文立, 喬軍, 孟凡青, 王冬梅, 陳駿, 陳亭亭, 王雪迪, 王守豐

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumors of bone, GCTB)是一種常見(jiàn)的良性腫瘤,好發(fā)于20～40歲青壯年,骨端發(fā)病,女性發(fā)病率略高于男性[1]。中國(guó)和印度南部地區(qū)高發(fā)。由于絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主,負(fù)重骨易發(fā)生病理性骨折,發(fā)生率為9%～30%[1]。四肢GCTB伴病理性骨折通常被認(rèn)為腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性生物學(xué)行為,術(shù)后易復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率較高。囊內(nèi)擴(kuò)大刮除輔助滅活骨水泥填充或植骨內(nèi)固定術(shù)和擴(kuò)大切除假體重建是常用的治療GCTB伴病理性骨折的手術(shù)方法。但何種手術(shù)方法最合適仍需要個(gè)體化評(píng)估。本文回顧分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院治療的四肢GCTB伴病理性骨折病例,并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)外科治療方法及早期并發(fā)癥進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2019年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院共收治四肢長(zhǎng)骨GCTB患者196例,伴發(fā)病理性骨折12例,占6.1%(12/196)。12例患者骨巨細(xì)胞瘤診斷明確,術(shù)前影像學(xué)有明確的骨折,包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)外骨折,均行手術(shù)治療且接受了系統(tǒng)的隨訪。具體發(fā)病部位、年齡、治療方法、并發(fā)癥等見(jiàn)表1。

1.2 外科治療方法 12例患者中,初發(fā)伴病理性骨折9例，復(fù)發(fā)伴病理性骨折3例。12例患者一期行囊內(nèi)刮除術(shù)。包括腫瘤刮除植骨骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)8例,腫瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)2例(見(jiàn)圖1,圖2),腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)1例,腫瘤刮除骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)1例。其中1例需二期手術(shù),初次手術(shù)為腫瘤刮除骨水泥填充內(nèi)固定術(shù),應(yīng)用地諾單抗治療(120 mg皮下注射,第1、8、15、21天及第9周第1天)2個(gè)月后,行腫瘤刮除植骨骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)。所有囊內(nèi)刮除手術(shù)包括一期和二期治療的患者,均應(yīng)用高速磨鉆、苯酚、無(wú)水酒精及高壓水槍沖洗作為輔助瘤腔滅活手段。

1.3 隨訪及功能評(píng)估 隨訪時(shí)間自病理性骨折治療術(shù)后開(kāi)始,術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查X線片1次,第3～5年每6個(gè)月復(fù)查X線片1次,同時(shí)每半年復(fù)查1次肺部CT。統(tǒng)計(jì)并分析并發(fā)癥,術(shù)后依據(jù)美國(guó)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)(Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)患者身體功能進(jìn)行綜合評(píng)估,包括疼痛、肢體功能、對(duì)治療的接受程度、上肢(手部位置、靈巧程度、舉物能力)或下肢(支具輔具、行走、步態(tài)),共6個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分范圍0～5分,分?jǐn)?shù)越高表示功能越優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷與處理 12例患者病理性骨折發(fā)生部位以股骨遠(yuǎn)端為主(7例股骨遠(yuǎn)端,2例肱骨近端,2例脛骨近端,1例股骨近端),其中6例為關(guān)節(jié)外骨折,6例為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。1例病理性骨折發(fā)生于穿刺活檢術(shù)后。骨折發(fā)生后,應(yīng)用皮牽引、骨牽引、石膏或塑料托外固定,術(shù)前行穿刺活檢明確診斷1周后手術(shù)治療。

