朱美紅，張暹，龔瑋華，勵曉紅

標(biāo)化工作值，也被稱為標(biāo)化工作量，在社區(qū)績效管理工作中已有廣泛應(yīng)用，不僅為社區(qū)管理工作提供了科學(xué)依據(jù)，還有效地提高了員工的工作效率和工作質(zhì)量[1]。但在公共衛(wèi)生版塊，由于公共衛(wèi)生項目籌資和供應(yīng)模式明顯區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療項目，由政府按人頭直接補(bǔ)貼供方的籌資模式和向居民提供時免費且多數(shù)項目以群體和環(huán)境為服務(wù)對象的供應(yīng)模式[2]，導(dǎo)致一直以來公共衛(wèi)生項目未能形成顆粒度統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)涵一致的服務(wù)項目清單。具體而言，服務(wù)項目中，僅區(qū)疾控考核的內(nèi)容，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在顆粒度和內(nèi)涵上保持一致[3]，其余項目，則不同機(jī)構(gòu)有不同顆粒度，也即公共衛(wèi)生總?cè)蝿?wù)被不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者不同的管理風(fēng)格、防保科科長不同的工作模式，分解成不同數(shù)量的可服務(wù)條目。此外，盡管公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療有著不同的籌資來源和資金額度計算方式，但同為一家機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生版塊和醫(yī)療版塊在績效分配時，總額不區(qū)分，僅在版塊占比上有差異。以上原因造成絕大多數(shù)社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師的收入未能實現(xiàn)績效制，多是機(jī)構(gòu)員工平均收入乘以某個系數(shù)[4]，服務(wù)內(nèi)容也是有考核者有細(xì)節(jié)、無考核者較為粗放。

沒有清晰的服務(wù)內(nèi)容，就無法精確計量和考核每項工作完成的質(zhì)量和數(shù)量。沒有與工作投入成正比的考核機(jī)制，就無法保證和調(diào)動員工的積極性。在基層公共衛(wèi)生日益承擔(dān)更多防疫防控工作的當(dāng)下[5]，必須盡快解決服務(wù)內(nèi)容和內(nèi)涵清晰厘定的問題，以及精細(xì)考核和精確測量員工工作內(nèi)容和總量的問題?；诖?，本研究以上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，在前期已初步引入標(biāo)化工作值思想進(jìn)行績效考核，但范圍和精度不足以應(yīng)對員工和科室發(fā)展要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步全面系統(tǒng)地探索社區(qū)公共衛(wèi)生版塊服務(wù)內(nèi)容，形成體現(xiàn)公共衛(wèi)生學(xué)科內(nèi)涵和員工專業(yè)勞務(wù)投入的服務(wù)項目清單；制定計算服務(wù)項目清單中各項目標(biāo)化工作值的算法，形成符合各項目屬性和內(nèi)涵的標(biāo)化工作值；確定績效薪酬比例；明確標(biāo)化工作值單價；基于公共衛(wèi)生版塊標(biāo)化工作值總量可精確測算，服務(wù)總數(shù)量存在天花板等特征，采用合理分配不同業(yè)務(wù)組員工個人標(biāo)化工作值總量的辦法，合理分配個人工作量，在保證個人薪酬的同時，體現(xiàn)其勞務(wù)價值。

1 服務(wù)清單研究階段

2019年1—12月，由北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科（即公共衛(wèi)生版塊業(yè)務(wù)科室，在本研究所在機(jī)構(gòu)，其被設(shè)置為社區(qū)科）預(yù)防保健、精神病防治、婦女保健、兒童保健、預(yù)防接種、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管6個業(yè)務(wù)組成員，根據(jù)社區(qū)科負(fù)責(zé)人提供的服務(wù)項目清單列表，整理各業(yè)務(wù)組歷史服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)量數(shù)據(jù)，確立本組服務(wù)項目，并填寫服務(wù)項目清單列表，匯總形成社區(qū)科總服務(wù)項目清單。

2 標(biāo)化工作值取值研究階段

2.1 研究對象 北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科負(fù)責(zé)人與6個業(yè)務(wù)組組長，1名區(qū)域分管領(lǐng)導(dǎo)。

2.2 研究方法 于2019年1—12月，通過調(diào)查、績效滿意度及改進(jìn)建議訪談，確定績效分配主要問題為項目的標(biāo)化工作值取值，進(jìn)一步通過成立專項小組，采用焦點小組會議及專家咨詢確立標(biāo)化工作值算法。

