溫振興閆文龍張華張健周愛國

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶400016

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）主要應(yīng)用治療各種髖關(guān)節(jié)疾病［1］，THA的發(fā)展得益于材料的改進(jìn)［2-3］以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。目前假體界面材料有陶瓷、有機(jī)高分子等材料。陶瓷界面的應(yīng)用很好地解決了其他材料因磨損顆粒而引起的骨溶解、假體松動等問題［2-4］。第四代陶瓷因其低磨損率、良好的生物相容性延長了其使用壽命，在年輕及運(yùn)動要求高的患者，陶瓷的優(yōu)點(diǎn)愈發(fā)顯著［5-6］。然而采用COC界面的THA仍面臨著陶瓷碎裂、異響、脫位等問題，陶瓷球頭及內(nèi)襯的碎裂是COC界面的主要問題［7-10］。有研究總結(jié)采用COC術(shù)后吱吱聲是由于假體設(shè)計、患者因素、手術(shù)因素造成的磨損或撞擊增加的結(jié)果［11］。也有研究發(fā)現(xiàn)陶瓷內(nèi)襯斷裂及異響與Delta陶瓷的使用有關(guān)［12］。有報道在1382例患者中出現(xiàn)3例破碎［13］。也有報道在301例患者中，只有1例出現(xiàn)陶瓷內(nèi)襯破口［14］。四代陶瓷抗破碎性顯著增強(qiáng)，有文獻(xiàn)報道65 000多例在長達(dá)6年隨訪中未見破碎［15］。陶瓷內(nèi)襯破裂多由于操作不當(dāng)、未充分放置導(dǎo)致內(nèi)襯移位脫出髖臼杯以及陶瓷內(nèi)襯撞擊，導(dǎo)致陶瓷承受過高應(yīng)力而失?。?，16，17］。本文介紹改進(jìn)的陶瓷內(nèi)襯安置方法，并對陶瓷內(nèi)襯破裂等并發(fā)癥及臨床結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年7月至2018年12月因髖關(guān)節(jié)疾病入院行全髖關(guān)節(jié)置換患者29例。男性16例，女性13例。病程4天到6年。年齡19～67歲。股骨頭壞死患者15例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例，股骨頸骨折1例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎3例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)指征的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同時選用強(qiáng)生四代陶瓷對陶瓷髖關(guān)節(jié)假體患者；②年齡18～65歲；③BMI≤30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②精神疾病患者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性骨病等不適于生物假體者；④麻醉禁忌或其他手術(shù)禁忌等。

1.3 假體材料 髖關(guān)節(jié)假體材料選用強(qiáng)生公司第四代陶瓷假體系統(tǒng)，陶瓷內(nèi)襯、陶瓷頭界面，均采用生物固定型金屬髖臼杯（Pinnacle DePuy）及生物型股骨柄（Corail DePuy）。

1.4 方法

1.4.1 髖臼暴露及臼杯置入。采用氣管插管全麻，患者健側(cè)臥位，固定骨盆。取髖后外側(cè)約8cm弧形標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路切口，切開皮膚、淺深筋膜、臀大肌肌膜，大紗布鈍性分離足夠長度臀大肌便于手術(shù)視野暴露，近大轉(zhuǎn)子約1.5cm處切斷部分外旋肌群及肌腱下方的關(guān)節(jié)囊，剝離并切除部分影響操作關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)，于小轉(zhuǎn)子上方約1cm截骨，用撐開器及Hohmann拉鉤暴露髖臼側(cè)，清除髖臼盂唇緣軟組織、股骨圓韌帶、增生軟組織及骨贅，髖臼銼保持于外展約40°～45°、前傾約25°，依次擴(kuò)大髖臼至軟骨下骨均勻點(diǎn)狀滲血為宜，選擇金屬臼杯（骨質(zhì)情況稍差的患者選擇大一號），于外展約40°～45°，前傾約25°置入，髖臼杯壓配固定后常規(guī)兩枚髖臼螺釘加固。仔細(xì)去除髖臼假體周圍增生骨贅，確定骨贅不影響陶瓷內(nèi)襯安置。

