徐文紅 王銳 楊英 馬文娟 宋建民 李晶 潘東升 邢文慧

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

骨轉(zhuǎn)移瘤是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及骨髓功能抑制等并發(fā)癥［1］?；颊咧屑s80%發(fā)生疼痛，其中50%屬于劇烈疼痛，30%為難忍性劇痛［2］，尤其以夜間疼痛更甚，疼痛不僅給癌癥患者帶來極大痛苦，且造成患者恐懼、悲觀、絕望等情緒，加重其精神負(fù)擔(dān)，直接或間接抑制機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。因此，有效緩解疼痛是骨轉(zhuǎn)移瘤患者臨床治療的一個重要方面。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對癌癥患者在三階梯藥物鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上，如何實施完善、有效護(hù)理措施，如何提高中晚期癌癥患者身心健康整體水平和生存質(zhì)量是當(dāng)今護(hù)理工作中面臨一項重要課題。因此，本研究旨在通過綜合護(hù)理干預(yù)的實施緩解骨轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛，減輕其焦慮抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，進(jìn)而探索出系統(tǒng)、可執(zhí)行的護(hù)理干預(yù)和患者自我管理疼痛的方法以及有效的醫(yī)護(hù)疼痛管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2015年3月至2018年10月，在蘭州某三級甲等醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科確診的120例骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤的患者；②VAS疼痛評分＞3分的患者；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者預(yù)計生存期＜6個月的骨轉(zhuǎn)移瘤患者。②不愿接受全身或局部治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 綜合護(hù)理干預(yù)方案制定。（1）成立骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者綜合護(hù)理干預(yù)小組：由骨與軟組織腫瘤、疼痛專家3名、護(hù)理人員3名、康復(fù)人員1名、營養(yǎng)人員1名等組成。（2）根據(jù)骨轉(zhuǎn)移瘤治療專家共識及衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范，結(jié)合臨床資料和文獻(xiàn)回顧分析結(jié)果初步制訂出骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛綜合護(hù)理干預(yù)項目。（3）經(jīng)臨床預(yù)實施后再次修改。

1.3.2 干預(yù)方法。（1）對照組。在癌癥患者三階梯藥物鎮(zhèn)痛治療基礎(chǔ)上，予以常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、健康教育、飲食指導(dǎo)、疼痛藥物干預(yù)等。（2）干預(yù)組。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。1.癌痛規(guī)范化治療認(rèn)知教育通過多媒體宣教等多種形式向患者傳遞癌痛藥物規(guī)范化治療的重要性，尤其以口服藥物為主，按需服用，不可主觀性的根據(jù)疼痛時再服藥，而影響治療效果。癌痛只要規(guī)范用藥，疼痛治療效果會更佳，患者癌痛影響也能得到明顯減輕。同時指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛評分及時反饋醫(yī)護(hù)人員調(diào)整間隔時間和劑量。2.認(rèn)知干預(yù)和正念訓(xùn)練。正念訓(xùn)練方案：a.靜坐冥想：患者取平臥位，閉上雙眼，隨呼吸節(jié)律體會身體感受，引導(dǎo)其自淺快呼吸向深長、平緩呼吸，10min/次，3次/日。b.正念瑜伽伸展練習(xí)：囑患者平躺，輕閉雙眼，保持身體姿勢自然、舒適，按摩、揉捏四肢、背部、肩部及頸部并配合音樂對機(jī)體各個部位行肌肉放松訓(xùn)練，30min/次，3次/日。3.中醫(yī)適宜技術(shù)（耳穴壓豆、指壓按摩）：a.使患者取臥位，由中醫(yī)康復(fù)治療師對耳廓進(jìn)行全面評估，耳穴壓豆取穴，用75%酒精棉球消毒耳部，左手固定耳廓，以拇指、示指在耳前后由輕及重地按摩，每個穴位約按壓1min，使其出現(xiàn)熱、痛、酸、脹感，3次/日，兩耳交替進(jìn)行。b.患者臥位，下肢取穴（足底、足跟、腳掌、小腿前后及涌泉等）按摩，每個穴位約按壓1min，3次/日，兩足交替進(jìn)行。4.指導(dǎo)患者進(jìn)行心-肺康復(fù)訓(xùn)練：a.腹式呼吸法：放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部，吸氣時，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，呼氣時，最大限度的向內(nèi)收縮腹部。b.呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練：深吸一口氣，最大限度的向外呼氣，當(dāng)呼吸訓(xùn)練器指針指向最大值時，屏住呼吸保持3～5秒，反復(fù)練習(xí)5min/次，10次/組，5組/天。同時進(jìn)行主動性肌肉舒縮運動，增加骨骼肌代謝。5.膳食營養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)：骨轉(zhuǎn)移瘤患者因長期臥床，運動量減少，故易引起便秘等癥狀，膳食營養(yǎng)應(yīng)加強含高纖維素食物的攝入，同時保證充足蛋白質(zhì)的攝入，通過彩虹色多品種蔬菜增加各類微量元素，多曬太陽加強鈣質(zhì)吸收。

