文立, 喬軍, 孟凡青, 王冬梅, 陳駿, 陳亭亭, 王雪迪, 王守豐

骨巨細胞瘤(giant cell tumors of bone, GCTB)是一種常見的良性腫瘤,好發(fā)于20～40歲青壯年,骨端發(fā)病,女性發(fā)病率略高于男性[1]。中國和印度南部地區(qū)高發(fā)。由于絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主,負重骨易發(fā)生病理性骨折,發(fā)生率為9%～30%[1]。四肢GCTB伴病理性骨折通常被認為腫瘤具有較強的侵襲性生物學行為,術后易復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率較高。囊內擴大刮除輔助滅活骨水泥填充或植骨內固定術和擴大切除假體重建是常用的治療GCTB伴病理性骨折的手術方法。但何種手術方法最合適仍需要個體化評估。本文回顧分析南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院治療的四肢GCTB伴病理性骨折病例,并結合國內外文獻對外科治療方法及早期并發(fā)癥進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2019年9月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院共收治四肢長骨GCTB患者196例,伴發(fā)病理性骨折12例,占6.1%(12/196)。12例患者骨巨細胞瘤診斷明確,術前影像學有明確的骨折,包括關節(jié)內骨折或關節(jié)外骨折,均行手術治療且接受了系統(tǒng)的隨訪。具體發(fā)病部位、年齡、治療方法、并發(fā)癥等見表1。

1.2 外科治療方法 12例患者中,初發(fā)伴病理性骨折9例，復發(fā)伴病理性骨折3例。12例患者一期行囊內刮除術。包括腫瘤刮除植骨骨水泥填充內固定術8例,腫瘤刮除植骨內固定術2例(見圖1,圖2),腫瘤刮除骨水泥填充術1例,腫瘤刮除骨水泥填充內固定術1例。其中1例需二期手術,初次手術為腫瘤刮除骨水泥填充內固定術,應用地諾單抗治療(120 mg皮下注射,第1、8、15、21天及第9周第1天)2個月后,行腫瘤刮除植骨骨水泥填充內固定術。所有囊內刮除手術包括一期和二期治療的患者,均應用高速磨鉆、苯酚、無水酒精及高壓水槍沖洗作為輔助瘤腔滅活手段。

1.3 隨訪及功能評估 隨訪時間自病理性骨折治療術后開始,術后2年內每3個月復查X線片1次,第3～5年每6個月復查X線片1次,同時每半年復查1次肺部CT。統(tǒng)計并分析并發(fā)癥,術后依據(jù)美國肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)功能評分標準,對患者身體功能進行綜合評估,包括疼痛、肢體功能、對治療的接受程度、上肢(手部位置、靈巧程度、舉物能力)或下肢(支具輔具、行走、步態(tài)),共6個項目,每項評分范圍0～5分,分數(shù)越高表示功能越優(yōu)。

2 結果

2.1 術前診斷與處理 12例患者病理性骨折發(fā)生部位以股骨遠端為主(7例股骨遠端,2例肱骨近端,2例脛骨近端,1例股骨近端),其中6例為關節(jié)外骨折,6例為關節(jié)內骨折。1例病理性骨折發(fā)生于穿刺活檢術后。骨折發(fā)生后,應用皮牽引、骨牽引、石膏或塑料托外固定,術前行穿刺活檢明確診斷1周后手術治療。

2.2 外科治療、功能鍛煉、術后隨訪與功能評估 2例股骨遠端刮除植骨內固定手術的患者術后2周切口愈合后無負重下功能鍛煉,術后3個月內禁止負重,術后3個月后逐漸負重。5例股骨遠端行腫瘤刮除軟骨下植骨骨水泥填充內固定手術的患者,術后2周切口愈合后逐漸負重并行功能鍛煉。1例股骨近端行腫瘤刮除股骨頭內骨水泥填充、股骨頸骨缺損處植骨、內固定手術的患者,術后6周復查后逐漸負重并行功能鍛煉。2例脛骨近端腫瘤刮除軟骨下植骨骨水泥填充內固定手術的患者,術后2周切口愈合后逐漸負重并行功能鍛煉。1例肱骨近端腫瘤刮除骨水泥填充的患者,術后頸腕帶懸吊6周,6周復查X線片后行功能鍛煉。1例肱骨近端行腫瘤刮除植骨內固定術后的患者,術后2周無持重功能鍛煉,3個月復查骨折愈合后,持重并恢復正常生活。隨訪時間為1～119個月,平均35個月。術后MSTS評分為20～30分,平均27分。

