李 娜 勾玉莉 苑 娜

目前，肺癌是全世界死亡率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位。在我國，肺癌也是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點(diǎn)，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。圍手術(shù)期護(hù)理對促進(jìn)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的快速康復(fù)起著關(guān)鍵性的作用[3]，但目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理流程。標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(standard operating procedure，SOP)是由組織內(nèi)部自行撰寫的工作準(zhǔn)則，將某事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟及要求用文件形式描述，以指導(dǎo)、規(guī)范日常工作[4]。本研究構(gòu)建了胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架，旨在促進(jìn)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化實施。

1 方法

1.1 成立課題小組

本課題小組由3名臨床護(hù)理專家及2名研究生組成。課題組成員檢索與胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理有關(guān)的文獻(xiàn)[5-10]，通過文獻(xiàn)回顧，初步形成腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架指標(biāo)，由術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、25個三級指標(biāo)組成。

1.2 專家遴選

采取便利抽樣法，邀請來自省內(nèi)10所三級甲等綜合醫(yī)院的22名專家。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①從事臨床護(hù)理或胸外科醫(yī)療工作≥10年；②職稱為副高級及以上；③本科及以上學(xué)歷；④對本課題具有較高的積極性,能持續(xù)參加本課題咨詢及疑難問題的解答，自愿參與本研究。本次納入專家年齡30～39歲6名,40～49歲12名,≥50歲4名；副高級職稱8名，正高職稱14名；科護(hù)士長/護(hù)士長13名，護(hù)理部主任/副主任4名，胸外科主任/副主任5名；工作年限20～29年16名，>29年6名；本科學(xué)歷14名，碩士及以上學(xué)歷8名。

1.3 德爾菲專家咨詢法

小組成員共同討論，制定專家咨詢問卷。問卷附有指導(dǎo)語，說明本研究的內(nèi)容、目的、意義及問卷填寫注意事項。問卷由3部分組成，第一部分為專家基本信息調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、專業(yè)、工作年限等；第二部分為專家意見表，由專家對腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的重要性進(jìn)行賦分，采用Likert 5級評分法[12]，1～5分分別代表“很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要”，同時設(shè)有“保留”“刪除”“修改”等意見欄。第三部分為專家判斷依據(jù)及對研究問題熟悉程度調(diào)查表，熟悉程度分為很熟悉至很不熟悉5個等級并賦值,判斷依據(jù)主要包括理論分析、工作經(jīng)驗、參考資料及直觀感覺4個方面，影響程度分別按大、中、小排列并賦值[13]。課題小組通過電子郵件的形式將問卷發(fā)送給專家，要求其在2周內(nèi)按要求填寫完問卷回復(fù)郵件。若問卷中超過20%的指標(biāo)未進(jìn)行賦值[14]，需要將問卷重新返還給專家讓其補(bǔ)充完整。本研究咨詢指標(biāo)納入胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP的條件為重要性賦值均數(shù)≥3.5分，變異系數(shù)(coefficient of variation，CV )≤0.25分[15]，同時認(rèn)真參考專家提出的意見，經(jīng)課題組充分討論后，根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、實用性及價值性對指標(biāo)進(jìn)行取舍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用AHP層次分析法計算指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗[16]。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

專家積極性用問卷有效回收率及提出意見的專家人數(shù)來反映[17]。本研究共咨詢22名專家，2輪咨詢問卷均全部收回，問卷有效回收率均為100%。2輪函詢中有10名專家共提出6條建議。

2.2 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca +Cs)/2，Ca為專家判斷依據(jù)，Cs為專家對研究問題的熟悉程度；本研究2輪Ca均為0.94，Cs分別為0.88和0.91，第1輪和第2輪的Cr分別為0.91和0.93。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究第2輪3個等級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)(W)均高于第1輪，且變異系數(shù)(CV)均≤0.17。見表1-2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.4 評價指標(biāo)體系的確定