表1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 疼痛強度。采用疼痛程度視覺模擬評分法（VAS）［3］，0分為完全無痛，10分為劇痛，難以忍受，數(shù)值越大，疼痛程度越重。

1.4.2 精神心理狀況。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）［4］評估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，該量表由14個條目組成，分為焦慮和抑郁兩個分量表，得分區(qū)間為0～21分，得分越高說明焦慮或抑郁水平越高，0～7分屬于無癥狀、8～10分屬于癥狀可疑、11～21分屬于肯定存在癥狀，以≥8分為有陽性結(jié)果。

1.4.3 生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究組織（EORTC）制定的癌癥患者生命質(zhì)量的核心量表（QLQ-C30）［5］評價患者生活質(zhì)量，該量表共30個條目，包括5個功能領(lǐng)域（軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會功能）、3個癥狀領(lǐng)域（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況和6個單項測量項目（呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）。問卷指標(biāo)評分采用分類評分法，通過線性轉(zhuǎn)換，各領(lǐng)域總分為1～100分。5個功能量表得分和總體健康狀況得分越高說明功能水平越好，其他癥狀或問題得分越高，提示癥狀或問題越嚴(yán)重。

1.5 資料收集方法 由責(zé)任護(hù)士收集患者的一般資料；分別在入院當(dāng)日、干預(yù)后7日采用現(xiàn)場問卷調(diào)查形式及干預(yù)后1個月采用電話隨訪形式評估患者的VAS疼痛強度、精神心理狀況及生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛VAS評分比較 干預(yù)組與對照組干預(yù)前VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在過去1周平均VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者心理狀況比較 干預(yù)組與對照組干預(yù)前焦慮和抑郁評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在干預(yù)7日和干預(yù)1個月后干預(yù)組在焦慮抑郁評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)組與對照組干預(yù)前OLQ-C30問卷各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在干預(yù)7日和干預(yù)1個月后干預(yù)組在疼痛、氣促、失眠和食欲喪失等癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05），但在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會功能5個功能領(lǐng)域和總體健康狀況方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和表4。

表2 兩組患者疼痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者疼痛VAS評分比較（分，±s）

注：a干預(yù)組與對照組比較，P＜0.05；b與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 時間VAS評分干預(yù)組 干預(yù)前4.80±1.30干預(yù)7日2.93±1.39ab干預(yù)1個月1.47±0.86ab對照組 干預(yù)前4.53±0.90干預(yù)7日4.03±0.96b干預(yù)1個月2.77±1.07b

表3 兩組患者生活質(zhì)量評定量表QLQ-C30查問卷評分比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評定量表QLQ-C30查問卷評分比較（分，±s）

注：干預(yù)組與對照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 時間 軀體功能 角色功能 情緒功能 認(rèn)知功能 社會功能 總健康狀況干預(yù)組 干預(yù)前37.90±23.7329.45±27.2058.18±20.2771.24±13.7240.98±17.4347.35±14.71干預(yù)7日36.31±23.9337.72±22.74b72.88±19.34ab75.77±14.8339.86±20.8756.19±10.74b干預(yù)1個月50.50±21.98b43.34±23.84b78.60±19.89b82.21±19.54b48.35±17.7363.91±8.85b對照組 干預(yù)前41.17±22.3130.02±22.9251.22±21.2964.81±20.6233.88±18.2950.56±13.50干預(yù)7日39.65±21.2430.55±18.6459.45±13.96b68.39±15.2036.08±15.2252.25±15.01干預(yù)1個月52.71±21.16b40.46±21.05b71.92±13.50b76.49±17.22b44.46±19.24b61.89±10.95b

表4 兩組患者生活質(zhì)量評定量表QLQ-C30查問卷評分比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評定量表QLQ-C30查問卷評分比較（分，±s）