表1 12例四肢骨巨細胞瘤伴病理性骨折患者一般資料

1a～1b:X線片顯示右股骨遠端骨巨細胞瘤伴關節(jié)內病理性骨折;1c:CT掃描顯示股骨遠端關節(jié)內病理性骨折;1d:MRI掃描T2加權像顯示腫瘤中低度不均信號,可見關節(jié)內關節(jié)面不完整,明顯裂隙,顯示關節(jié)內病理性骨折;1e～1f:患者行腫瘤刮除植骨內固定術后4年隨訪,X線片顯示骨折愈合良好,無復發(fā)圖1 21歲女性患者術前與術后影像檢查圖示

1a～1b:X線片顯示股骨遠端骨巨細胞瘤伴關節(jié)內病理性骨折;1c:CT掃描顯示股骨遠端關節(jié)內病理性骨折;1d～1e:患者行腫瘤刮除植骨內固定術后5年隨訪,X線片顯示骨折愈合良好,無復發(fā)圖2 26歲男性患者術前與術后影像檢查圖示

2.3 術后復發(fā)率、并發(fā)癥及處理 本組12例術后均無復發(fā)。10例無近、遠期并發(fā)癥。2例患者行翻修手術,其中1例為股骨近端(股骨頸)GCTB伴病理性骨折,術前穿刺活檢明確診斷后行腫瘤刮除植骨內固定術,于骨折缺損處植入自體髂骨,術后3、6及9個月隨訪時,無復發(fā)表現(xiàn),患者可以負重行走,但不能用力及體育運動,復查X線及CT顯示股骨近端明顯骨缺損,不能完全愈合,為防止以后出現(xiàn)再次固定物骨折,行擴大切除人工髖關節(jié)假體重建術;另1例出現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形并功能障礙,可能因為腫瘤破壞軟骨下骨,交叉韌帶止點斷裂造成關節(jié)穩(wěn)定障礙而出現(xiàn)畸形,行腫瘤擴大切除人工膝關節(jié)假體重建術。這2例患者翻修術后分別隨訪2個月和5個月,功能評分分別為28分及26分。

3 討論

GCTB是較常見的骨原發(fā)腫瘤,具有侵襲性較強和易復發(fā)特點。GCTB伴病理性骨折的治療通常采用囊內擴大刮除、輔助滅活、植骨或骨水泥填充內固定術和腫瘤段擴大切除假體重建術,但具體的外科手術方式需要個體化的術前評估。

3.1 四肢GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率、術前評估與分型 GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為9.0%～32.9%[2-4]。Miller等[5]結合歐洲肌肉骨骼腫瘤學會和美國肌肉骨骼腫瘤學會資料聯(lián)合報道GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為12%。Dreinhofer等[6]報道GCTB伴病理性骨折的發(fā)生率為15%。van der Heijden等[7]回顧了422例接受治療的GCTB患者,病理性骨折的發(fā)生率為11.4%。Turcotte等[8]一項多中心研究報道病理性骨折的發(fā)生率約30%。李曉等[9]報道病理性骨折發(fā)生率為16.42%。lin等[10]結合中國多中心的數(shù)據(jù)報道334例膝關節(jié)周圍GCTB患者,病理性骨折的發(fā)生率為32.9%(男性28.7%,女性37.8%)。本組四肢GCTB病理性骨折的發(fā)生率約6%,低于文獻報道。

