何秀霞 陳春鶯 林梅清 張 英

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者最常見的感染性疾病之一，也是危重患者重要的致死原因[1]。目前循證醫(yī)學已證實多種預防措施可降低VAP的發(fā)生率，美國衛(wèi)生保健流行病學會、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會等機構(gòu)均制定了VAP預防指南[2]。按照指南執(zhí)行預防措施可有效降低VAP發(fā)生率[3-4]。ICU收治的重癥患者病情危重且變化快，護理人員的疏忽及認識不足等可能導致預防措施落實不到位[5-6]。為了探討VAP預防措施落實過程中存在的問題，提高預防措施落實率。我們設(shè)計了VAP護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表，并應(yīng)用于ICU機械通氣患者的護理質(zhì)量管理中，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU 2018年2-7月的88例機械通氣患者為對照組，2018年 8月-2019年1月100例機械通氣患者為觀察組，納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)口行氣管插管進行機械通氣；③機械通氣時間>48 h。排除標準：①緊急狀態(tài)下行氣管插管者；②48 h內(nèi)死亡或出院患者。對照組，男性 62例，女性26例；平均年齡(62.68±15.23)歲，急性生理與慢性健康評分(17.38±7.46)分，機械通氣時間為6～24 d；觀察組，男性74例，女性26例；平均年齡(63.60±15.38)歲，急性生理與慢性健康評分(19.43±7.46)分，機械通氣時間7～24 d。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用機械通氣患者常規(guī)護理措施，主要包括管道固定、體位護理、口腔護理、呼吸道清理、落實手衛(wèi)生及無菌操作、呼吸機回路管理及生命體征監(jiān)測等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表進行質(zhì)量管理。

1.2.1 設(shè)計護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表

護理安全管理小組參考重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)文獻資料[7-8]，并結(jié)合科室實際工作情況，匯總可能導致VAP發(fā)生的護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表(表1)。

表1 預防VAP護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表

1.2.2 護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表的應(yīng)用

責任護士參照核查表內(nèi)容對落實情況進行自查，科室護理安全管理小組每月不定期對機械通氣超過48 h的患者進行質(zhì)量督查，每月抽查患者數(shù)相對固定，抽查對象不重復。督查時，對照核查單上所有項目進行逐項檢查，對現(xiàn)場無法實時查看的護理項目可通過科室監(jiān)控視頻回放的方式進行查看，符合標準在“是”的下面打“√”，計對應(yīng)的分值；不符合標準在“否”的下面打“√”，計0分，特殊情況在備注欄進行補充說明。核查總評分≥90分為合格，將考核評分成績與護理人員績效掛鉤?，F(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)的護理問題予以當場指出，指導護理人員改進落實。護理安全管理小組成員及時統(tǒng)計核查表中質(zhì)量標準落實不到位的條目，將存在的問題發(fā)至科室微信群，對全科護理人員起到預警作用。每月召開護理質(zhì)量分析討論會，對核查結(jié)果進行總結(jié)分析，對影響護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實的相關(guān)因素進行改進。

1.3 評價指標

干預6個月后，比較2組VAP發(fā)生率。病區(qū)VAP發(fā)生情況通過院內(nèi)信息平臺杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)軟件獲取,VAP發(fā)生率=同期呼吸機相關(guān)性肺炎感染例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)使用呼吸機總?cè)諗?shù)×1000‰(例/千機械通氣日)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組VAP的發(fā)生率為8.48‰(8/943)，低于對照組的19.58‰(16/817)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.010，P=0.045)。

3 討論

VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，尤其是年齡大、合并基礎(chǔ)疾病、留置胃管、氣管切開、機械通氣時間長的患者VAP的發(fā)生風險更高[9]。使用護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表后，發(fā)現(xiàn)VAP預防措施落實過程中的主要問題有：未采用聲門下可吸引氣管導管、每次吸痰前未先作聲門吸引、呼吸機積水杯冷凝水超過1/3、進行護理操作時未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、床頭未抬高30～45°、口腔護理不到位等。由此提示反復進行VAP預防相關(guān)知識培訓及對護理人員護理操作的進行監(jiān)管是必要的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP的發(fā)生率低于對照組，表明護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查表的應(yīng)用有助于降低VAP發(fā)生率。這與李亞軍等[10-11]的研究一致。曾彬等[12]研究報道，將氣管插管操作核查表應(yīng)用于機械通氣患者的護理中，VAP發(fā)生率由干預前的47.1%下降至干預后的26.2%。究其原因可能是，護理管理者借助核查表，核查護理人員有效執(zhí)行VAP防護措施的情況，有助于實施護理質(zhì)量監(jiān)控，促進護理人員落實VAP防護措施，從而有效降低VAP的發(fā)生率。

本研究中的核查表只針對預防VAP護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實情況進行核查，項目較局限，后期將對VAP的影響因素做進一步深入研究。