1.4.2 陶瓷內(nèi)襯置入金屬髖臼杯。安裝陶瓷內(nèi)襯前徹底清潔髖臼杯，必要時使用生理鹽水沖洗后，用清潔大紗布擦干，確保無任何殘留物，置入相應(yīng)四代陶瓷內(nèi)襯時，用強(qiáng)生公司提供的專用安置內(nèi)襯的吸盤桿的吸盤吸住陶瓷內(nèi)襯（圖1），挑選適宜的大號彎鉗，將張開的大彎鉗卡在陶瓷內(nèi)襯入口平面處，調(diào)整大彎鉗的兩個臂使得每個鉗臂與陶瓷內(nèi)襯各有兩點(diǎn)接觸，調(diào)整大彎鉗的方向使陶瓷內(nèi)襯入口平面與吸盤桿的縱軸保持垂直。經(jīng)吸盤的吸引及大彎鉗鉗臂的調(diào)整，陶瓷內(nèi)襯初步固定穩(wěn)定。準(zhǔn)備工作完成以后，將陶瓷內(nèi)襯送入手術(shù)操作區(qū)域（圖2）。此時，由主刀控制吸盤桿縱軸方向垂直于金屬髖臼杯入口平面，助手微調(diào)大彎鉗，通過大彎鉗調(diào)整陶瓷內(nèi)襯平面，使陶瓷內(nèi)襯平面平行于髖臼杯外緣（圖3）。再次確認(rèn)陶瓷內(nèi)襯與金屬髖臼杯內(nèi)環(huán)為同心圓，保證陶瓷內(nèi)襯邊緣與金屬臼杯邊緣平行，主刀通過吸盤桿將陶瓷內(nèi)襯按進(jìn)金屬髖臼杯，在此過程中助手必須通過控制大彎鉗的角度控制好陶瓷內(nèi)襯的方向，保證內(nèi)襯環(huán)與髖臼杯邊緣平行，并將陶瓷內(nèi)襯送入髖臼杯中（圖4）。助手持大彎鉗施加適當(dāng)力度按壓陶瓷內(nèi)襯至邊緣平齊髖臼杯緣后，主刀旋轉(zhuǎn)拔出吸盤桿，助手再次持大彎鉗施加適當(dāng)力度平行按壓陶瓷內(nèi)襯于髖臼臼杯中（圖5）。最后適當(dāng)敲擊壓迫嵌合固定陶瓷內(nèi)襯（圖6）。

1.4.3 股骨側(cè)處理。髓腔入口周圍軟組織清理，探明股骨髓腔，從小號髓腔銼開始依次擴(kuò)大髓腔至匹配良好、錘擊試模穩(wěn)定，安裝試模股骨頭進(jìn)行假體測試，大致判斷肢體長度、松緊度及擬選用的股骨頭型號。植入生物型Corail股骨柄，置入相應(yīng)股骨頭試模，再次行假體測試。比較雙下肢長度，測試髖關(guān)節(jié)各方向活動：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸、外旋、外展無脫位撞擊等現(xiàn)象，牽拉肢體遠(yuǎn)端大致測量試模股骨頭與內(nèi)襯間隙，判斷有無明顯松弛。測試完畢，選擇四代Delta陶瓷股骨頭，小心旋入后，適度敲擊嵌合固定、復(fù)位，再次檢查肢體長度、活動度、撞擊等，反復(fù)沖洗創(chuàng)面、止血。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。所有患者均由兩位高年資醫(yī)師主刀完成。

圖1 置入陶瓷內(nèi)襯技術(shù)示意圖

圖2 將陶瓷內(nèi)襯送入手術(shù)操作區(qū)域

圖3 陶瓷內(nèi)襯平面平行于髖臼杯外緣

圖4 陶瓷內(nèi)襯送入髖臼杯中

圖5 大彎鉗平行按壓陶瓷內(nèi)襯于髖臼臼杯中

圖6 內(nèi)襯安置完畢

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)平片評估假體位置、有無脫位、陶瓷內(nèi)襯有無碎裂等并發(fā)癥。術(shù)后可在麻醉蘇醒后即刻下床活動，借助助行器患肢不完全負(fù)重行走；術(shù)后1月完全負(fù)重行走；術(shù)后3月后不再限制髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及屈曲等動作，可正常參加日?；顒?；術(shù)后6月評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，髖關(guān)節(jié)評分采用Harris評分［21］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)前后的Harris評分的比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前患者Harris評分為（34.83±8.20）分。術(shù)中所有陶瓷內(nèi)襯均一步安置成功，術(shù)中觀察所有的陶瓷內(nèi)襯邊緣均與金屬髖臼杯內(nèi)緣平行，未出現(xiàn)陶瓷內(nèi)襯未完全放置進(jìn)入髖臼杯的問題及陶瓷碎裂的現(xiàn)象。1例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口周圍紅腫，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月患者Harris評分為（89.97±3.40）分，較術(shù)前明顯提高（t=16.675，P=0.000）。所有患者均無行走時異響，術(shù)后隨訪骨盆平片證實(shí)所有患者的假體位置良好，未見陶瓷內(nèi)襯碎裂及移位等并發(fā)癥。