2.2 外科治療、功能鍛煉、術(shù)后隨訪與功能評(píng)估 2例股骨遠(yuǎn)端刮除植骨內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后2周切口愈合后無(wú)負(fù)重下功能鍛煉,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重,術(shù)后3個(gè)月后逐漸負(fù)重。5例股骨遠(yuǎn)端行腫瘤刮除軟骨下植骨骨水泥填充內(nèi)固定手術(shù)的患者,術(shù)后2周切口愈合后逐漸負(fù)重并行功能鍛煉。1例股骨近端行腫瘤刮除股骨頭內(nèi)骨水泥填充、股骨頸骨缺損處植骨、內(nèi)固定手術(shù)的患者,術(shù)后6周復(fù)查后逐漸負(fù)重并行功能鍛煉。2例脛骨近端腫瘤刮除軟骨下植骨骨水泥填充內(nèi)固定手術(shù)的患者,術(shù)后2周切口愈合后逐漸負(fù)重并行功能鍛煉。1例肱骨近端腫瘤刮除骨水泥填充的患者,術(shù)后頸腕帶懸吊6周,6周復(fù)查X線片后行功能鍛煉。1例肱骨近端行腫瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后的患者,術(shù)后2周無(wú)持重功能鍛煉,3個(gè)月復(fù)查骨折愈合后,持重并恢復(fù)正常生活。隨訪時(shí)間為1～119個(gè)月,平均35個(gè)月。術(shù)后MSTS評(píng)分為20～30分,平均27分。

表1 12例四肢骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折患者一般資料

1a～1b:X線片顯示右股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤伴關(guān)節(jié)內(nèi)病理性骨折;1c:CT掃描顯示股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)病理性骨折;1d:MRI掃描T2加權(quán)像顯示腫瘤中低度不均信號(hào),可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)面不完整,明顯裂隙,顯示關(guān)節(jié)內(nèi)病理性骨折;1e～1f:患者行腫瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后4年隨訪,X線片顯示骨折愈合良好,無(wú)復(fù)發(fā)圖1 21歲女性患者術(shù)前與術(shù)后影像檢查圖示

1a～1b:X線片顯示股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤伴關(guān)節(jié)內(nèi)病理性骨折;1c:CT掃描顯示股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)病理性骨折;1d～1e:患者行腫瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后5年隨訪,X線片顯示骨折愈合良好,無(wú)復(fù)發(fā)圖2 26歲男性患者術(shù)前與術(shù)后影像檢查圖示

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及處理 本組12例術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。10例無(wú)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2例患者行翻修手術(shù),其中1例為股骨近端(股骨頸)GCTB伴病理性骨折,術(shù)前穿刺活檢明確診斷后行腫瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù),于骨折缺損處植入自體髂骨,術(shù)后3、6及9個(gè)月隨訪時(shí),無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn),患者可以負(fù)重行走,但不能用力及體育運(yùn)動(dòng),復(fù)查X線及CT顯示股骨近端明顯骨缺損,不能完全愈合,為防止以后出現(xiàn)再次固定物骨折,行擴(kuò)大切除人工髖關(guān)節(jié)假體重建術(shù);另1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形并功能障礙,可能因?yàn)槟[瘤破壞軟骨下骨,交叉韌帶止點(diǎn)斷裂造成關(guān)節(jié)穩(wěn)定障礙而出現(xiàn)畸形,行腫瘤擴(kuò)大切除人工膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)。這2例患者翻修術(shù)后分別隨訪2個(gè)月和5個(gè)月,功能評(píng)分分別為28分及26分。

3 討論

GCTB是較常見(jiàn)的骨原發(fā)腫瘤,具有侵襲性較強(qiáng)和易復(fù)發(fā)特點(diǎn)。GCTB伴病理性骨折的治療通常采用囊內(nèi)擴(kuò)大刮除、輔助滅活、植骨或骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)和腫瘤段擴(kuò)大切除假體重建術(shù),但具體的外科手術(shù)方式需要個(gè)體化的術(shù)前評(píng)估。