注：干預(yù)組與對照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 時間 疲倦 惡心嘔吐 疼痛 氣促 失眠 食欲喪失 便秘 腹瀉 經(jīng)濟(jì)困難干預(yù)組 干預(yù)前57.80±14.14 7.79±14.35 65.57±26.24 26.10±18.40 45.56±29.69 36.67±20.28 33.32±23.17 3.33±10.16 50.01±28.72干預(yù)7日44.65±17.86b 4.45±9.72 42.78±18.4ab 16.65±19.07ab 23.32±19.86ab 21.87±19.52ab 34.43±22.30 2.22±8.45 48.90±27.33干預(yù)1個月34.64±11.10b021.10±18.00ab 14.43±18.93ab 13.32±16.59ab 11.10±18.21b 15.54±16.90b 3.33±13.42 50.01±28.72對照組 干預(yù)前56.48±16.48 7.83±12.21 65.01±21.60 34.42±16.35 45.55±23.97 37.76±19.06 36.65±22.07 4.44±14.47 45.55±20.52干預(yù)7日51.09±14.85 6.74±11.31 59.45±19.92 31.09±19.44 42.20±19.46 35.54±17.37 37.76±14.49 1.11±6.08 47.78±18.97干預(yù)1個月40.04±13.19b 0.57±3.10b 37.20±17.89b 25.53±16.79b 32.20±13.80b 13.32±18.77b 22.21±20.21b047.78±18.97

3 討論

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)的實施可有效緩解骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛腫瘤疼痛不僅給癌癥患者帶來極大痛苦且造成患者恐懼、悲觀、絕望等情緒，加重其精神負(fù)擔(dān)，直接或間接抑制機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。本研究采用綜合護(hù)理干預(yù)從生理、心理多個維度對患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)組在過去1周平均VAS評分均明顯低于對照組。本次研究結(jié)果與楊萍等［6］、吳巧玲等［7］、華美錦［8］的研究結(jié)果一致，說明對骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者實施綜合護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者疼痛狀態(tài)，使患者處于無痛或者微痛狀態(tài)。

表5 兩組患者HADS評分比較（分，±s）

表5 兩組患者HADS評分比較（分，±s）

注：干預(yù)組與對照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 時間 焦慮評分 抑郁評分干預(yù)組 干預(yù)前9.37±3.479.00±3.77干預(yù)7日6.40±2.79a b7.07±2.95 a b干預(yù)1個月5.47±2.56a b5.10±2.68a b對照組 干預(yù)前10.10±3.469.97±2.87干預(yù)7日9.43±2.89b9.23±3.37b干預(yù)1個月7.77±2.96b6.83±3.20b

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)的實施可有效緩解骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者焦慮抑郁狀況 研究顯示［9］，腫瘤疼痛發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，是一種生理、病理、心理復(fù)雜體驗，影響疼痛閾值因素受年齡、性別、認(rèn)知、情感、家庭關(guān)懷、社會文化、護(hù)理宣教等影響，同時與焦慮、抑郁等心理狀況具有顯著相關(guān)性［10］。殷明燕等［11］文章中強調(diào)，在骨轉(zhuǎn)移患者護(hù)理過程中，常規(guī)護(hù)理針對性不強，護(hù)理效果不盡理想，而中西醫(yī)護(hù)理方法可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，緩解其疼痛情況，改善其焦慮狀態(tài)。因此，本研究在關(guān)注患者疼痛癥狀的同時關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，通過專業(yè)的心理干預(yù)明顯患者了患者的焦慮抑郁狀況。干預(yù)組在干預(yù)7日和干預(yù)1個月后患者焦慮、抑郁水平明顯低于對照組，說明綜合護(hù)理干預(yù)不僅可以改善患者的疼痛狀況還可以緩解患者焦慮抑郁，通過二者的相輔相成起到了正向促進(jìn)作用，有效改善了骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者的生理、心理狀態(tài)，改善患者生存質(zhì)量。

3.3 綜合護(hù)理干預(yù)的實施可提高骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者生活質(zhì)量 目前針對骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者，主要采用局部治療和全身治療兩種方式。但是由于疾病引起持續(xù)且劇烈的疼痛，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、食欲下降等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)癌因性疲乏，導(dǎo)致惡性循環(huán)的出現(xiàn)［6］。護(hù)理干預(yù)實現(xiàn)了對患者生理、心理上的雙重護(hù)理，這對于骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛患者而言，改善其生活質(zhì)量有重要意義［6］。本次研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)在疼痛、氣促、失眠和食欲喪失等癥狀維度較對照組明顯緩解，但在軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能及社會功能5個功能領(lǐng)域和總體健康狀況方面與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能的原因：生活質(zhì)量一種長期的狀態(tài)，受生理、心理、社會等多種因素的影響，本研究的觀察周期僅為1個月，可能尚不足以引起生活質(zhì)量的改變，后期將對研究對象進(jìn)行長期的隨訪和延續(xù)護(hù)理，以觀察綜合護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)的實施，可有效緩解骨轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。