張宏剛 劉輝 李德芳 王志斌 林峰 申吉虎 楊歡德

玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門735211

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見的腰椎退行性病變，臨床一般采用階梯治療的方式進(jìn)行治療［1］，傳統(tǒng)上分為保守治療和開放手術(shù)治療，當(dāng)纖維環(huán)破裂時(shí)保守治療臨床療效不理想，需要進(jìn)行手術(shù)治療，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者影響較大［2-3］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)副損傷少、對(duì)患者影響較小等優(yōu)勢(shì)［4-5］。2019年4月至2019年10月，玉門市第一人民醫(yī)院骨科采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路共診治19例L4/5椎間盤突出癥的患者，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2019年10月我科診治的LDH患者19例。其中男性11例，女性8例，年齡42～65歲，平均51歲，病史3個(gè)月至2年，所有患者均為L(zhǎng)4/5椎間盤突出，術(shù)前腰腿痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分為（6.79±1.37）分，術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分為（47.31±7.97）分。所有患者術(shù)前均詳細(xì)的詢問癥狀、體格檢查并行腰椎X線片、腰椎核磁平掃檢查，確定為單節(jié)段單純腰椎間盤突出。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為L(zhǎng)4/5椎間盤突出者；（2）癥狀、體征與影像學(xué)檢查相一致；（3）經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效；（4）生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（5）簽訂手術(shù)“知情同意書”。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病者；（2）其他原因致腰腿痛者；（3）合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病病史者；（4）妊娠期及哺乳期婦女；（5）不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本試驗(yàn)。

1.3 方法 患者取俯臥位，使腹部懸空，屈髖屈膝，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，采用局部浸潤(rùn)麻醉消毒術(shù)區(qū)。依據(jù)椎間盤突出的區(qū)域，在責(zé)任間隙正中旁開12cm左右運(yùn)用18號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，C臂機(jī)透視穿刺位點(diǎn)，使穿刺針尖抵達(dá)L5椎體上關(guān)節(jié)突尖部，保留關(guān)節(jié)面，鋸除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔區(qū)域，使操作范圍更大。置入工作通道，置入經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)沖洗下進(jìn)行操作，鏡下運(yùn)用雙極射頻手術(shù)刀頭止血，運(yùn)用髓核鉗清理椎間孔區(qū)域脂肪組織，保持術(shù)野清晰。鏡下見關(guān)節(jié)成骨面及黃韌帶組織，運(yùn)用藍(lán)鉗咬除背側(cè)視野下黃韌帶組織，顯露神經(jīng)根，經(jīng)腹側(cè)探查后摘除突出的髓核組織，松解神經(jīng)根，纖維環(huán)成形，并進(jìn)一步向頭側(cè)探查，分離神經(jīng)根粘連，術(shù)中見神經(jīng)根波動(dòng)良好，減壓理想。內(nèi)鏡觀察無活動(dòng)性出血，囑患者咳嗽，無髓核再次突出，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，向神經(jīng)根周圍注射大約1mL甲強(qiáng)龍，退出工作通道，縫合手術(shù)創(chuàng)口，無菌輔料包扎［6-7］。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后3d常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1d佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3d行腰椎核磁平掃，見神經(jīng)根減壓理想、患者癥狀減輕后出院，術(shù)后1月內(nèi)佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月正?；顒?dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后第3d、術(shù)后3月及6月均采用腰腿痛VAS評(píng)分［8］及ODI評(píng)分［9］評(píng)估臨床療效，末次隨訪時(shí)運(yùn)用改良MacNab系統(tǒng)評(píng)估治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所取得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組19例患者L4/5椎間盤均順利完成經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（61.3±12.5）min，術(shù)后復(fù)查腰椎核磁顯示神經(jīng)根充分減壓，19例患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為7.3個(gè)月，1例患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后3天出現(xiàn)腰部困痛，經(jīng)休息后好轉(zhuǎn)，其余患者無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較，均明顯下降（P＜0.05）；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ODI功能障礙指數(shù)較術(shù)前均有不同程度降低（P＜0.05）。見表1。末次隨訪時(shí)運(yùn)用改良MacNab系統(tǒng)評(píng)估臨床療效，其中優(yōu)11例，良6例，中2例，差0例，優(yōu)良率為89.47%。典型病例見圖1～3。

3 討論

LDH為臨床常見的脊柱退行性病變，由于髓核脫水、退變及長(zhǎng)時(shí)間的高應(yīng)力致使纖維環(huán)破裂，髓核突出后壓迫神經(jīng)根組織［10］。臨床上多數(shù)的LDH患者可用保守治療，但是當(dāng)纖維環(huán)破裂，髓核組織壓迫神經(jīng)根時(shí)保守治療常無法取得滿意的臨床療效，常采用開放手術(shù)治療，但是開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者正常的椎旁肌、腰椎椎板及關(guān)節(jié)突等組織破壞較多，術(shù)后常伴隨慢性的腰痛、腰部僵硬不適等癥狀，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)患者正常組織破壞少，手術(shù)并發(fā)癥低，神經(jīng)根減壓完全［11-12］，可較好地解決患者的臨床癥狀。

表1 手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI評(píng)分比較（分，±s）

表1 手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間點(diǎn)VASODI術(shù)前6.79±1.3747.31±7.97術(shù)后3d3.42±0.9435.42±8.46術(shù)后3月1.67±0.8321.64±6.82術(shù)后6月0.82±0.468.27±5.72 F 231.478209.037 P＜0.05＜0.05

圖1 術(shù)前腰椎MRI矢狀面及橫斷面示L4-5椎間盤突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根

圖2 術(shù)中C型臂透視示工作套管置入L4-5椎間隙；術(shù)中運(yùn)用雙極射頻手術(shù)刀頭分離神經(jīng)根

圖3 腰椎MRI矢狀面及橫斷面示L4-5突出的椎間盤摘除

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床常用的手術(shù)入路方式有椎間孔入路，椎板間入路、椎板下入路等，臨床治療時(shí)對(duì)L4/5及以上節(jié)段的LDH，常采用椎間孔入路，對(duì)于L5/S1椎間盤突出的患者，由于其髂脊較高，在治療時(shí)常采用椎板間入路［13］。本研究隨訪了19例經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療的L4/5椎間盤突出的患者，其臨床療效顯著，可操作性強(qiáng)。同時(shí)，在治療采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)查體，結(jié)合影像學(xué)檢查，明確責(zé)任間隙及髓核突出位置，但同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、注意術(shù)中操作的規(guī)范性［14-15］。

總之，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療L4/5椎間盤突出是一種有效的治療方式，體現(xiàn)了微創(chuàng)、精準(zhǔn)治療骨科疾患的思想，其臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。