谷 希 蔣汶靜 張立亞 李春年

滲透樹脂技術(shù)是近些年新興的一種微創(chuàng)美學(xué)治療方法，其通過毛細(xì)虹吸作用使低黏性樹脂材料滲入病損釉質(zhì)的多孔性結(jié)構(gòu)，因其折光率（1.475）更接近于正常釉質(zhì)（1.65），可以較好地恢復(fù)牙齒顏色和美觀[1～3]。2013年國外學(xué)者[4]首次將滲透樹脂用于治療氟斑牙，發(fā)現(xiàn)其對于氟斑牙表面不均勻斑塊也有很好的遮蓋作用，很大程度上改善了患牙外觀。Bahadir等[5～8]病例報(bào)道也肯定了滲透樹脂用于氟斑牙的修復(fù)效果。美白是治療氟斑牙的常用方法，它可以破壞牙齒內(nèi)色素的分子結(jié)構(gòu)[9]，使其轉(zhuǎn)化為無色物質(zhì)，同時(shí)可以提升氟斑周圍釉質(zhì)的亮度，提高白堊色氟斑與背景顏色的一致性，以達(dá)到遮蓋白堊色斑塊的效果[10]。本試驗(yàn)采用口內(nèi)照相和圖像分析法對滲透樹脂與美白治療氟斑牙的美學(xué)效果進(jìn)行比較，為臨床微創(chuàng)治療氟斑牙提供參考。

資料和方法

2019年1月～2019年7月期間，于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科門診確定受試者20例，其中男4例，女16例，年齡19～38歲，共72顆患牙。受試者納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下（表1）。受試者及其監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。試驗(yàn)獲河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：[2019]015）。

本試驗(yàn)選用氟牙癥牙面指數(shù)（tooth surface index of fluorosis，TSIF）作為氟斑牙分級標(biāo)準(zhǔn)（表2），納入TSIF≤4的氟斑牙作為研究對象。TSIF將“棕染”和“缺損”進(jìn)行了綜合考慮，適用于氟斑牙的美學(xué)評價(jià)[11]。本試驗(yàn)納入的患牙均為前牙，隨機(jī)分配為A滲透樹脂組（n人＝10，n牙＝36）和B家庭美白組（n人＝10，n牙＝36）。

表1 受試者納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

表2 氟牙癥牙面指數(shù)TSIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

材料：家庭美白劑為美國皓齒公司產(chǎn)品（10%PF牙齒美白膠），Icon滲透樹脂為德國DMG公司生產(chǎn)。

試驗(yàn)過程如下：使用日本佳能單反數(shù)碼相機(jī)（EOS 5D）、環(huán)形閃光燈（MACRO RING LITE，MR-14EX） 及微距鏡頭 （MACROLENSEF 100mm）進(jìn)行拍攝。拍攝條件設(shè)定：光圈F＝25，快門速度1/200s，感光度ISO＝200，自動(dòng)白平衡。每次拍攝前均應(yīng)拋光清潔牙面，分別于T0（治療前）、T1（治療后即刻）、T2（治療后一周）、T3（治療后6月）時(shí)刻在同等條件下對受試患牙拍攝照片。美白剛結(jié)束后T1時(shí)刻患牙顏色尚不穩(wěn)定，經(jīng)過1周診間間隔，T2時(shí)刻的圖片更能反映美白的效果；另外由于滲透樹脂治療術(shù)中使用橡皮障隔濕，T1時(shí)刻患牙仍處于脫水狀態(tài)，牙面顏色不穩(wěn)定，故以T2時(shí)刻圖片作為治療后資料與T0及T3時(shí)刻圖片對比，如圖1所示。由術(shù)者之外的醫(yī)師對T2、T3時(shí)刻的患牙圖片與T0時(shí)刻進(jìn)行比較，使用 VAS（visual assessment scale）量表從以下三方面進(jìn)行分析：外觀改善程度、白色斑塊改善程度以及染色改善程度。1-7分量化，1分表示改善情況最小，7分表示改善最大。所有圖像分析均在同一臺(tái)顯示器上進(jìn)行以減小誤差。

滲透樹脂病例⑴中患牙唇面白堊色病損經(jīng)治療后恢復(fù)正常釉質(zhì)外觀，但側(cè)切牙頸部及近中區(qū)域仍存留少許黃染（箭頭所示）；滲透樹脂病例⑵中患牙經(jīng)治療后切端區(qū)域仍存留少許黃色色素（箭頭所示）。家庭美白病例⑴⑵中患牙經(jīng)治療后牙齒黃染有明顯改善，亮度大幅度提升，但白堊色不均勻斑塊仍存在（箭頭所示）。