3.1 四肢GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率、術(shù)前評(píng)估與分型 GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為9.0%～32.9%[2-4]。Miller等[5]結(jié)合歐洲肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)資料聯(lián)合報(bào)道GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為12%。Dreinhofer等[6]報(bào)道GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為15%。van der Heijden等[7]回顧了422例接受治療的GCTB患者,病理性骨折的發(fā)生率為11.4%。Turcotte等[8]一項(xiàng)多中心研究報(bào)道病理性骨折的發(fā)生率約30%。李曉等[9]報(bào)道病理性骨折發(fā)生率為16.42%。lin等[10]結(jié)合中國(guó)多中心的數(shù)據(jù)報(bào)道334例膝關(guān)節(jié)周圍GCTB患者,病理性骨折的發(fā)生率為32.9%(男性28.7%,女性37.8%)。本組四肢GCTB病理性骨折的發(fā)生率約6%,低于文獻(xiàn)報(bào)道。

病理性骨折的分型與術(shù)前評(píng)估決定手術(shù)治療策略和預(yù)后。GCTB合并單純線性骨折和移位骨折的預(yù)后是不同的,腫瘤破壞造成的骨缺損和病理性骨折應(yīng)該在術(shù)前明確區(qū)別。本組病理性骨折是患者在明確診斷GCTB的同時(shí)發(fā)現(xiàn)的。由于腫瘤發(fā)生于骨端,所以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較常見(jiàn)。盡管多位作者對(duì)病理性骨折進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分類和討論[6-7,11-12],但均未對(duì)分類后指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后做進(jìn)一步探討。目前,較為詳細(xì)的GCTB伴病理性骨折術(shù)前評(píng)估為L(zhǎng)in等[10]對(duì)四肢GCTB伴病理性骨折進(jìn)行了分型,其分為簡(jiǎn)單骨折和復(fù)雜骨折。簡(jiǎn)單骨折定義為有關(guān)節(jié)外的病理性骨折或有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,但關(guān)節(jié)面完整,沒(méi)有或輕度骨折移位,腫瘤體積<200 cm3,腫瘤與軟骨下骨的距離3 mm,沒(méi)有軟組織侵犯或腫塊。復(fù)雜骨折定義為病理性骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，伴有關(guān)節(jié)軟骨的破壞,骨折明顯移位,腫瘤體積>200 cm3,腫瘤與軟骨下骨的距離<3 mm,伴有軟組織侵犯或腫瘤,但并沒(méi)有給出在簡(jiǎn)單骨折和復(fù)雜骨折之間采用刮除手術(shù)或切除手術(shù)的比例。本組病例既有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也有關(guān)節(jié)外骨折,各占50%，術(shù)前評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有完整的骨折塊,并非粉碎性骨折,如果可以保留關(guān)節(jié)面完整、能夠基本重建骨骼結(jié)構(gòu)以支撐術(shù)后負(fù)重,可以行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.2 治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)GCTB伴病理性骨折的治療,目前基本選擇腫瘤刮除輔助滅活植骨或骨水泥填充和瘤段擴(kuò)大切除后假體功能重建這兩種治療方式。由于可能污染周圍組織而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率高等,早期大部分膝關(guān)節(jié)周圍的GCTB伴病理性骨折均行擴(kuò)大切除人工關(guān)節(jié)重建術(shù)[13]。

盡管擴(kuò)大切除后復(fù)發(fā)率低,但由于存在嚴(yán)重并發(fā)癥、假體翻修、同時(shí)此類患者年輕、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大等特點(diǎn),保留關(guān)節(jié)的理念也得到認(rèn)可[13-16]。O’Donnell等[16]認(rèn)為病理性骨折并沒(méi)有增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Van der Heijden等[17]回顧性分析63例GCTB伴病理性骨折,認(rèn)為刮除術(shù)可用于較為簡(jiǎn)單的病理性骨折。李曉等[9]報(bào)道治療病理性骨折33例。認(rèn)為對(duì)腫瘤刮除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高,瘤段切除后植入物相關(guān)并發(fā)癥同樣可能給患者長(zhǎng)期功能帶來(lái)不良影響,因此手術(shù)方式的選擇需要格外謹(jǐn)慎。Rigollino等[18]認(rèn)為對(duì)腫瘤巨大,無(wú)法進(jìn)行解剖復(fù)位骨重建的患者,無(wú)論是否病理性骨折,均應(yīng)行擴(kuò)大切除人工假體重建術(shù)。

