石 濤 張 旭 李秀梅 王 飛 呂 俏 邢文忠

本文選取2018年12月1～2019年12月31日就診于大連市口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)門診被診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的患者40例，戴用再定位牙合墊，經(jīng)過6個月的治療，比較治療前、后的臨床療效及磁共振成像中關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化。

資料和方法

1.病例資料：選取2018年12月1～2019年12月31日就診于大連市口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)門診的顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床檢查依據(jù)最新2014版TMD雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（病史或主訴有關(guān)節(jié)聲響，目前存在開口時一過性關(guān)節(jié)鎖住。臨床檢查開閉口運(yùn)動時均有彈響，或開口或閉口及側(cè)方或前伸運(yùn)動時有彈響；若檢查時出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，則在手法輔助下可以開口）；②輔助檢查：MRI檢查開口位時關(guān)節(jié)盤在髁突前下方，閉口位時可回到髁突頂部。③牙周及牙體條件允許佩戴再定位咬合板。條件①②和③需同時符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；②顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史，關(guān)節(jié)解剖位置變異；③不能堅(jiān)持按療程完成治療。

2.治療方法：再定位牙合墊的制作和使用[2，3]：采用上頜模型制作再定位牙合墊。利用真空壓膜機(jī)將2mm后的透明硬樹脂膜片覆蓋在模型上，制作出牙合墊基底。利用自凝丙烯酸樹脂涂抹在牙合墊基底上并在患者口內(nèi)確定下頜前伸的位置，這個位置一般是彈響或開口受限消失的位置。初期除進(jìn)食外全天戴用咬合板。后逐漸改為夜間戴用，2～3周復(fù)診一次，調(diào)磨咬合板上不均勻的接觸點(diǎn)，戴用6個月后結(jié)束治療。

3.檢查和評價指標(biāo)：①疼痛程度評價：采用視覺模擬尺（VAS）評估[4]，即將一條100mm長的直線，直線兩端分別標(biāo)有無痛和極度疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛體會在此直線上標(biāo)記，所得的厘米數(shù)即為疼痛分值。分別記錄病人治療前后的疼痛分值。②關(guān)節(jié)彈響情況（%）：記錄治療前、后患者張閉口運(yùn)動時有無關(guān)節(jié)彈響，并以百分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化表示。③下頜功能運(yùn)動指標(biāo)[5]：分別記錄治療前后患者的無痛最大開口度（painless maximum opening，MVO）、下頜前伸距離（protrusion excursion，PE）、左側(cè)偏動距離（left lateral excursion，LLE）、右側(cè)偏動距離（right lateral excusion，RLE）。④閉口位時關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離測量：患者顳下頜關(guān)節(jié)MRI檢查均使用雙側(cè)3英寸 TMJ表面線圈的 1.5TMRI成像儀（signa，general electric，milwaukee，WI）。所有掃描由同一研究員完成。采用顳下頜關(guān)節(jié)專用線圈，T1加權(quán)相自旋回波序列重復(fù)時間：3000ms；回波時間：20ms；圖像層厚1mm，間距0.3mm，矩陣像素為512×256。T2加權(quán)相自旋回波序列：重復(fù)時間為3800ms，回波時間為80ms，其余參數(shù)與T1一致。使用MB-Ruler測量軟件（精確到0.01mm）分別測出關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離[6，7]。見圖1。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)表分析，采用配對t檢驗(yàn)對治療前、后疼痛分值，關(guān)節(jié)彈響情況，下頜運(yùn)動功能指數(shù)，關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前40例患者最大張口時疼痛分值VAS平均值為（5.81±1.12）；治療結(jié)束時VAS平均為（1.24±0.78）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前、后VAS平均值比較P＜0.05。

治療前40例患者關(guān)節(jié)彈響平均值為（64.35±1.50）；治療后關(guān)節(jié)彈響平均值為（8.55±1.20）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前、后關(guān)節(jié)彈響平均值比較P＜0.05。

40例患者戴用再定位牙合墊，經(jīng)過6個月治療后，無痛最大開口度，下頜前伸距離及下頜左右側(cè)偏動距離均有明顯增加。見表1。

圖1 AB+BC是關(guān)節(jié)盤長度 CD是盤-髁距離

40例關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位伴絞鎖的患者，經(jīng)再定位咬合板治療前、后，均進(jìn)行磁共振檢查，分別測量關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離。其中關(guān)節(jié)盤長度在治療前、后無明顯改變，盤-髁距離治療后明顯小于治療前，見表2。