經(jīng)專家咨詢及課題組討論，胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP最終確定為一級指標(biāo)3個，二級指標(biāo)13個，三級指標(biāo)25個(表2)。第一輪咨詢中，專家建議在一級指標(biāo)“術(shù)前護(hù)理”中增加二級指標(biāo)“心理狀態(tài)評估”，其原因是專家認(rèn)為外科手術(shù)患者術(shù)前大多會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮情緒，護(hù)理人員對患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理有著重要的意義[18]；將三級指標(biāo)“指導(dǎo)患者吹氣球”修改為“指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽咳痰及呼吸訓(xùn)練器的使用方法”；根據(jù)NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[19]，將三級指標(biāo)“術(shù)前合理的營養(yǎng)評估”修改為“根據(jù)患者近期體質(zhì)量、營養(yǎng)需要量及年齡進(jìn)行營養(yǎng)評估”；將三級指標(biāo)“自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛”修改為“自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，定時給予疼痛評估，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果”，專家認(rèn)為術(shù)后持續(xù)的、動態(tài)的疼痛評估對保證患者安全尤為重要；第2輪咨詢中，專家建議將三級指標(biāo)“術(shù)后1～2 d停止留置尿管”修改為“術(shù)后1～2 d停止留置導(dǎo)尿；對于活動性出血或者前列腺增生患者延遲停止留置導(dǎo)尿時間”[20]；將三級指標(biāo)“正常飲食”修改為“根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者飲食”。一級指標(biāo)術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理權(quán)重分別為25.185%、15.926%、58.889%(CI=0.027，CR=0.052)。

表2 胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP各指標(biāo)重要性賦值及變異系數(shù)

3 討論

為構(gòu)建胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架指標(biāo)，本研究選取來自省內(nèi)10所三級甲等綜合醫(yī)院的胸外科醫(yī)療專家及臨床護(hù)理專家進(jìn)行咨詢。專家理論知識及臨床經(jīng)驗豐富，具有較強(qiáng)的學(xué)科代表性，其中正高級專家占60%以上。2輪函詢中22名專家均通過郵箱及時回復(fù)函詢問卷，共有10名專家給出建設(shè)性意見及建議，說明專家積極性較高，對本研究具有較高的關(guān)注度。本研究采用發(fā)送郵件的方式進(jìn)行函詢，以保證專家之間不會針對研究問題進(jìn)行任何商討，確保了函詢意見的客觀性和真實性。2輪專家權(quán)威系數(shù)均>0.9，說明專家對本研究問題非常熟悉并且通過相應(yīng)依據(jù)給出判斷，保證了咨詢結(jié)果的可靠性。研究結(jié)果顯示，所有指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)>3.5分，證明專家意見集中。第2輪咨詢結(jié)果顯示，三個等級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)均大于第1輪，且變異系數(shù)≤0.17，代表專家意見分歧較小且意見趨于一致。可見，胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP的構(gòu)建過程及結(jié)果具有較強(qiáng)的科學(xué)性和權(quán)威性。

童雅萍等[21]研究顯示，快速康復(fù)護(hù)理流程有利于加快肺癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少患者疼痛，縮短住院時間，提高患者滿意度。目前，各研究者之間所實施的快速康復(fù)護(hù)理流程不盡相同，有待將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。本研究運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架指標(biāo)，將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和優(yōu)化。術(shù)前護(hù)理包括講解圍手術(shù)期注意事項、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉、術(shù)前飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)及心理評估，全面的術(shù)前宣教及評估不僅使護(hù)理人員充分了解患者生理及心理狀況，還可以幫助解除患者及家屬對手術(shù)治療及護(hù)理過程的疑慮，使患者做好充分手術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)的配合程度；術(shù)中護(hù)理包括麻醉監(jiān)測、控制術(shù)中液體量、血栓控制及舒適護(hù)理，要求手術(shù)室護(hù)理人員按照術(shù)中護(hù)理SOP框架指標(biāo)實施全面的術(shù)中護(hù)理及觀察。術(shù)后分別從疼痛護(hù)理、呼吸功能鍛煉、引流管護(hù)理飲食指導(dǎo)、早期下床活動及早期拔管等方面開展護(hù)理工作。胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架指標(biāo)的構(gòu)建為臨床護(hù)理人員實施快速康復(fù)護(hù)理提供工作指南，加強(qiáng)臨床護(hù)理人員與醫(yī)療、麻醉等學(xué)科的緊密配合，使規(guī)范、有效的圍手術(shù)期護(hù)理在胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的整個治療過程中發(fā)揮更加重要的作用。

本研究構(gòu)建胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架的專家意見集中，結(jié)果科學(xué)、可靠。但還需將其進(jìn)一步運(yùn)用于臨床實踐。下一步研究計劃是將胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理SOP框架制定成文，對臨床護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，將其應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者快速康復(fù)護(hù)理，以提高臨床實踐的實用性。