鄧詩(shī)姣，于杰，于海星，吳春香*

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》（《指南》）顯示，2013年中國(guó)成人2型糖尿病患病率為10.4%，且呈上升趨勢(shì)[1]。多數(shù)糖尿病患者病程較長(zhǎng)，隨著病情的進(jìn)展常出現(xiàn)全身多個(gè)臟器的損害，嚴(yán)重者則因糖尿病并發(fā)癥而致殘和死亡。糖尿病不僅給患者造成痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。已有研究表明社區(qū)管理可促進(jìn)糖尿病患者的依從性行為[3-4]，有助于患者血糖的控制[5]，可更好地防治糖尿病并發(fā)癥[6]。但是，對(duì)于不同社區(qū)管理年限與患者依從性關(guān)系的研究較少[7-8]，且缺乏對(duì)于中長(zhǎng)期社區(qū)管理的作用的探究。因此，了解2型糖尿病患者的依從性情況，探究中長(zhǎng)期社區(qū)管理與患者依從性行為的關(guān)系，可為進(jìn)一步改進(jìn)社區(qū)糖尿病干預(yù)內(nèi)容提供依據(jù)，對(duì)于減輕我國(guó)糖尿病患者的疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年7—9月，選取2017-09-29前在上海市普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡，并納入社區(qū)管理的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO（1999年）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡≥18周歲；（3）從患者建卡之日起，截至2017-09-29，社區(qū)管理對(duì)象狀態(tài)為“有效”，無(wú)拒訪、遷出、失訪或死亡情況；（4）截至2017-09-29，病程滿1年且建卡滿1個(gè)月的患者。

1.2 研究方法 對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行隨訪管理，通過(guò)電話隨訪，將患者自報(bào)的隨訪信息錄入上海市社區(qū)糖尿病患者管理系統(tǒng)。從管理系統(tǒng)中收集患者的人口學(xué)資料（性別、年齡、病程等）、疾病相關(guān)信息〔糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病家族史等〕、治療情況（治療方式、社區(qū)管理年限等）及依從性情況?；颊叩腂MI、腰圍、血壓及HbA1c控制情況分類(lèi)依據(jù)《指南》推薦的控制標(biāo)準(zhǔn)。BMI：控制良好（<24 kg/m2）、超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）、肥胖（≥28 kg/m2），超重和肥胖為BMI控制差。腰圍：控制良好（男：<90 cm；女：<85 cm），控制差（男：≥90 cm；女： ≥85 cm）。血壓：控制良好（<130/80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），控制差（≥130/80 mm Hg）。HbA1c：控制理想（<6.5%），控制良好（6.5%≤HbA1c<7.0%），控制差（≥7.0%）。

《指南》中提到，2型糖尿病患者的依從性行為主要包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和服藥依從性三方面。飲食控制分為完全遵醫(yī)囑、不規(guī)律和不控制?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，注意控制飲食并合理搭配營(yíng)養(yǎng)，定義為完全遵醫(yī)囑；不能完全根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)控制飲食，但在飲食方面有所控制定義為不規(guī)律；完全不控制飲食，隨心吃喝定義為不控制。體育鍛煉定義為至少進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車(chē)、游泳等，且有發(fā)熱或微汗感覺(jué)。研究對(duì)象每周至少參加5次體育鍛煉定義為有規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每周體育鍛煉少于5次或不鍛煉定義為無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)。其中，不規(guī)律和不控制，都認(rèn)為是不完全遵醫(yī)囑。本研究將2型糖尿病患者依社區(qū)管理年限分為3組：短期管理（<1年）、中長(zhǎng)期管理（1～4年）、長(zhǎng)期管理（>4年）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用R 3.5.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類(lèi)Logistic回歸模型調(diào)整各組的人口學(xué)特征差異，探索糖尿病社區(qū)管理年限與患者依從性的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 15 088例研究對(duì)象中，男6 858例（45.45%），女8 230例（54.55%）；年齡21～100歲，平均年齡為（69.4±9.9）歲，其中，<45歲者126例（0.84%），45～59歲者1 968例（13.04%），≥60歲者12 994例（86.12%）；病程1～62.5年，平均病程為（10.88±7.15）年，其中，3 055例（20.25%）病程<5年，5 171例（34.27%）病程5～9年，3 122例（20.69%）病程10～14年，3 740例（24.79%）病程為≥15年；4 760例（31.55%）2型糖尿病患者自述有糖尿病家族史；1 371例（9.09%）不使用降糖藥物，10 462例（69.34%）口服降糖藥物，877例（5.81%）使用胰島素，2 378例（15.76%）口服降糖藥+胰島素；社區(qū)管理年限0～16.9年，平均社區(qū)管理年限（4.05±2.46）年，其中928例（6.15%）為短期管理患者，7 078例（46.91%）為中長(zhǎng)期管理患者，7 082例（46.94%）為長(zhǎng)期管理患者（見(jiàn)表1）。