2.3 研究工具 參考上海市標(biāo)化工作量表[6]、虹口區(qū)標(biāo)化工作量表[7]、公共衛(wèi)生版塊各組成員設(shè)計的標(biāo)化工作值表，設(shè)計《北外灘公衛(wèi)版塊標(biāo)化工作值調(diào)查表》，主要內(nèi)容為組別、項目/條線、各組初始項目標(biāo)化工作值、計量單位、耗時（按分鐘計）、難度系數(shù)、風(fēng)險程度、總分（項目耗時×項目技術(shù)難度×項目風(fēng)險程度）、新標(biāo)化工作值。

2.4 研究過程 （1）總服務(wù)項目清單中的各項服務(wù)內(nèi)容分類：根據(jù)屬性，分為“項目”和“條線”兩類，其中，“條線”是用以歸類和統(tǒng)計服務(wù)對象為群體或者環(huán)境，無法拆解到單人次的服務(wù)內(nèi)容，在本研究所在機(jī)構(gòu)，將其分類命名為“條線”；（2）社區(qū)科項目類的服務(wù)內(nèi)容標(biāo)化工作值計算方式：參考上海市標(biāo)化工作量，通過小組討論決定以最常見最具代表性的項目“隨訪1例高血壓”為1個基準(zhǔn)項目，設(shè)隨訪1例高血壓患者時間為8 min，技術(shù)難度為1，風(fēng)險程度為1，基準(zhǔn)項目分=項目耗時×項目技術(shù)難度×項目風(fēng)險程度=8×1×1=8分；（3）社區(qū)科條線類的服務(wù)內(nèi)容標(biāo)化工作值計算方式：根據(jù)條線在年終考核的比例、區(qū)內(nèi)其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條線分值比較、專家咨詢（包括上級條線主管部門）、經(jīng)過科室績效小組討論直接打分賦值，執(zhí)行即全部得分；（4）質(zhì)量考核系數(shù)：依據(jù)各組質(zhì)量考核表（100分制），如考核不合格扣1分剩99分，則質(zhì)量考核系數(shù)為0.99。

3 基于標(biāo)化工作值計算的績效薪酬在總薪酬中的比例研究階段

3.1 研究對象 北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科負(fù)責(zé)人與6個業(yè)務(wù)組組長和本項目專家組成員3名（2名社區(qū)績效改革專家，1名公共衛(wèi)生專家）。

3.2 研究方法 2019年1—12月，通過查閱文獻(xiàn)資料，參考大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，確定基于標(biāo)化工作值計算的績效薪酬部分占總薪酬的比例及單人標(biāo)化工作值總量計算方式。

3.3 研究工具 基于本研究所在機(jī)構(gòu)歷史薪酬發(fā)放情況，整理出總薪酬的構(gòu)成，列出標(biāo)化工作值的算法和標(biāo)化值薪酬占比等研討任務(wù)，作為焦點小組會議的會議提綱。基于得到的研討結(jié)果，征詢本項目專家組成員，并最終確立占比問題。

3.4 研究過程 （1）員工總薪酬構(gòu)成=基本工資+補(bǔ)貼+工作量績效+全勤獎+文明獎+其他，工作量績效即為標(biāo)化工作值績效；（2）員工月標(biāo)化工作值績效=T/N×n1×質(zhì)量系數(shù)，其中T為中心按照基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)分配比例撥付社區(qū)科績效總額（元），N為社區(qū)科所有標(biāo)化工作值總和，n1為員工單月個人總分值（包括條線固定分值+參與的所有項目分值）；（3）社區(qū)科單位分值績效f=T/N，即標(biāo)化工作值單價；（4）標(biāo)化值績效薪酬占總薪酬比例經(jīng)專家咨詢會議后確定，維持在45%～65%。

4 人均標(biāo)化工作總量分配研究階段

4.1 研究對象 北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科負(fù)責(zé)人與6個業(yè)務(wù)組組長，前期已確立的標(biāo)化工作值表單。

4.2 研究方法 2019年1—12月，通過參考質(zhì)量考核表確立各項目的質(zhì)量考核系數(shù)。

4.3 研究工具 參考《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》[8]、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[9]，設(shè)計《各公共衛(wèi)生小組質(zhì)量考核表（100分值）》，包括項目分值、考核內(nèi)容、考評標(biāo)準(zhǔn)、一級考核、二級考核。

