喬俊霞 劉婧雯 杭 晨 郭艷明

在青少年的生長發(fā)育過程中，磨牙的位置關系和垂直向生長發(fā)育是一個互相影響的過程[1]。當生長發(fā)育穩(wěn)定后，在成人高角正畸患者中，后牙的垂直向控制則成為矯治的關鍵[2]。尤其高角患者如不進行垂直向控制，下頜由于磨牙伸長而出現(xiàn)下頜骨的順時針旋轉(zhuǎn)，會導致面下1/3長度增加，進而面型變差[3]。傳統(tǒng)矯治可以通過TPA、J鉤等輔助裝置進行垂直向控制，但是臨床中對于應用無托槽隱形矯治的垂直向控制結果并不明確。本研究主要通過探討不同矯治器在成人高角拔牙病例中的療效對比，從而明確不同矯治器在垂直向控制的結果。

資料和方法

選取2017年2月～2017年6月年于聊城市人民醫(yī)院正畸科就診的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的正畸患者32例。一組16例使用無托槽隱形矯治器，其中男性4例，女性12例；另一組16例使用金屬自鎖固定矯治器，其中男性8例，女性8例。納入標準：①恒牙列，除智齒外全口牙列完整；②安氏Ⅰ類；③年齡≥20歲；④上下前牙唇傾；⑤FH-MP≥22°，SN-MP≥32°；⑥治療方案為拔出4顆第一前磨牙，設計種植釘強支抗；⑦牙周狀況良好，無牙周病史；⑧無正畸治療史，無外傷史；⑨無全身系統(tǒng)性疾病。

為確保正畸治療技術的一致性，兩組患者均由同一組正畸醫(yī)生進行治療。①無托槽隱形矯治組：應用Invisalign隱形矯治器，患者依從性良好，可保證每日佩戴矯治器時間≥22h。②固定矯治器組：直絲弓矯治技術，金屬自鎖矯治器（Damon Q，美國）。

兩組患者均設計種植釘強支抗（自攻型8mm×1.4mm，美國ORMCO公司），在初期排齊階段植入，植入部位上頜第一恒磨牙及第二前磨牙之間，距離附著齦高度約8mm，應用時間基本為20個月，以充分發(fā)揮種植釘?shù)闹Э棺饔谩?/p>

矯治過程：拔除4顆第一前磨牙，排齊整平，植入種植釘增強支抗，關閉拔牙間隙，精細調(diào)整，拆除矯治器。

矯治前后拍攝頭顱側(cè)位片及CBCT，測量各組數(shù)值：①X軸：SN平面以S點為圓心，順時針旋轉(zhuǎn)7°得到。過S點做X軸的垂線，得到Y軸；②SNA、SNB、ANB；③分別過A點、B點、上中切牙切緣（U1）、下中切牙切緣（L1）、上頜第一恒磨牙臨床冠中心（U6）、下頜第一恒磨牙臨床冠中心（L6）點做X軸、Y軸的垂線，得到的距離分別為：A-X、A-Y、B-X、B-Y、U1-X、U1-Y、L1-X、L1-Y、U6-X、U6-Y、L6-X、L6-Y，單位為毫米（mm），并將矯治前后的數(shù)值進行分析（圖1、表1）。

圖1

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（χ±s）表示，應用配對t檢驗比較兩組各項測量項目的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CBCT各指標測量結果比較

結 果

矯治時間：固定矯治器組為（25.2±1.92）月，與無托槽隱形矯治器組（32.5±4.26）月比較，差異有顯著性意義，P＜0.01。

頜骨位置變化：無托槽隱形矯治器組與固定矯治器組相比，無托槽隱形矯治組SNB位置變化P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意。

矢狀距離：B-Y差異變化P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

垂直距離：B-X、U1-X、U6-X 及 LL-E在兩組矯治前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無托槽隱形治器組，上頜第一恒磨牙、上前牙壓低明顯，矯治前后下頜骨B點向前、上變化，下頜平面旋轉(zhuǎn)明顯，下唇突度變化相對明顯。

討 論

隨著隱形矯治技術的發(fā)展，針對無托槽隱形矯治器的療效有一系列的系統(tǒng)性研究，但并沒有明確的結論證明隱形矯治器對垂直向控制的作用點[4]。對于面下1/3過長的患者尤其要注意垂直向控制，否則部分可能由于過大的下頜平面角和過長的前面高而出現(xiàn)前牙開牙合的風險[5]。而且在不應用特殊輔助垂直向控制的矯治器的情況下，無托槽隱形矯治器是否會明顯優(yōu)于傳統(tǒng)固定矯治器也沒有定論。

對比兩組矯治測量結果發(fā)現(xiàn)，上下前牙矢狀向位置變化差異P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。但是無托槽隱形矯治器組下前牙垂直向變化較固定矯治器明顯，即下前牙垂直向位置差異變化不大，但是上前牙內(nèi)收過程中出現(xiàn)上前牙壓低。但這個結果并不能證明無托槽隱形矯治能夠壓低上前牙。拔牙病例矯治中，內(nèi)收前牙時，切牙作鐘擺式移動，上下切牙突度和傾斜度顯著減小，切緣相對伸長，覆牙合加深容易出現(xiàn)“過山車效應”[6]。Philipp Beit[7]等人的研究證明：拔除4顆第一前磨牙的患者較不拔牙患者的垂直距離有所降低。而本研究中，針對拔牙病例可能出現(xiàn)的覆合加深而設計了上前牙power-ridge附件，控制前牙轉(zhuǎn)矩，防治前牙下垂，僅是前牙下垂不明顯，而不是進行了壓低。Gabriele Rossinia[8]等人的研究也表明，上前牙的壓低很難實現(xiàn)，最大程度為0.72mm，壓低的準確度僅為33%。有研究認為只有當需要控制的轉(zhuǎn)矩小于10°時，運用Power Ridge才可以起到作用；但需調(diào)控的轉(zhuǎn)矩大于10°時，Power Ridge的調(diào)控也會消耗約 50%[9，10]。

傳統(tǒng)的固定矯治非拔牙病例，如不控制垂直向高度則可能出現(xiàn)下頜高度增加，引起下頜順時針旋轉(zhuǎn)。而本研究主要針對無托槽隱形矯治拔牙病例的后牙位置進行垂直向研究，并未涉及非拔牙矯治病例。而Silvia Caruso[11]等人通過不拔牙病例的測量顯示：矯治前、矯治后上頜磨牙高度并無明顯變化，即在非拔牙矯治中，無托槽隱形矯治器可以對后牙進行有效的垂直向控制。Thorsten Grünheida[12]等人的研究更是通過30例不拔牙病例的牙齒移動，發(fā)現(xiàn)隱形矯治器雖能預測準確的目標位，但是矯治結束的最后位置仍然與預測位置不一致，需要臨床醫(yī)生進行其他措施補償。對于影響垂直向的因素有很多，F(xiàn)elicita[13]等認為微種植體內(nèi)收上頜前牙時，從受力方向分析，除了水平向后的力量，還會對后牙產(chǎn)生垂直向壓低的分力。但是目前大部分研究證實種植釘強支抗內(nèi)收前牙時，對后牙的壓低分力可忽略不計。