2.2 2 型糖尿病相關(guān)健康指標(biāo)的控制情況 15 088例研究對(duì)象中，6 653例（44.10%）HbA1c控制理想，12 156例（80.57%）控制達(dá)標(biāo)（控制理想和控制良好均認(rèn)為是達(dá)標(biāo)）；7 621例（50.51%）BMI控制良好；腰圍是衡量中心性肥胖的重要指標(biāo)，5 855例（38.81%）患者腰圍控制差；9 589例（63.55%）患者血壓控制良好（見(jiàn)表1）。

表1 研究對(duì)象基本特征（n=15 088）Table 1 Description of the demographic characteristics of the participants

2.3 不同特征2型糖尿病患者服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性情況比較 服藥情況的完全遵醫(yī)囑率（服藥依從率）為95.55%（13 107/13 717），不同年齡、病程、治療方式、BMI控制情況、社區(qū)管理年限的2型糖尿病患者服藥依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。飲食控制的完全遵醫(yī)囑率（飲食控制率）為87.19%（13 155/15 088），不同性別、年齡、病程、治療方式、BMI控制情況、社區(qū)管理年限的2型糖尿病患者飲食控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2型糖尿病患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)率為47.45%（7 159/15 088），不同年齡、病程、社區(qū)管理年限的2型糖尿病患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 社區(qū)管理年限對(duì)依從性行為影響的Logistic回歸分析分別以服藥情況（賦值：完全遵醫(yī)囑=1，不完全遵醫(yī)囑=0）、飲食情況（賦值：控制飲食=1，不控制飲食=0）、運(yùn)動(dòng)情況（賦值：規(guī)律運(yùn)動(dòng)=1，不規(guī)律運(yùn)動(dòng)=0）為因變量，以社區(qū)管理年限為自變量（賦值：短期管理=1，中長(zhǎng)期管理=2，長(zhǎng)期管理=3），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：<45歲=1，45～59歲=2，≥60歲=3）、病程（賦值：<5年=1，5～9年=2，10～14年=3，≥15年=4）、BMI控制（差=1，良好=2）和治療方式（賦值：口服降糖藥=1，胰島素=2，口服降糖藥+胰島素=3，不使用降糖藥物=4）為控制變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

2.4.1 社區(qū)管理年限對(duì)服藥依從性的影響 接受長(zhǎng)期管理患者的服藥依從性高于短期管理患者（OR=3.896，P<0.001），但中長(zhǎng)期管理的患者與短期管理患者服藥依從性相比無(wú)差異（P=0.101）；調(diào)整性別、年齡、病程、BMI和治療方式后，得到相同的結(jié)論（見(jiàn)表3）。

2.4.2 社區(qū)管理年限對(duì)飲食情況的影響 接受中長(zhǎng)期和長(zhǎng)期社區(qū)管理患者的飲食控制情況好于短期管理患者（OR=1.237、2.393，P<0.05）；調(diào)整性別、年齡、病程、BMI和治療方式后，接受社區(qū)中長(zhǎng)期管理的患者與短期管理患者的飲食控制情況無(wú)差異（P=0.056），而接受社區(qū)長(zhǎng)期管理的患者的飲食控制情況好于短期管理患者（OR=2.051，P<0.001；見(jiàn)表3）。

2.4.3 社區(qū)管理年限對(duì)運(yùn)動(dòng)情況的影響 接受中長(zhǎng)期和長(zhǎng)期社區(qū)管理的患者的規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況好于短期管理的患者（OR=1.395、2.519，P<0.05）；調(diào)整性別、年齡、病程、BMI和治療方式后，得到相同結(jié)論（見(jiàn)表3）。