4.4 研究過程 （1）第1輪：按照員工每天工作8 h，1周工作40 h，計算員工月工作總時長，統(tǒng)計員工月度標(biāo)化工作值總量，用標(biāo)化工作值總量除以員工工作總時長，算出每個小時標(biāo)化工作值，人均標(biāo)化工作值總量=員工月工作總時長×每個小時的標(biāo)化工作值；（2）第2輪：基于社區(qū)科標(biāo)化工作值總量和人均標(biāo)化工作值總量，參考員工過往工作總量，合理測算和安排其年度可完成的標(biāo)化工作值總量。

5 基于標(biāo)化工作值的社區(qū)公共衛(wèi)生版塊績效分配方案研究階段

5.1 研究對象 北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科負(fù)責(zé)人、各業(yè)務(wù)組組長、各組成員。

5.2 研究方法 2019年1—12月，參考機(jī)構(gòu)績效發(fā)放慣例，整理前述工作量計算方法和標(biāo)化值薪酬計算方法，形成操作流程和結(jié)構(gòu)化表單。

5.3 研究工具 員工薪資構(gòu)成明細(xì)：薪酬包括財政發(fā)放和獎金發(fā)放，其中財政發(fā)放包括基本工資，由事業(yè)單位管理政策統(tǒng)一確定，獎金發(fā)放包括補(bǔ)貼、全勤獎、文明獎、其他及工作量績效，由機(jī)構(gòu)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室自行確定。

5.4 研究過程 按照設(shè)定的條線和項目標(biāo)化工作值，以及基于人均標(biāo)化工作值總量分配的任務(wù)，每月由每位員工填寫《工作標(biāo)化報表》，條線組長初步審核，業(yè)務(wù)組長再次核對，社區(qū)科科長抽查數(shù)據(jù)；最后由負(fù)責(zé)人將數(shù)據(jù)代入新版的績效分配方案，進(jìn)行測算。

6 結(jié)果

6.1 基層公共衛(wèi)生版塊服務(wù)項目清單與標(biāo)化工作值（1）最終整理出包含預(yù)防保健、精神病防治、婦女保健、兒童保健、預(yù)防接種、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管6組353條項目。包括“條線”24個，項目329個。（2）以服務(wù)人次（或完成1個計量單位）為數(shù)量統(tǒng)計單位的329個項目分值，其取值結(jié)果以基準(zhǔn)項目（8分，1個標(biāo)化）為比較對象，計算公式為：時長賦分×難度賦分×風(fēng)險賦分/基準(zhǔn)項目。以人群或環(huán)境作為服務(wù)對象的24個條線，其取值結(jié)果根據(jù)年度工作頻次和單次服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)，以基準(zhǔn)項目為標(biāo)尺，直接為其賦分。

對于新的標(biāo)化工作值，收集員工意見進(jìn)行分析，對部分有異議的項目，持續(xù)根據(jù)反饋調(diào)整時長、難度、風(fēng)險等參數(shù)，直至調(diào)整后的結(jié)果獲全員通過，結(jié)果詳情見https://www.chinagp.net/Uploads/Admin/2020-08/26/5f45c9c3f39a8.pdf。最終確認(rèn)的新標(biāo)化工作值總量，較初始分值總和上漲了177.04分，兒童保健組上漲了7.17分，預(yù)防保健組上漲了214.96分，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管組上漲了15.36分，精神病防治組上漲了78.96分，婦女保健組下降了97.45分，預(yù)防接種組下降了41.96分。部分項目標(biāo)化工作值取值示例見表1。

表1 社區(qū)公共衛(wèi)生項目標(biāo)化工作值示例Table 1 Example of evaluating the standardized value of community public health projects

6.2 基于標(biāo)化工作值績效薪酬占總薪酬的比例結(jié)果及調(diào)整 員工每月基于標(biāo)化工作值測算的績效薪酬占月總薪酬比例是45%～65%，標(biāo)化工作值單價在4～6.5元/分?；谏鐓^(qū)科各項目/條線新的標(biāo)化工作值，對社區(qū)科標(biāo)化值總值進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)專家咨詢會議后，標(biāo)化值績效占總薪酬比例維持在45%～65%，得到科室、專家、同行認(rèn)可。

6.3 人均標(biāo)化工作值總量分配結(jié)果及調(diào)整 第一輪：基于社區(qū)科歷史年度完成的標(biāo)化工作值總量換算成新分值后，統(tǒng)計員工年度工作總時長，得到每個小時標(biāo)化工作值為7.5分，人均每月標(biāo)化工作值總量=8 h/d×22 d×7.5分/h=1 320分，即員工每人月標(biāo)化工作值總量為1 320分。第二輪：第一輪計算人均標(biāo)化總值的方式未得到認(rèn)可，經(jīng)焦點小組會議協(xié)調(diào)討論后，繼續(xù)按照員工單月個人總分值（包括條線固定分值+參與的所有項目分值）為社區(qū)科標(biāo)化工作值總量/社區(qū)科總?cè)藬?shù)的方式計算人均標(biāo)化總值，進(jìn)行任務(wù)分配。

