楊婷 王敬春 朱奇文 陳照徽 張佳琪 張莉

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種進展性疾病，研究顯示，我國成年人CKD的患病率高達10.8%，而社會知曉率僅為12.5%，其中CKD3＋期患病率為1.7%［1］。雖然CKD3+期患病率相對較低，但卻更容易進展至終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），需要接受腎臟替代治療（RRT）才能維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時發(fā)生心血管疾?。–VD），死亡的風險也隨之增加，CKD分期越高，風險越大［2，3］。腎性腦病（renal encephalopathy，RE）也稱尿毒癥腦病，患者早期可表現(xiàn)為疲勞、乏力、頭暈、注意力不集中等癥狀，甚至出現(xiàn)癲癇局限性發(fā)作或全身大發(fā)作，也可表現(xiàn)為運動遲緩、肌張力增高、震顫而誤診為帕金森病或綜合征［4］。多數(shù)RE在及時治療后腦損傷可逆轉(zhuǎn)，因此，早期診斷對患者預(yù)后有重要意義。文獻報道，影像學檢查最常見為累及皮質(zhì)局部的可逆性病灶，而累及基底節(jié)區(qū)或白質(zhì)者較少見或罕見［5］，故本次磁共振波譜分析中選擇基底節(jié)為感興趣區(qū)之一。本研究分析CKD3～5期不同分期大腦形態(tài)及代謝異常情況，以期為CKD進展的干預(yù)和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月我院收治的CKD3～5期患者90例，根據(jù)不同分期分為CKD3期組30例，男性17例，女性13例，平均年齡（42±3）歲，CKD4期組30例，男性15例，女性15例，平均（48±2）歲，CKD5期組30例，男性20例，女性10例，平均（45±3）歲；患者均為透析前患者。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：均符合2012年（K/DOQI）指南對CKD的診斷標準［6］中CKD3～5期診斷標準。見表1。排除標準：（1）接受RRT（液透析、腹膜透析或腎移植）的患者；（2）年齡小于18歲患者；（3）原發(fā)疾病活動或有急性加重因素，經(jīng)治療后腎功能可逆的患者；（4）未完善相關(guān)檢查者。

表1 K/DOQI指南CKD分期

1.3 檢查方法 采用1.5T磁共振儀掃描，機型為GE SignaHDe 1.5T，8通道相控陣頭頸部聯(lián)合線圈，囑患者臥位；常規(guī)掃描序列包括軸位T1WI、T2WI序列，冠狀位FIESTA序列，DWI軸位采用自旋回波－平面回波（SEEPI）。H-MRS掃描定位：（1）左側(cè)基底節(jié)區(qū)：以軸位FLAIR為主，冠狀位T1WI及失狀位T2WI為輔作為MRS的定位圖像，在豆狀核確定VOI 10mm×10mm×10mm（圖1a-b）；（2）左側(cè)丘腦：以軸位FLAIR為主，冠狀位T1WI及失狀位T2WI為輔作為MRS的定位圖像，在第三腦室上部層：面丘腦區(qū)確定感興趣區(qū)（VOL）10mm×10mm×10mm（圖2）；（3）胼胝體：以軸位FLAIR為主，冠狀位T1WI及失狀位T2WI輔為MRS的定位圖像，在胼胝體壓部確定VOL 10mm×10mm×10mm（圖3）。

掃描參數(shù)：（1）常規(guī)MRI序列：橫斷位T2WI-FLAIR，TR 8000ms，TE120ms，IR2400ms，層厚6mm，無間隔，激勵次數(shù)1，矩陣288×211，F(xiàn)OV220mm×220mm×139mm。橫斷位T1WI-IR-FSE，TR4300ms，TE20ms，IR800ms，層厚6mm，無間隔，激勵次數(shù)1，矩陣400×295，F(xiàn)OV 220mm×220mm×139mm。失狀位T2WI-TSE，TR2500ms，TE90ms，層厚5mm，無間隔，激勵次數(shù)1，矩陣244×240，F(xiàn)OV220mm×220mm×60mm。橫斷位DWI序列：TR2589ms，TE89ms，b=1000s/mm2，層厚6mm，無間隔，激勵次數(shù)2，矩陣148×117，F(xiàn)OV220mm×220mm×139mm；1H-MRS掃描：選取丘腦、基底節(jié)、胼胝體：單體素MRS，TE40ms，TR2000ms，激勵次數(shù)128。使用GEAW4.5工作站Function軟件圖像后處器，將圖像調(diào)閱到計算機，由3位副高及以上職稱的醫(yī)生對三組顱腦圖像進行觀察分析。

1.4 觀察指標 腦萎縮診斷標準［7］：（1）三腦室寬度：輕度腦萎縮8～12mm，中度腦萎縮腦萎縮為11～14mm，重度腦萎縮＞14mm；（2）Huckman值：輕度腦萎縮16～20mm，中度腦萎縮21～25mm，重度腦萎縮＞25mm；（3）腦室指數(shù)：輕度腦萎縮1.4～1.6，中度腦萎縮1.0～1.3，重度腦萎縮＜1.0；（4）側(cè)腦室體部指數(shù)：輕度腦萎縮3.6～4.0，中度腦萎縮3.0～3.5，重度腦萎縮＜3.0（圖1～4）。利用Function軟件得到代謝物包括肌酐（Cr）、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌醇（mI）原始數(shù)據(jù)并進行定量和半定量分析（圖3-5）。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 輕度腦萎縮

圖2 中度腦萎縮

圖3 感興趣區(qū)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)

2 結(jié)果

圖4 感興趣區(qū)：左側(cè)丘腦區(qū)