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者的依從性情況 接受社區(qū)管理的2型糖尿病患者的總體依從性良好，但在規(guī)律運(yùn)動(dòng)方面仍有待加強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的服藥依從率和飲食控制率均較高（95.55%、87.19%），而規(guī)律運(yùn)動(dòng)率較低，僅為47.45%。這一發(fā)現(xiàn)與已有研究結(jié)果相吻合（2013年上海，服藥依從率94.8%[10]；2016年天津，飲食控制率87%、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)率75%[11]）。糖尿病患者需要通過(guò)控制飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)來(lái)控制體質(zhì)量。本研究結(jié)果提示糖尿病患者的體質(zhì)量控制情況欠佳，近半數(shù)患者具有中心性肥胖，與2013年HOU等[12]通過(guò)體檢測(cè)量的結(jié)果相吻合（中心性肥胖占比45.4%，超重占比41.0%）。超重、肥胖、中心性肥胖是血糖控制的危險(xiǎn)因素[13]，因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)患者在運(yùn)動(dòng)方面的個(gè)性化指導(dǎo)和定期隨訪，促進(jìn)糖尿病患者的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

表2 不同特征2型糖尿病患者服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性情況比較〔n（%）〕Table 2 Medication，diet and exercise compliance behaviors of the participants

3.2 2型糖尿病患者的血糖控制情況 結(jié)果顯示，研究對(duì)象的自報(bào)HbA1c控制達(dá)標(biāo)率>80%，明顯高于同期國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果（2015年北京，34.9%[14]；2016年天津，29.59%[11]；2015年江蘇，32.81%[15]），考慮到自報(bào)數(shù)據(jù)的偏倚，2017年采用與規(guī)模成比例的概率抽樣（PPS）方法調(diào)查上海市普陀區(qū)2型糖尿病患者HbA1c水平，得到HbA1c控制率為46.27%，低于患者自報(bào)達(dá)標(biāo)率，且高于國(guó)內(nèi)其他省市水平[14，16-17]，表明患者自報(bào)的HbA1c數(shù)據(jù)具有正向偏倚，偏倚較大。

3.3 2型糖尿病患者的依從性行為與社區(qū)管理年限的關(guān)系社區(qū)管理是2型糖尿病防控的重要環(huán)節(jié)，已有研究表明社區(qū)管理可明顯提高2型糖尿病患者藥物依從性和血糖控制達(dá)標(biāo)率[10]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)不同社區(qū)管理年限，特別是中長(zhǎng)期管理對(duì)2型糖尿病患者依從性的影響進(jìn)行探究。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期的社區(qū)管理（>4年）相比于短期的社區(qū)管理（<1年），能明顯提高2型糖尿病患者的服藥依從性、飲食控制率和規(guī)律運(yùn)動(dòng)率，而中長(zhǎng)期的社區(qū)管理（1～4年）僅對(duì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況有促進(jìn)作用，且作用小于長(zhǎng)期管理。這說(shuō)明，通過(guò)長(zhǎng)期的社區(qū)管理能更好地培養(yǎng)2型糖尿病患者良好的飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，原因可能是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)服務(wù)[16]，培養(yǎng)患者的信念，進(jìn)而促進(jìn)依從性行為的發(fā)生，而長(zhǎng)期、連續(xù)的健康管理可提高患者的自我管理能力[17]，從而促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持依從性行為。因此，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及早將確診患者納入社區(qū)管理，并進(jìn)行長(zhǎng)期的健康管理與干預(yù)。

3.4 局限性 本研究受到數(shù)據(jù)可得性的限制，采用2017年上海市社區(qū)糖尿病患者管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，其中的身高、體質(zhì)量、血糖等信息均為患者自報(bào)，可能存在回憶偏倚。為驗(yàn)證定量分析得到的結(jié)果，與通過(guò)體檢或生化檢查獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性，HbA1c有正向偏倚。此外，橫斷面研究?jī)H能體現(xiàn)2017年患者的依從性情況，難以解釋患者依從性與社區(qū)管理年限的因果關(guān)系，這是本文的主要局限性。未來(lái)的研究可收集不同時(shí)間點(diǎn)的截面數(shù)據(jù)，對(duì)患者依從性與社區(qū)管理年限的關(guān)系做進(jìn)一步探討。

表3 2型糖尿病患者社區(qū)管理年限對(duì)依從性行為影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of years of community-based management and compliance behaviors of patients with type 2 diabetic mellitus

作者貢獻(xiàn)：鄧詩(shī)姣負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)、論文的修訂；吳春香負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；于杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；于海星負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無(wú)利益沖突。