6.4 基于標(biāo)化工作值的社區(qū)公共衛(wèi)生版塊績效分配方案的測算結(jié)果 新的包含服務(wù)項目清單、清單內(nèi)項目/條線標(biāo)化分值計算方式、清單內(nèi)項目/條線質(zhì)量考核系數(shù)、標(biāo)化分值績效薪酬占總薪酬比例、個人工作總量分配方式的社區(qū)公共衛(wèi)生版塊績效分配方案在社區(qū)科內(nèi)、業(yè)務(wù)組內(nèi)進(jìn)行測算后，員工對結(jié)果基本認(rèn)可，沒有疑問。

7 討論

7.1 服務(wù)項目清單及清單內(nèi)項目標(biāo)化工作值計算方式最終梳理出353項社區(qū)公共衛(wèi)生版塊正在開展的、服務(wù)內(nèi)容明確的服務(wù)項目清單，然而，可以明顯看出，項目之間顆粒度仍存在差異，最終大致可分為兩類，即上文所述的可以服務(wù)人次計的項目類和以條線名稱計的條線類。其背后的原因在于，可切分成項目類的服務(wù)內(nèi)容，是按照服務(wù)人次進(jìn)行提供，而無法切分的最終歸為條線類的服務(wù)內(nèi)容，則是以人群、環(huán)境等為服務(wù)對象，如健康教育、環(huán)境衛(wèi)生等。這正是公共衛(wèi)生工作的獨特之處和學(xué)科以人群和環(huán)境為研究對象的內(nèi)涵所在，也是考量管理者智慧之處——能否找到合適的方式相對精確地計量此類工作內(nèi)容。具體而言，對于不適合統(tǒng)計次數(shù)的公共衛(wèi)生工作，如執(zhí)意拆解，既傷害執(zhí)行人的積極性，又破壞了公共衛(wèi)生工作的專業(yè)性。然而，如要實現(xiàn)上文所述的條線類年度工作量打包總量賦分法，則要求賦分者精細(xì)了解工作流程、精確掌握用以統(tǒng)計數(shù)量的如頻次、個數(shù)等反映社區(qū)實際情況的數(shù)據(jù)。即使是直接賦分，因確立了基準(zhǔn)項目，只要能夠精確估算年度工作總量，再與基準(zhǔn)項目相除，就能得到相對精確的年度標(biāo)化總分值。同時，考慮到公共衛(wèi)生工作較為枯燥，但責(zé)任重大，為提高員工工作投入度，避免不必要的差錯，本研究引入質(zhì)量考核系數(shù)，提高工作質(zhì)量。相較于調(diào)整前的標(biāo)化工作值取值，調(diào)整后的標(biāo)化工作值有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，員工可以根據(jù)關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)項目衡量團(tuán)隊其他人員的標(biāo)化工作值總量，一切計算做到有據(jù)可依，員工對新的計算結(jié)果更加認(rèn)可。

7.2 績效薪酬占比和個人標(biāo)化工作值總量分配 基于標(biāo)化工作值的績效薪酬占比，在研究前后未發(fā)生調(diào)整，保持在45%～65%，本研究探索下來，45%～65%是績效薪酬較合適的總薪酬占比區(qū)間，既能保持有效的考核力度，又能保證人員軍心穩(wěn)定，適合基層醫(yī)務(wù)人員。