使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患牙VAS值不符合正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis test和Mann-Whitney U test進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 基線（治療前）、T2（一周復(fù)診）、T3（6月復(fù)診）時(shí)刻口內(nèi)照片

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS值

結(jié) 果

兩組治療前TSIF均值分別為3.24和3.08，基線比較兩組間TSIF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組之間具有可比性。不同時(shí)間點(diǎn)的VAS值見表3。分析發(fā)現(xiàn)兩組治療后“外觀改善”此項(xiàng)評分主要集中于5.0以上區(qū)域，說明兩種治療方案均可明顯提升患牙美觀程度，但同一時(shí)間點(diǎn)組間比較發(fā)現(xiàn)，“外觀改善”此項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較“白色斑塊改善、染色改善”此兩項(xiàng)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即兩種治療方法對患牙白堊斑病損、染色病損效果有區(qū)別：滲透樹脂組白色斑塊改善情況優(yōu)于美白組；而染色改善情況不如美白組。

討 論

氟斑牙是牙齒發(fā)育礦化時(shí)期機(jī)體攝入過量的氟所引起的釉質(zhì)發(fā)育不全、礦化不全。其治療方法的選擇與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對于TSIF≤4的輕中度氟斑牙建議選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)方法；TSIF≥5時(shí)，因患牙已出現(xiàn)釉質(zhì)缺損且染色位置深，不得不采用創(chuàng)傷性治療方案[12]。

以往國內(nèi)研究多用“vita比色板色階提升情況”來衡量氟斑牙外觀改善程度[13]，由于氟斑牙顏色不均勻，很難得到精確且穩(wěn)定的比色結(jié)果，對研究結(jié)果產(chǎn)生較大影響，在評估氟斑牙等著色牙外觀改善的國外研究中，多采用VAS值進(jìn)行比較分析[10，14]。Celik等[15]認(rèn)為，相較于牙面治療前后的色差值△E來說，VAS評分量表可以更全面的衡量評價(jià)氟斑牙的美觀提升情況。

本試驗(yàn)納入TSIF≤4的病損作為試驗(yàn)對象，美白是以往治療此類輕中度氟斑牙的常用方法。對美白組病例照片詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，患牙經(jīng)美白治療后牙齒黃染有明顯改善，亮度大幅度提升，但白堊色不均勻斑塊仍存在（圖1）。因?yàn)槊腊撞]有真正去除白堊色氟斑，而是通過提升氟斑周圍釉質(zhì)的亮度，減小氟斑與周圍背景的差異來遮蓋白堊色斑塊，故其效果有一定局限性。

對滲透樹脂組病例照片詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，滲透樹脂對于白堊色氟斑治療效果顯著，而對于黃褐色斑塊治療效果欠佳（圖1）。這一情況與色素進(jìn)入釉質(zhì)的深淺有直接關(guān)系。滲透樹脂技術(shù)去除色素主要依賴于酸蝕過程，但由于酸蝕劑進(jìn)入牙面深度有限，無法去除較深位置的染色。研究發(fā)現(xiàn)[4]酸蝕過程會(huì)去除大約111±24μm釉質(zhì)，故著色深度超過此范圍的病損區(qū)域經(jīng)滲透樹脂治療后仍呈現(xiàn)黃褐色。目前研究及治療的難點(diǎn)就在于無法準(zhǔn)確判斷染色位置的深淺，因此不能對治療結(jié)果進(jìn)行可靠預(yù)判，這也是以后研究需要努力的方向。滲透樹脂技術(shù)是利用毛細(xì)虹吸作用將低黏性樹脂材料滲入病損釉質(zhì)的多孔性結(jié)構(gòu)，從而使釉質(zhì)表層的折光率趨于一致，患牙外觀得以恢復(fù)。同時(shí)，滲入病損區(qū)域的樹脂材料加固了釉質(zhì)表層，在一定程度上增加了患牙的機(jī)械強(qiáng)度。與美白、微研磨等微創(chuàng)方法相比，在這一點(diǎn)上滲透樹脂技術(shù)更有益于牙體組織的保存。滲透樹脂治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于對酸蝕時(shí)間的掌控，因其采用15%的鹽酸凝膠對牙面進(jìn)行酸蝕，時(shí)間需要得到精確控制。酸蝕時(shí)間過短，無法形成良好的滲透通道，臨床效果易打折扣；酸蝕時(shí)間過長，會(huì)喪失較多牙體組織，與其微創(chuàng)的核心觀念不符?？梢栽诓僮鬟^程中使用Icon-Dry干燥劑對酸蝕效果進(jìn)行檢測，在對牙體損傷最小的前提下獲得更好的美學(xué)效果。