他編碼逐一進行對比分析，尋找類屬之間的相關關系。最終歸納出53個綜合開放式編碼（bb+）及16個主軸編碼（B+）。對總結歸納的綜合開放式編碼進行描述性統(tǒng)計分析，結果顯示，被提及頻次最高的主軸編碼主要有“存在問題項目”（92次）、“醫(yī)務人員滿意度”（86次）、“需求導向性”（72次）、“項目考核機制”（44次）、“服務運行模式”（35次）、“受認可項目”（34次）和“經(jīng)費管理”（34次），其中“醫(yī)務人員滿意度-工作量大”（47次）、“存在問題項目-健康檔案”（38次）、“需求導向性-沒有以需求為導向”（37次）、“經(jīng)費管理-經(jīng)費相對足實際不足”（29次）、“存在問題項目-健康教育”（27次）及“醫(yī)務人員滿意度-收入少沒優(yōu)勢”（27次）等綜合開放式編碼出現(xiàn)頻次較高（見表1）。

2.2.3 核心編碼 16個主軸編碼被歸納為4個核心編碼：（1）項目先導，包括“項目考核機制”“經(jīng)費管理”“管理意識”“項目規(guī)劃”4個主軸編碼；（2）項目牽引，包括“需求導向性”“服務運行模式”“人員培訓模式”3個主軸編碼；（3）實施保障，包括“人員配置”“部門協(xié)作”“信息化建設”“服務局限性”“管理經(jīng)驗”5個主軸編碼；（4）項目結果，包括“受認可項目”“存在問題項目”“醫(yī)務人員滿意度”“居民滿意度”4個主軸編碼?！绊椖肯葘А薄绊椖繝恳焙汀皩嵤┍Ｕ稀比唛g相互聯(lián)系、相互影響，并共同作用于“項目結果”。基本公共衛(wèi)生服務實施效果評價扎根理論圖以各級編碼及其詞頻數(shù)為依據(jù)，其中內(nèi)圈、中間圈、外圈分別代表核心編碼、主軸編碼和綜合開放式編碼（見圖1）。

2.3 受認可項目和存在問題項目影響因素分析 訪談對象表示基本公共衛(wèi)生服務項目中針對老年人、孕產(chǎn)婦和兒童的服務開展較順利，居民滿意度較高。訪談結果表明，“需求導向性-供需一致”（21次）、“服務運行模式-團隊模式”（3次）、“管理經(jīng)驗-婦兒時間久根基深”（5次）、“經(jīng)費管理-計件撥付經(jīng)費較充足”（5次）提及頻次較高，為老年人管理和婦兒管理項目受到認可的原因，其中“需求導向性-供需一致”為最主要影響因素（見圖2）。而提及頻次較高的存在問題項目集中體現(xiàn)在健康檔案、健康教育、重性精神疾病患者管理及肺結核患者管理這四類基本公共衛(wèi)生服務項目上，且“需求導向性-供需一致”為主要障礙因素。一般人群無建檔需求，而健康教育需求較大；其次為“項目考核”，上級部門對各項目完成率的量化要求高（見圖3）。

圖1 基本公共衛(wèi)生服務實施效果評價扎根理論圖Figure 1 Grounded theory-based analysis of the implementation of the national essential public health services

圖2 受認可項目影響因素分析Figure 2 Analysis of influencing factors of approved national essential public health service projects

2.4 醫(yī)務人員滿意度影響因素分析 醫(yī)務人員滿意度主要體現(xiàn)在“工作量大”“收入少沒優(yōu)勢”“自我價值無法體現(xiàn)”，“工作量大”被提及頻次最高?！绊椖靠己藱C制-指標量化要求高”（26次）、“經(jīng)費管理-經(jīng)費相對足實際不足”（22次）、“服務運行模式-醫(yī)療公共衛(wèi)生‘兩張皮’”（10次）及“項目規(guī)劃”（9次）均是影響醫(yī)務人員滿意度的主要因素。其中，“項目考核機制-指標量化要求高”是醫(yī)務人員“工作量大”的主要影響因素，而“經(jīng)費管理-相對足實際不足”是醫(yī)務人員“收入少沒優(yōu)勢”的主要影響因素（見圖4）。