在GCTB伴病理性骨折治療中,對(duì)于保留關(guān)節(jié)的手術(shù),是否需要分期手術(shù)仍需要探討。Wuisman等[19]治療肱骨近端GCTB伴病理性骨折,首先刮除腫瘤骨水泥填充,二期移除骨水泥植骨融合,患者預(yù)后良好。Alkalay等[20]報(bào)道5例股骨遠(yuǎn)端GCTB伴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者行局部刮除、冷凍和骨水泥填充,此5例患者均行二期手術(shù)(一期刮除植骨、臨時(shí)骨水泥填充并內(nèi)固定,精確骨折復(fù)位,骨愈合后行二期手術(shù),包括再次刮除、冷凍手術(shù),骨水泥填充和穩(wěn)定的內(nèi)固定),隨訪2～4年,沒(méi)有復(fù)發(fā)且功能良好,所有骨折均愈合。

在GCTB伴病理性骨折治療中,一期病灶刮除植骨內(nèi)固定手術(shù)還是術(shù)前外固定、骨折愈合后再次腫瘤刮除手術(shù)仍需要探討。Huber等[21]認(rèn)為Campanacci分期內(nèi)Ⅰ、Ⅱ期伴病理性骨折的患者,應(yīng)該愈合后再行刮除手術(shù),而Kuner等[22]建議立即刮除植骨內(nèi)固定或石膏外固定,對(duì)Ⅲ期腫瘤建議立即切開(kāi)活檢和擴(kuò)大切除并重建術(shù)。Pals等[23]認(rèn)為GCTB合并病理性骨折可以應(yīng)用保留關(guān)節(jié)的刮除術(shù),但GCTB伴股骨頸病理性骨折治療的預(yù)后較差。Dreinhofer等[6]認(rèn)為刮除和骨水泥填充對(duì)于一部分病理性骨折的患者同樣能取得同切除假體重建一樣的局部控制率;病理性骨折不是刮除植骨或骨水泥填充的禁忌證。但是否立即手術(shù)或待骨折愈合后再手術(shù),本研究并沒(méi)有通過(guò)此研究給出結(jié)論。Balke等[24]認(rèn)為對(duì)于GCTB伴病理性骨折,如果能夠保留關(guān)節(jié),病理性骨折可以安全進(jìn)行腫瘤刮除。如果關(guān)節(jié)外骨折,術(shù)前應(yīng)該等骨折愈合穩(wěn)定;如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,應(yīng)立即進(jìn)行刮除手術(shù)。如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位、伴軟組織侵犯或不能維持結(jié)構(gòu)的完整,則進(jìn)行切除手術(shù)。van der Heijden等[7]認(rèn)為對(duì)于GCTB伴病理性骨折的患者可選擇刮除并輔助瘤腔滅活。擴(kuò)大切除術(shù)適合于軟組織侵犯、復(fù)發(fā)后并發(fā)病理性骨折或重建后骨的結(jié)構(gòu)性完整受影響的患者。Gupta等[25]認(rèn)為即使有些患者術(shù)后復(fù)發(fā),仍可以行腫瘤刮除術(shù)。病理性骨折不是腫瘤刮除和骨水泥填充的手術(shù)禁忌證。本組6例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、5例關(guān)節(jié)外骨折,均行一期腫瘤刮除手術(shù)治療,且10例患者均一期愈合且未發(fā)生并發(fā)癥,表明關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療方式也可以取得良好的結(jié)果。