病理性骨折的分型與術前評估決定手術治療策略和預后。GCTB合并單純線性骨折和移位骨折的預后是不同的,腫瘤破壞造成的骨缺損和病理性骨折應該在術前明確區(qū)別。本組病理性骨折是患者在明確診斷GCTB的同時發(fā)現(xiàn)的。由于腫瘤發(fā)生于骨端,所以關節(jié)內骨折較常見。盡管多位作者對病理性骨折進行了簡單的分類和討論[6-7,11-12],但均未對分類后指導臨床治療和預后做進一步探討。目前,較為詳細的GCTB伴病理性骨折術前評估為Lin等[10]對四肢GCTB伴病理性骨折進行了分型,其分為簡單骨折和復雜骨折。簡單骨折定義為有關節(jié)外的病理性骨折或有關節(jié)內骨折,但關節(jié)面完整,沒有或輕度骨折移位,腫瘤體積<200 cm3,腫瘤與軟骨下骨的距離3 mm,沒有軟組織侵犯或腫塊。復雜骨折定義為病理性骨折位于關節(jié)內，伴有關節(jié)軟骨的破壞,骨折明顯移位,腫瘤體積>200 cm3,腫瘤與軟骨下骨的距離<3 mm,伴有軟組織侵犯或腫瘤,但并沒有給出在簡單骨折和復雜骨折之間采用刮除手術或切除手術的比例。本組病例既有關節(jié)內骨折也有關節(jié)外骨折,各占50%，術前評估關節(jié)內骨折有完整的骨折塊,并非粉碎性骨折,如果可以保留關節(jié)面完整、能夠基本重建骨骼結構以支撐術后負重,可以行骨折復位內固定術。

3.2 治療方式、手術時機的選擇 對GCTB伴病理性骨折的治療,目前基本選擇腫瘤刮除輔助滅活植骨或骨水泥填充和瘤段擴大切除后假體功能重建這兩種治療方式。由于可能污染周圍組織而導致局部復發(fā)率高等,早期大部分膝關節(jié)周圍的GCTB伴病理性骨折均行擴大切除人工關節(jié)重建術[13]。

盡管擴大切除后復發(fā)率低,但由于存在嚴重并發(fā)癥、假體翻修、同時此類患者年輕、運動強度大等特點,保留關節(jié)的理念也得到認可[13-16]。O’Donnell等[16]認為病理性骨折并沒有增加復發(fā)的風險。Van der Heijden等[17]回顧性分析63例GCTB伴病理性骨折,認為刮除術可用于較為簡單的病理性骨折。李曉等[9]報道治療病理性骨折33例。認為對腫瘤刮除術后局部復發(fā)率較高,瘤段切除后植入物相關并發(fā)癥同樣可能給患者長期功能帶來不良影響,因此手術方式的選擇需要格外謹慎。Rigollino等[18]認為對腫瘤巨大,無法進行解剖復位骨重建的患者,無論是否病理性骨折,均應行擴大切除人工假體重建術。

在GCTB伴病理性骨折治療中,對于保留關節(jié)的手術,是否需要分期手術仍需要探討。Wuisman等[19]治療肱骨近端GCTB伴病理性骨折,首先刮除腫瘤骨水泥填充,二期移除骨水泥植骨融合,患者預后良好。Alkalay等[20]報道5例股骨遠端GCTB伴關節(jié)內骨折的患者行局部刮除、冷凍和骨水泥填充,此5例患者均行二期手術(一期刮除植骨、臨時骨水泥填充并內固定,精確骨折復位,骨愈合后行二期手術,包括再次刮除、冷凍手術,骨水泥填充和穩(wěn)定的內固定),隨訪2～4年,沒有復發(fā)且功能良好,所有骨折均愈合。

在GCTB伴病理性骨折治療中,一期病灶刮除植骨內固定手術還是術前外固定、骨折愈合后再次腫瘤刮除手術仍需要探討。Huber等[21]認為Campanacci分期內Ⅰ、Ⅱ期伴病理性骨折的患者,應該愈合后再行刮除手術,而Kuner等[22]建議立即刮除植骨內固定或石膏外固定,對Ⅲ期腫瘤建議立即切開活檢和擴大切除并重建術。Pals等[23]認為GCTB合并病理性骨折可以應用保留關節(jié)的刮除術,但GCTB伴股骨頸病理性骨折治療的預后較差。Dreinhofer等[6]認為刮除和骨水泥填充對于一部分病理性骨折的患者同樣能取得同切除假體重建一樣的局部控制率;病理性骨折不是刮除植骨或骨水泥填充的禁忌證。但是否立即手術或待骨折愈合后再手術,本研究并沒有通過此研究給出結論。Balke等[24]認為對于GCTB伴病理性骨折,如果能夠保留關節(jié),病理性骨折可以安全進行腫瘤刮除。如果關節(jié)外骨折,術前應該等骨折愈合穩(wěn)定;如果關節(jié)內骨折,應立即進行刮除手術。如果關節(jié)內骨折脫位、伴軟組織侵犯或不能維持結構的完整,則進行切除手術。van der Heijden等[7]認為對于GCTB伴病理性骨折的患者可選擇刮除并輔助瘤腔滅活。擴大切除術適合于軟組織侵犯、復發(fā)后并發(fā)病理性骨折或重建后骨的結構性完整受影響的患者。Gupta等[25]認為即使有些患者術后復發(fā),仍可以行腫瘤刮除術。病理性骨折不是腫瘤刮除和骨水泥填充的手術禁忌證。本組6例關節(jié)內骨折、5例關節(jié)外骨折,均行一期腫瘤刮除手術治療,且10例患者均一期愈合且未發(fā)生并發(fā)癥,表明關節(jié)內骨折采用保留關節(jié)的手術治療方式也可以取得良好的結果。