圖3 存在問題項目影響因素分析Figure 3 Analysis of influencing factors of problematic national essential public health service projects

2.5 居民滿意度影響因素分析 居民滿意度主要體現(xiàn)在“政策解讀”“醫(yī)療滿意度”“設備準確性”“醫(yī)務人員技術水平”“服務態(tài)度”“等候時間”及“報告解釋”上?！罢呓庾x”（7次）、“醫(yī)療滿意度”（7次）、“設備準確性”（5次）及“醫(yī)務人員技術水平”（4次）均是影響居民滿意度的主要因素（見表1）。

3 討論

圖4 醫(yī)務人員滿意度影響因素Figure 4 Influencing factors of medical workers' satisfaction with the implementation of the national essential public health services

表1 主軸編碼與綜合開放式編碼的詞頻分布Table 1 Frequency of participants' words with axial coding and open coding

本研究扎根理論分析結果顯示：“項目先導”“項目牽引”“實施保障”3個環(huán)節(jié)是基本公共衛(wèi)生服務項目有效落實的前提保障和重要支撐。“項目先導”未發(fā)揮作用，會造成項目規(guī)劃不合理、醫(yī)務人員工作滿意度低、資金撥付不到位；“項目牽引”不足則會造成項目對居民的吸引力和參與度降低，醫(yī)務人員工作負荷重；“實施保障”能力有限則提供不了有力的支撐，三者若不能相互配合就會阻礙項目的開展，造成供需脫節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)“需求導向性-供需一致”不僅是老年人管理和婦兒管理等受認可項目實施效果良好的最主要原因，也是健康檔案、健康教育等項目實施效果不佳的主要障礙因素。提示各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應以需求為導向優(yōu)化項目設置，確保所在地區(qū)居民能從待開展的基本公共衛(wèi)生服務中獲得最大收益。了解需求側的需求和感受是項目能否順利實施的關鍵，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可根據(jù)當?shù)鼗竟残l(wèi)生服務項目開展情況建立科學合理的需求表達機制，重視人群差異，依據(jù)居民的實際需要對項目內(nèi)容及時調(diào)整，使之更符合居民需求[13]。此外，各基層公共衛(wèi)生服務項目機構應結合自身服務能力水平和現(xiàn)有資源儲備，因地制宜地開展對居民受益最大化的基本公共衛(wèi)生服務[14]，避免因供方能力不足而阻礙基本公共衛(wèi)生服務項目的實施。

存在問題項目影響因素分析結果顯示，“項目考核機制”是除“需求導向性”外影響此類項目實施的又一大障礙因素。訪談人員表示，現(xiàn)有考核方式及機制對項目考核標準要求過高，實施難度較大，且對“率”的追求也在一定程度上加大了醫(yī)務人員的工作負荷，這與陸濤[15]、劉子言等[2]的研究結果具有一致性。科學合理的項目考核機制是基本公共衛(wèi)生服務項目順利進行的一大助力，也有利于調(diào)動基層公共衛(wèi)生服務人員的積極性，然而大量研究結果表明，我國基本公共衛(wèi)生服務項目在績效考核方面仍存在諸多問題，集中體現(xiàn)在：欠缺有效的反饋和改進機制、考核內(nèi)容死板且模式僵化、考核標準為統(tǒng)一量化指標并缺乏科學性、考核要求常與實際情況不符等；效果指標缺乏，導致項目實施過程中過于注重服務數(shù)量和服務規(guī)模，而忽視服務效果和服務質(zhì)量[2]。提示基本公共衛(wèi)生服務機構應優(yōu)化項目考核方式，選擇適宜的績效考核指標，建立以項目效果、服務質(zhì)量和居民滿意度等為導向的綜合考核體系，不以量化指標為唯一考核標準[16]。建立科學合理的監(jiān)督機制和懲處機制，保證績效考核的及時性，同時將基本公共衛(wèi)生服務人員的職稱晉升、獎金發(fā)放等與績效考核結果掛鉤，最大限度地調(diào)動其工作積極性[14，16]。