3.3 術(shù)后的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及處理 O’Donnell等[16]報(bào)道GCTB伴病理性骨折的復(fù)發(fā)率為50%。van der Heijden等[7]報(bào)道刮除組的復(fù)發(fā)率(30%)明顯高于擴(kuò)大切除組(0),有軟組織侵犯的患者復(fù)發(fā)率高。多篇文獻(xiàn)報(bào)道支持病理性骨折并沒(méi)有增加腫瘤的復(fù)發(fā)率[11,13,17,26-29]。李曉等[9]報(bào)道四肢長(zhǎng)骨GCTB伴病理性骨折術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為6.06%,Kaplan-Meier曲線計(jì)算患者整體復(fù)發(fā)率為9.4%,囊內(nèi)刮除組為21.4%,這部分伴有病理性骨折的患者復(fù)發(fā)率甚至低于同期168例未骨折的GCTB患者的復(fù)發(fā)率,可能與病理性骨折組中67%的患者行瘤段切除有關(guān)。Salunke等[30]薈萃分析19篇文獻(xiàn)3 215例GCTB患者。平均隨訪6.46年。其中18篇文獻(xiàn)比較伴或不伴病理性骨折患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病理性骨折增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果認(rèn)為如果治療足夠徹底,復(fù)發(fā)率并沒(méi)有顯著差異。本研究至末次隨訪沒(méi)有術(shù)后復(fù)發(fā)病例,可能是病例數(shù)比較少及觀察時(shí)間較短的原因。

van der Heijden等[7]對(duì)GCTB伴病理性骨折進(jìn)行隨訪和研究,在并發(fā)癥方面如假體的無(wú)菌性松動(dòng)、異體骨失效和假關(guān)節(jié)形成等,刮除組(4%)明顯低于切除組(16%)，腫瘤和骨折的特征并沒(méi)有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，刮除組患者在功能評(píng)估和疼痛評(píng)估方面優(yōu)于切除組。Deheshi等[11]認(rèn)為保留關(guān)節(jié)的骨折組和非骨折組患者功能評(píng)分大致相同，骨折組患者的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折功能沒(méi)有顯著差異。李曉等[9]報(bào)道認(rèn)為再次手術(shù)的原因可能為假體的松動(dòng)、脫位和感染等。Wijsbek等[17]研究結(jié)果顯示擴(kuò)大切除后假體重建功能降低。Gupta等[13]報(bào)道并發(fā)癥包括淺表感染、脛前皮膚壞死、骨水泥斷裂、髕股關(guān)節(jié)炎及局部復(fù)發(fā),隨訪結(jié)果顯示保留關(guān)節(jié)的腫瘤刮除手術(shù)的結(jié)果是可以接受的。本組2例患者因骨折缺損較大不愈合和出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形功能障礙行翻修及關(guān)節(jié)重建術(shù)，這2例患者翻修術(shù)后隨訪2個(gè)月和5個(gè)月,功能評(píng)分分別為28分及26分。

綜上所述,四肢GCTB伴病理性骨折在手術(shù)治療后仍具有一定的發(fā)生率。目前對(duì)術(shù)前評(píng)估的各項(xiàng)參數(shù)和治療方式均有不同的爭(zhēng)議。一期行腫瘤刮除、輔助滅活、植骨、骨水泥填充、內(nèi)固定術(shù)是保留關(guān)節(jié)的一種治療方法,可以取得良好的臨床治療結(jié)果。復(fù)發(fā)后,如果關(guān)節(jié)可以保留,仍然可以行囊內(nèi)刮除治療。對(duì)于無(wú)法復(fù)位的病理性骨折、復(fù)發(fā)后關(guān)節(jié)畸形并功能障礙,病理性骨折不愈合、缺損較大等因素,可以行瘤段切除假體重建。因?yàn)榇祟惣膊【植壳忠u性強(qiáng),易復(fù)發(fā),有一定肺轉(zhuǎn)移率,患者多為青壯年,功能要求較高等特點(diǎn),治療方式需要從預(yù)后和功能等方面綜合評(píng)估。