表1 下頜運(yùn)動功能檢測

表2 治療前后關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離變化

討 論

TMD是口腔頜面部非牙源性疼痛的主要原因，為影響人類健康的四大口腔流行病之一[8]。顳下頜關(guān)節(jié)盤移位為TMD的常見亞類，分為可復(fù)性盤移位、可復(fù)性盤移位伴絞鎖、不可復(fù)性盤移位伴開口受限、不可復(fù)性盤移位不伴開口受限[9]。關(guān)節(jié)盤絞鎖是由于關(guān)節(jié)盤移位時間過長，患者會有長期的關(guān)節(jié)彈響史，當(dāng)患者主訴關(guān)節(jié)絞鎖并卡住時，可以輕微移動下頜并使其回到正常功能位。如果下頜運(yùn)動過程中移位的關(guān)節(jié)盤不能復(fù)位，患者會出現(xiàn)張口受限或者張口軌跡明顯的偏移的癥狀。在某些情況下，關(guān)節(jié)盤復(fù)位時會聽見較大的彈響聲。在關(guān)節(jié)盤復(fù)位后，下頜運(yùn)動幅度恢復(fù)正常。在很多情況下，在關(guān)節(jié)盤復(fù)位之前，把下頜保持在稍偏后的位置就會消除絞鎖感，甚至在長閉口的過程中也是如此。在張口過程中關(guān)節(jié)盤復(fù)位時，上下切牙企鵝嵴之間的距離常較閉口過程中關(guān)節(jié)盤重新移位時的大[10，11]。

傅開元[12]等發(fā)現(xiàn)由關(guān)節(jié)盤絞鎖發(fā)展為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的患者占近30%，相比單純的關(guān)節(jié)彈響患者，關(guān)節(jié)盤絞鎖患者更易進(jìn)展為不可復(fù)性盤前移位。因此，對于關(guān)節(jié)盤絞鎖的患者，應(yīng)盡可能恢復(fù)良好的盤突關(guān)系。

再定位牙合墊以其厚度升高垂直距離，同時以設(shè)定的尖窩關(guān)系誘導(dǎo)下頜向前滑動，如此使髁突“追上”前移位的關(guān)節(jié)盤并保持這一位置，將兩者的關(guān)系調(diào)節(jié)到較適宜的狀態(tài)，因而彈響疼痛癥狀可消失或減輕。在牙合墊的“夾板”作用下，盤-突之間的受損韌帶纖維可在此較穩(wěn)定的治療性頜位關(guān)系中逐漸修復(fù)。最終，在撤出牙合墊后盤-突仍能保持正常關(guān)系，彈響疼痛癥狀消失[13，14]。再定位牙合墊主要用于治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)彈響（單聲或開閉口往返彈響）、間斷性或慢性關(guān)節(jié)盤絞鎖；也可以治療某些炎癥性紊亂。其治療目的不在于永久改變下頜的位置，而在于暫時改變下頜的位置，以穩(wěn)固關(guān)節(jié)盤或增加盤后組織的適應(yīng)性。再定位牙合墊雖然是一種可逆性的咬合治療手段，但如果醫(yī)師對牙合墊治療缺乏全面的認(rèn)識，患者對治療的依從性不高，牙合墊治療也會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良作用，因此患者合作性是影響牙合墊療效的重要的非疾病性因素。建議臨床上對于不能堅(jiān)持戴用，或者對治療理解不夠而不能反應(yīng)戴用時的不適癥狀的患者，不予以牙合墊治療[15]。

再定位牙合墊治療目標(biāo)是減輕（消除）疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量[16]。因此對其治療效果的評價應(yīng)從疼痛減輕程度、功能改善程度和解剖結(jié)構(gòu)的改善等方面來反應(yīng)。本研究通過疼痛模擬尺（VAS評分法）、關(guān)節(jié)彈響情況、下頜功能運(yùn)動、MRI影像學(xué)定量檢查，全面評價再定位牙合墊在治療關(guān)節(jié)盤絞鎖患者的臨床療效和關(guān)節(jié)盤位置的改變。結(jié)果說明再定位牙合墊通過改善盤-突關(guān)系減輕盤后組織的負(fù)荷，能夠明顯的解除關(guān)節(jié)的不適癥狀。

本研究通過MRI，定量的測量了治療前、后關(guān)節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化。結(jié)果顯示，患者經(jīng)過再定位牙合墊的治療后，關(guān)節(jié)盤與髁突的距離明顯縮短，即關(guān)節(jié)盤前移位得到明顯改善，多數(shù)患者關(guān)節(jié)盤后帶治療后位于髁突頂部，盤分界線與髁突十二點(diǎn)位垂線形成的夾角在前后10°之內(nèi)，恢復(fù)正常盤-髁關(guān)系。而治療前、后關(guān)節(jié)盤長度未見明顯改變，說明關(guān)節(jié)的適應(yīng)性改建是一個長期緩慢的過程。