對個人標(biāo)化工作值總量的設(shè)計，花費了較長時間，前后共經(jīng)歷兩輪，究其原因，依然是由公共衛(wèi)生工作的獨特屬性決定的。首先，固定轄區(qū)的社區(qū)人群穩(wěn)定的人口和疾病譜結(jié)構(gòu)，決定了公共衛(wèi)生工作總量有自然的定額，無法通過努力而增加，也不能通過挖掘和誘導(dǎo)而增加，這樣一來，對管理者來說，就少了一個可調(diào)整的因素，很容易面對天花板效應(yīng)；其次，不同業(yè)務(wù)組的任務(wù)總量差距較大，亟須解決因業(yè)務(wù)組差異造成的人均標(biāo)化工作值總量差異過大問題。在解決過程中，首先發(fā)現(xiàn)初期的標(biāo)化工作值應(yīng)用方式，因把權(quán)限放到了業(yè)務(wù)組，而事實上各組尺度并未統(tǒng)一，結(jié)果造成不同業(yè)務(wù)組分值差異甚大。在統(tǒng)一各組基準(zhǔn)項目后，原來的差異極大縮小，相較于調(diào)整前尺度計算的人均標(biāo)化工作值總量，調(diào)整后的人均工作總量較低。進(jìn)一步解決數(shù)量合理分配問題，在一開始研究者想通過總時長來反推各員工的標(biāo)化工作值總量，但很快被員工推翻，第一輪設(shè)計，用每月時長限定了員工可用的工作總時長，不利于激發(fā)員工工作積極性，且同時，如僅考慮時間，便是忽略了項目的技術(shù)難度和風(fēng)險程度，也即忽視了員工工作的專業(yè)性，盡管各項目之間差異主要由時長產(chǎn)生，但難度和風(fēng)險是對工作專業(yè)度的認(rèn)可，所以捋平差異將會傷害員工積極性，因此沿用調(diào)整前的計算方式。

8 結(jié)論

本研究形成的綜合了服務(wù)項目清單、清單內(nèi)項目/條線標(biāo)化分值計算方式、清單內(nèi)項目/條線質(zhì)量考核系數(shù)、標(biāo)化分值績效薪酬占總薪酬比例、個人工作總量分配方式五大關(guān)鍵內(nèi)容的基于標(biāo)化工作值的社區(qū)公共衛(wèi)生版塊績效測算和考核方案，初步解決了社區(qū)公共衛(wèi)生部門在績效分配時存在的問題。同時，整個研究過程中，筆者團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生獨特的學(xué)科屬性，決定了其特殊的項目切分方式，也決定了其可用的標(biāo)化工作值總量，在充滿特殊性和限制的工作中，既感受到公共衛(wèi)生不同于傳統(tǒng)醫(yī)療的魅力和其獨特的學(xué)科使命，也發(fā)現(xiàn)面對更難的問題和更有限的資源，管理者時刻需要把握一線實情，并發(fā)揮學(xué)科智慧，在尊重和科學(xué)核算員工工作量的過程中，讓員工感受到公平并能正向理解和看待所面對的限制。同時，嘗試引導(dǎo)員工借助標(biāo)化工作值的內(nèi)涵，思考如何優(yōu)化現(xiàn)行工作軌跡，尋找更好、更優(yōu)、更高效的工作方式，在限制中尋找可用時間總和的增量，擠出時間從事學(xué)科發(fā)展的相關(guān)工作，為學(xué)科和科室的建設(shè)發(fā)揮自己的價值[10]。最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，整個績效改革，離不開中心領(lǐng)導(dǎo)的全力支持，只有中心職代會代表通過（或者科室2/3以上成員通過）才可以運行新方案，而中心領(lǐng)導(dǎo)的宣傳和支持，才能為績效改革奠定良好的氛圍，最終獲得全員的認(rèn)可。

總之，使用標(biāo)化工作值科學(xué)分配社區(qū)公共衛(wèi)生人員績效，并進(jìn)一步升級社區(qū)公共衛(wèi)生科室運行能級的探索，才剛剛起步，道阻且長。望本研究能夠為公共衛(wèi)生同行未來的績效分配和科室建設(shè)探索與實踐提供參考。

9 不足與展望

本研究匯報了以北外灘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生版塊完整的績效測算和考核方案。不足的是，還缺乏運行后的反饋數(shù)據(jù)。目前，員工的滿意是對服務(wù)項目標(biāo)化工作值本身的滿意，正式運行時，需進(jìn)一步統(tǒng)計服務(wù)數(shù)量，才能得到實際可分配到的績效。因此，最終拿到實際績效后，員工是否會有波動，是否依然較為滿意，還需要實際的運行數(shù)據(jù)來檢驗。如運行不均衡，將需要考慮對標(biāo)化工作值進(jìn)行基于特殊項目和特殊崗位的加權(quán)，以體現(xiàn)重要工作和特殊崗位的價值，這也是本研究下一步將要繼續(xù)深入探索的方向。而這一階段的到來，也標(biāo)志著社區(qū)公共衛(wèi)生邁入了精準(zhǔn)治理和精密杠桿的發(fā)展階段。

作者貢獻(xiàn)：朱美紅負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；勵曉紅負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、論文的修訂；張暹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)處理、文章的質(zhì)量控制及審校；龔瑋華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。