圖5 感興趣區(qū)：胼胝體壓部

2.1 常規(guī)MRI腦萎縮表現(xiàn)CKD3期腎病組患者中8例（26.6%）顯示輕度腦萎縮，表現(xiàn)為腦溝稍增寬加深、腦室對稱性稍擴大、腦池稍增寬，以額頂葉為著；CKD4期腎病組患者中10例（33.3%）顯示輕度-中度腦萎縮，表現(xiàn)為腦溝稍增寬加深、腦池稍增寬，以額、頂、顳葉為著；CKD5期腎病組患者中15例（50%）顯示中度以上腦萎縮，表現(xiàn)為腦溝增寬加深、腦池增寬，部分腦室擴大，以額、頂、顳葉為著。

2.2 氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）波譜分析 左側(cè)丘腦Cho、MI含量在CKD3～5期顯示有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。左側(cè)基底節(jié)、胼胝體壓部在CKD3-5期中在Cho、NAA、Cr、MI含量，在CKD3～5期中左側(cè)丘腦在NAA、Cr的含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

CKD除了腎臟本身結(jié)構(gòu)及功能的損害之外，還會導致貧血、高血壓、低蛋白血癥、甲狀旁腺功能亢進等繼發(fā)性全身癥狀，同時在病程發(fā)展過程中常伴有腦萎縮、腦缺血、腦微出血、腦白質(zhì)病變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變［8］。根據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，CKD發(fā)展到終末期可成為癡呆的獨立危險因素［9］，嚴重影響了患者的認知功能和生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，處于CKD的各個階段的患者，都存在認知缺陷或更嚴重的器質(zhì)性損害，繼而嚴重影響到ESRD患者的預(yù)后，加劇透析患者死亡的風險［10-12］。目前對CKD患者腦認知功能障礙的研究日益增多［13］。在CKD患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之前，很可能已經(jīng)發(fā)生了認知功能障礙，因此，成像技術(shù)在診斷、治療反應(yīng)評估和預(yù)后中起著重要作用［9］。

表2 慢性腎病3-5期患者不同分期代謝物絕對濃度（x-±s）

磁共振檢查是評估RE患者神經(jīng)系統(tǒng)改變的一種相對較為敏感的成像技術(shù)。目前文獻報道，RE影像學表現(xiàn)有3種類型：皮質(zhì)型、基底節(jié)型和不典型或白質(zhì)型，皮質(zhì)型最為常見，病變主要累及雙側(cè)額、顳、頂、枕葉皮質(zhì)，多對稱分布，可發(fā)生于任何尿毒癥患者，與糖尿病無關(guān)，可引起可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，主要為血管源性水腫［13］?；坠?jié)型較為罕見，亞洲患者多見于合并糖尿病的尿毒癥者，主要為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性血管源性和細胞毒性水腫改變［8］。不典型或白質(zhì)型最為少見，病變主要位于皮質(zhì)下白質(zhì)，為細胞毒性水腫［14］。在顱腦MRI檢查中可以顯示病灶主要表現(xiàn)為T1表觀擴散系數(shù)呈低或等信號，T2呈高或稍高信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列、擴散加權(quán)成像呈高信號，且多對稱性分布［15］。磁共振波譜分析（MRS）是一種無創(chuàng)的、可直接測定人體活體組織內(nèi)代謝物質(zhì)變化的MRI功能成像方法，其中主要用于腦實質(zhì)的代謝物峰值有：Cho峰、NAA峰、mI峰、Cr峰、Lac峰等，這些腦中代謝物變化可反映RE患者軸突或神經(jīng)元活性變化、細胞膜及細胞能量、狀態(tài)的信息［16］。潘之穎等［14］指出，1H-MRS可以用來檢測CKD患者的大腦代謝改變。

CKD3～5期的患者1H-MRS有5個較明顯的共振頻譜波峰［18］。NAA、Cho、MI、磷酸肌酸和肌酸（phosphocreatine and creatine，PCr/Cr）、谷胱酰胺（glutamine，Gln）和谷氨酸（gluatium，Glu）的復合物（Cln+Glu，Glx）。研究發(fā)現(xiàn)，CKD 3～5期患者存在Cho/Cr值、MI/Cr值升高［18］，Cho峰增高可提示患者存在脫髓鞘改變，MI峰增高則代表患者滲透壓改變及膠質(zhì)細胞增多，且這些代謝物的改變可能與其出現(xiàn)如記憶及學習功能減退等認知功能損傷密切相關(guān)［18］。本研究中CKD3～5期患者左側(cè)丘腦Cho、MI代謝異常，說明患者存在脫髓鞘改變。滲透壓改變及角質(zhì)細胞增多。有學者對CKD分期4～5期患者進行大腦磁共振波譜檢查發(fā)現(xiàn)，頂枕葉白質(zhì)出現(xiàn)代謝異常，與正常人相比，白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)Cr含量降低［19］。本研究中左側(cè)丘腦Cho含量在CKD3-5期有差異，說明腎病患者影響細胞代謝和膠質(zhì)增生，影響邊緣系統(tǒng)和基底節(jié)代謝。因此，CKD3～5期中丘腦MI含量也升高，MI參與細胞滲透壓調(diào)節(jié)，所以也可認為CKD3～5期患者邊緣系統(tǒng)可能受到損害，從而導致臨床上出現(xiàn)淡漠和記憶力減退現(xiàn)象。本研究中基底節(jié)、胼胝體及丘腦在CKD3～5中的NAA含量無差異，這可能與腎性腦病中神經(jīng)元損傷較小有關(guān)。

綜上所述，CKD患者隨著分期的進展大腦形態(tài)及代謝隨之進展，繼而導致相應(yīng)的臨床癥狀，希望后期能更全面研究CKD磁共振表現(xiàn)，分析CKD的進展程度、尋找引起CKD進展的可逆因素，從而為CKD進展的干預(yù)治療提供依據(jù)。