項目實施保障是基本公共衛(wèi)生服務項目得以順利推行的重要支撐點，而“服務局限性”“人員配置”“部門協(xié)作”及“信息化建設”等均是影響項目有效落實的關鍵要素。本研究結果顯示，當前階段基本公共衛(wèi)生服務機構人力資源嚴重短缺，導致在推行基本公共衛(wèi)生服務過程中，一人多崗現(xiàn)象普遍存在。社區(qū)衛(wèi)生服務機構人力資源隊伍建設勢在必行，需要通過優(yōu)惠政策，鼓勵吸引高素質(zhì)人才到基層服務[17]，從而減輕基層衛(wèi)生服務人員的工作負荷。訪談對象表示，基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費管理存在“相對足實際不足”現(xiàn)象，即基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構根據(jù)工作量測算的項目運行經(jīng)費與政府部門實際撥付的項目資金存在一定出入；且由于缺乏經(jīng)費補助，導致缺少檢查設備和專業(yè)技術人員支持，受到群眾歡迎的項目，如老年查體的B超檢查等無法開展。羅銀波等[18]研究也認為，經(jīng)費不足是基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費管理的首要問題，加強項目實施資金管理是項目實施保障中的關鍵環(huán)節(jié)。建議政府部門調(diào)整項目補助經(jīng)費的測算方式，根據(jù)當?shù)氐幕竟残l(wèi)生服務工作量及各項目的工作難度開展成本測算工作，縮短項目經(jīng)費撥付周期，提高撥付效率，及時補充基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供服務過程中所消耗的實際成本[18]。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也應加強項目經(jīng)費使用和分配的監(jiān)管[19-20]，并根據(jù)服務內(nèi)容合理配置設備設施、人員培訓、獎懲及其他相關支出。此外，不同部門間的協(xié)作配合也有利于落實基本公共衛(wèi)生服務項目，政府應牽頭協(xié)調(diào)各項目的管理與執(zhí)行，醫(yī)療保健部門也應建立溝通渠道，搭建衛(wèi)生信息共享平臺，加強信息互享、資源共用，完善電子信息檔案，提升工作效率[21]，以保障項目的實施。

當前關于基本公共衛(wèi)生服務實踐效果評價指標體系構建的研究較少，且多數(shù)是從資源投入、社會效益產(chǎn)出、居民滿意度及醫(yī)務人員滿意度等方面進行考量[22-23]，本研究優(yōu)勢在于運用扎根理論對基本公共衛(wèi)生服務實施效果進行評價，構建出一個較為完整的評價指標體系，在此基礎上，可通過開展實證研究和定量研究進一步探索影響基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果的因素，為優(yōu)化項目設置、提升項目實施效果提供證據(jù)支持。研究得出的影響基本公共衛(wèi)生服務實踐效果的因素，如需求導向性、項目考核機制、經(jīng)費管理等，都應納入指標體系的構建中。

本研究基于訪談數(shù)據(jù)探討基本公共衛(wèi)生服務各個項目開展的實際效果，訪談對象涵蓋了管理者、基層衛(wèi)生服務工作者、服務對象等相關人群，但結果帶有主觀性，如果結合反映實踐效果的客觀數(shù)據(jù)指標進行分析，將會使分析結果和研究結論更全面、更客觀。此外，如果能結合居民滿意度分析的數(shù)據(jù)也有利于增加來自服務對象數(shù)據(jù)的客觀性。

作者貢獻：王媛、孫忠、蘆文麗進行文章的構思與論文修訂；鄭森爽、溫鑫進行研究的實施與可行性分析、資料收集與資料整理；何高興、鄭森爽、溫鑫進行統(tǒng)計學分析；何高興進行論文的撰寫及結果的分析解釋。

本文無利益沖突。