何秀霞 陳春鶯 林梅清 張 英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，也是危重患者重要的致死原因[1]。目前循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低VAP的發(fā)生率，美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)均制定了VAP預(yù)防指南[2]。按照指南執(zhí)行預(yù)防措施可有效降低VAP發(fā)生率[3-4]。ICU收治的重癥患者病情危重且變化快，護(hù)理人員的疏忽及認(rèn)識不足等可能導(dǎo)致預(yù)防措施落實(shí)不到位[5-6]。為了探討VAP預(yù)防措施落實(shí)過程中存在的問題，提高預(yù)防措施落實(shí)率。我們設(shè)計(jì)了VAP護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表，并應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU 2018年2-7月的88例機(jī)械通氣患者為對照組，2018年 8月-2019年1月100例機(jī)械通氣患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)口行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；③機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①緊急狀態(tài)下行氣管插管者；②48 h內(nèi)死亡或出院患者。對照組，男性 62例，女性26例；平均年齡(62.68±15.23)歲，急性生理與慢性健康評分(17.38±7.46)分，機(jī)械通氣時(shí)間為6～24 d；觀察組，男性74例，女性26例；平均年齡(63.60±15.38)歲，急性生理與慢性健康評分(19.43±7.46)分，機(jī)械通氣時(shí)間7～24 d。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理措施，主要包括管道固定、體位護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道清理、落實(shí)手衛(wèi)生及無菌操作、呼吸機(jī)回路管理及生命體征監(jiān)測等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表進(jìn)行質(zhì)量管理。

1.2.1 設(shè)計(jì)護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表

護(hù)理安全管理小組參考重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)文獻(xiàn)資料[7-8]，并結(jié)合科室實(shí)際工作情況，匯總可能導(dǎo)致VAP發(fā)生的護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表(表1)。

表1 預(yù)防VAP護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表

1.2.2 護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表的應(yīng)用

責(zé)任護(hù)士參照核查表內(nèi)容對落實(shí)情況進(jìn)行自查，科室護(hù)理安全管理小組每月不定期對機(jī)械通氣超過48 h的患者進(jìn)行質(zhì)量督查，每月抽查患者數(shù)相對固定，抽查對象不重復(fù)。督查時(shí)，對照核查單上所有項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，對現(xiàn)場無法實(shí)時(shí)查看的護(hù)理項(xiàng)目可通過科室監(jiān)控視頻回放的方式進(jìn)行查看，符合標(biāo)準(zhǔn)在“是”的下面打“√”，計(jì)對應(yīng)的分值；不符合標(biāo)準(zhǔn)在“否”的下面打“√”，計(jì)0分，特殊情況在備注欄進(jìn)行補(bǔ)充說明。核查總評分≥90分為合格，將考核評分成績與護(hù)理人員績效掛鉤?，F(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題予以當(dāng)場指出，指導(dǎo)護(hù)理人員改進(jìn)落實(shí)。護(hù)理安全管理小組成員及時(shí)統(tǒng)計(jì)核查表中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位的條目，將存在的問題發(fā)至科室微信群，對全科護(hù)理人員起到預(yù)警作用。每月召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，對核查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對影響護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)的相關(guān)因素進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

干預(yù)6個(gè)月后，比較2組VAP發(fā)生率。病區(qū)VAP發(fā)生情況通過院內(nèi)信息平臺杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件獲取,VAP發(fā)生率=同期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰(例/千機(jī)械通氣日)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組VAP的發(fā)生率為8.48‰(8/943)，低于對照組的19.58‰(16/817)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P=0.045)。

3 討論

VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，尤其是年齡大、合并基礎(chǔ)疾病、留置胃管、氣管切開、機(jī)械通氣時(shí)間長的患者VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。使用護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表后，發(fā)現(xiàn)VAP預(yù)防措施落實(shí)過程中的主要問題有：未采用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管、每次吸痰前未先作聲門吸引、呼吸機(jī)積水杯冷凝水超過1/3、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、床頭未抬高30～45°、口腔護(hù)理不到位等。由此提示反復(fù)進(jìn)行VAP預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)及對護(hù)理人員護(hù)理操作的進(jìn)行監(jiān)管是必要的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP的發(fā)生率低于對照組，表明護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表的應(yīng)用有助于降低VAP發(fā)生率。這與李亞軍等[10-11]的研究一致。曾彬等[12]研究報(bào)道，將氣管插管操作核查表應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的護(hù)理中，VAP發(fā)生率由干預(yù)前的47.1%下降至干預(yù)后的26.2%。究其原因可能是，護(hù)理管理者借助核查表，核查護(hù)理人員有效執(zhí)行VAP防護(hù)措施的情況，有助于實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)護(hù)理人員落實(shí)VAP防護(hù)措施，從而有效降低VAP的發(fā)生率。

本研究中的核查表只針對預(yù)防VAP護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)情況進(jìn)行核查，項(xiàng)目較局限，后期將對VAP的影響因素做進(jìn)一步深入研究。