3 討論

在使用強(qiáng)生公司四代陶對陶髖關(guān)節(jié)假體行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，因陶瓷材料的本身特性及特殊性，陶瓷內(nèi)襯的放置對手術(shù)醫(yī)生及工具要求很高。陶瓷材料具有耐磨特性的同時，也存在易碎等不足［8，9，18，19］。Atrey A等［20］介紹了一種徒手安置陶瓷內(nèi)襯的簡單方法并予以圖示說明，只通過手指的調(diào)整，將陶瓷內(nèi)襯沿金屬髖臼杯光滑的內(nèi)層滑進(jìn)髖臼杯，不需要復(fù)雜的工具幫助。其同時也強(qiáng)調(diào)了在安置過程中注意陶瓷內(nèi)襯入口錐度斜面與髖臼杯入口平面邊緣平行，但該方法沒有臨床數(shù)據(jù)支持。有學(xué)者認(rèn)為，陶瓷內(nèi)襯碎裂是與外科醫(yī)生手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，可以通過在手術(shù)過程中謹(jǐn)慎操作及優(yōu)化手術(shù)流程避免［9，16，17］。Chevillotte C等［16］報道了1例在陶瓷內(nèi)襯安置進(jìn)入髖臼杯過程中發(fā)生的內(nèi)襯碎裂，其認(rèn)為陶瓷內(nèi)襯未完全放進(jìn)髖臼杯內(nèi)就進(jìn)行最后敲擊固定是內(nèi)襯碎裂的原因。Miller AN等［17］報道了在694例COC髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人中，有50例（7.2%）陶瓷內(nèi)襯沒有完全放置于髖臼杯中，這些都是通過在手術(shù)過程中謹(jǐn)慎操作、術(shù)中仔細(xì)評估陶瓷內(nèi)襯在髖臼杯的位置可以避免的后果，術(shù)后也要密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題并處理。Lee YK等［9］推斷，陶瓷內(nèi)襯碎裂是由于在放置內(nèi)襯時，內(nèi)襯平面與金屬髖臼杯的入口平面成角度，內(nèi)襯沒有均勻放置，在最后敲擊固定內(nèi)襯時，導(dǎo)致放置失敗或者碎裂。不恰當(dāng)?shù)奶沾蓛?nèi)襯安置方法會導(dǎo)致陶瓷內(nèi)襯位置不準(zhǔn)確，在內(nèi)襯受力時導(dǎo)致陶瓷碎裂風(fēng)險驟增，進(jìn)而影響假體的壽命。四代陶瓷內(nèi)襯重量相對普通聚乙烯內(nèi)襯更重，在使用強(qiáng)生公司提供的吸盤桿放置內(nèi)襯時，由于吸盤吸力有限，同時在放置時容易受到周圍軟組織的阻擋，陶瓷內(nèi)襯會在吸盤上移動，導(dǎo)致內(nèi)襯與髖臼杯入口平面成角度，常常不能一次性放置成功。本研究改進(jìn)的陶瓷內(nèi)襯放置方法的優(yōu)勢在于：a.只需要助手持一把臺上常備的大彎鉗即可協(xié)助陶瓷內(nèi)襯安置；b.在吸盤吸住陶瓷內(nèi)襯后，陶瓷內(nèi)襯仍可以在吸盤上滑動甚至脫落，此時助手用大彎鉗可以很好地維持陶瓷內(nèi)襯入口平面與吸盤桿垂直的位置；c.吸盤桿按壓陶瓷內(nèi)襯進(jìn)入髖臼杯過程中，大彎鉗可協(xié)助按壓陶瓷入口平面，類似于作用在一個面上的按壓力將內(nèi)襯準(zhǔn)確、平穩(wěn)按入。同時，減小了內(nèi)襯放置過程中內(nèi)襯與吸盤間的微動及成角。d.在退出吸盤時，大彎鉗可以壓緊陶瓷內(nèi)襯，防止內(nèi)襯移位甚至脫出。但該操作需助手與主刀醫(yī)師配合良好才能更好地完成，主刀醫(yī)師在持吸盤桿準(zhǔn)備安置陶瓷內(nèi)襯時，助手大彎鉗必須與主刀醫(yī)師的操作保持同步，同時在按壓時要力度均勻、方向控制準(zhǔn)確，減少對陶瓷內(nèi)襯的損傷。該方法操作簡單，工具要求不高，易懂易學(xué)。該方法使陶瓷內(nèi)襯安置成功率明顯提高，該技術(shù)值得在臨床工作中使用并推廣。