3.3 術后的復發(fā)率、并發(fā)癥及處理 O’Donnell等[16]報道GCTB伴病理性骨折的復發(fā)率為50%。van der Heijden等[7]報道刮除組的復發(fā)率(30%)明顯高于擴大切除組(0),有軟組織侵犯的患者復發(fā)率高。多篇文獻報道支持病理性骨折并沒有增加腫瘤的復發(fā)率[11,13,17,26-29]。李曉等[9]報道四肢長骨GCTB伴病理性骨折術后總的復發(fā)率為6.06%,Kaplan-Meier曲線計算患者整體復發(fā)率為9.4%,囊內刮除組為21.4%,這部分伴有病理性骨折的患者復發(fā)率甚至低于同期168例未骨折的GCTB患者的復發(fā)率,可能與病理性骨折組中67%的患者行瘤段切除有關。Salunke等[30]薈萃分析19篇文獻3 215例GCTB患者。平均隨訪6.46年。其中18篇文獻比較伴或不伴病理性骨折患者的術后局部復發(fā)率,并沒有發(fā)現(xiàn)病理性骨折增加局部復發(fā)的風險。結果認為如果治療足夠徹底,復發(fā)率并沒有顯著差異。本研究至末次隨訪沒有術后復發(fā)病例,可能是病例數(shù)比較少及觀察時間較短的原因。

van der Heijden等[7]對GCTB伴病理性骨折進行隨訪和研究,在并發(fā)癥方面如假體的無菌性松動、異體骨失效和假關節(jié)形成等,刮除組(4%)明顯低于切除組(16%)，腫瘤和骨折的特征并沒有增加并發(fā)癥的風險，刮除組患者在功能評估和疼痛評估方面優(yōu)于切除組。Deheshi等[11]認為保留關節(jié)的骨折組和非骨折組患者功能評分大致相同，骨折組患者的關節(jié)內骨折和關節(jié)外骨折功能沒有顯著差異。李曉等[9]報道認為再次手術的原因可能為假體的松動、脫位和感染等。Wijsbek等[17]研究結果顯示擴大切除后假體重建功能降低。Gupta等[13]報道并發(fā)癥包括淺表感染、脛前皮膚壞死、骨水泥斷裂、髕股關節(jié)炎及局部復發(fā),隨訪結果顯示保留關節(jié)的腫瘤刮除手術的結果是可以接受的。本組2例患者因骨折缺損較大不愈合和出現(xiàn)關節(jié)畸形功能障礙行翻修及關節(jié)重建術，這2例患者翻修術后隨訪2個月和5個月,功能評分分別為28分及26分。

綜上所述,四肢GCTB伴病理性骨折在手術治療后仍具有一定的發(fā)生率。目前對術前評估的各項參數(shù)和治療方式均有不同的爭議。一期行腫瘤刮除、輔助滅活、植骨、骨水泥填充、內固定術是保留關節(jié)的一種治療方法,可以取得良好的臨床治療結果。復發(fā)后,如果關節(jié)可以保留,仍然可以行囊內刮除治療。對于無法復位的病理性骨折、復發(fā)后關節(jié)畸形并功能障礙,病理性骨折不愈合、缺損較大等因素,可以行瘤段切除假體重建。因為此類疾病局部侵襲性強,易復發(fā),有一定肺轉移率,患者多為青壯年,功能要求較高等特點,治療方式需要從預后和功能等方面綜合評估。