駱常強

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

胸科手術(shù)中，無論選擇開胸手術(shù)還是電視胸腔鏡手術(shù)（VATS），能夠使患側(cè)肺快速萎陷，使術(shù)中視野開闊，病變部位暴露良好，不僅有利于術(shù)者順利操作，而且可避免對周圍正常肺組織、血管甚至心包的擠壓或損傷。術(shù)前提前進行單肺通氣，提高吸氧濃度，采用雙肺暫停通氣法或者采用50%NO2通氣法，都可加速肺萎陷的形成。本文旨在探索如何使患側(cè)肺快速萎陷，采用預(yù)先患側(cè)單肺負壓吸引，吸走殘留肺部及氣管支氣管中的殘氣，促使肺萎陷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月經(jīng)我院確診為肺癌或肺部占位病變的患者，行右肺葉或肺段切除患者80例，體重46～85Kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男性16例，女性24例，年齡45～71歲，平均（63.78±9.45）歲；對照組男性13例，女性27例，年齡49～75歲，平均（64.16±10.65）歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。全部患者均無術(shù)前用藥，排除有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，凝血系統(tǒng)異常，呼吸系統(tǒng)疾病合并慢性阻塞性肺疾病的患者及困難氣道等。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前禁食禁飲6～8h，入手術(shù)室后建立靜脈通路，應(yīng)用多功能監(jiān)護儀對患者進行監(jiān)護?；颊呷サo氧后，靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，待患者意識消失后，面罩加壓輔助呼吸，給予順式阿曲庫銨1.5mg/kg，1分鐘后插入左側(cè)雙腔管，機械通氣（呼氣頻率10～12次/分、潮氣量6～8mL/kg）。側(cè)臥位后，用纖支鏡定位，位置正確，通氣良好，吸入100%氧氣。術(shù)中用1%～2%七氟醚吸入，瑞芬太尼0.05～0.2μg/（min·kg）靜脈泵注，間斷靜注順式阿曲庫銨持麻醉，麻醉過程中平均動脈壓不超過或低于基礎(chǔ)值的20%時，給予降壓或升壓處理；心率低于50次/分，給予阿托品。觀察組行雙肺通氣至切皮時，開始單肺通氣，同時患側(cè)肺持續(xù)負壓吸引（壓力設(shè)置為-20cm H2O）至開胸后。對照組插管后，雙肺通氣至切皮時，開始單肺通氣至開胸后。在置入視野方向為30°～45°硬性光學(xué)胸腔鏡后，觀察肺萎陷的情況，兩組病人由同一組胸科醫(yī)師完成手術(shù)。記錄開胸即可（M0）、3min（M1）、6min（M2）、10min（M3）、20min（M4）肺萎陷的情況，給予評分及分級，觀察記錄M0、M1、M2、M3及M4時間點SPO2的值，觀察術(shù)后肺水腫、肺不張及咳嗽、咳痰等肺部感染的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 采用肺萎陷評分（lung colapse scale，LCS）和Campos肺萎陷分級的方法以及外科醫(yī)師對肺萎陷的目測評估法（肺葉與胸壁之間的距離），綜合后用LCS評分方法［1］。按0～10分評分，0分為無肺萎陷，10分為完全萎陷。肺萎陷評分5分及以下對應(yīng)的肺萎陷分級是“差”（即肺未萎陷或部分萎陷），6～8分對應(yīng)的分級是“良”（即肺大部分萎陷），9～10分對應(yīng)的分級是“優(yōu)”（即肺基本完全萎陷）；Campos肺萎陷分級［2］：優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意，無需術(shù)者干預(yù)；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)野暴露比較滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作，需術(shù)者干預(yù)。（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%為總有效率。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開胸后不同時間段肺萎陷評分比較觀察組與對照組肺萎陷相比，觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在M0、M3及4時，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肺萎陷分級比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者開胸后不同時間段SPO2的比較 觀察組與對照組比較，各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。術(shù)后2d隨訪，觀察組有1例咳嗽、咳痰，對照組3例，均無肺水腫及肺不張。

表1 兩組患者開胸后不同時間段肺萎陷評分比較（分，±s）

表1 兩組患者開胸后不同時間段肺萎陷評分比較（分，±s）

組別nM0M1M2M3M4觀察組40 4.55±1.05 5.91±0.87 7.50±1.14 9.00±0.67 9.12±0.82對照組40 4.10±1.21 4.26±1.01 6.76±0.88 8.75±1.07 8.80±0.79 t 1.2565.8612.4400.7730.557 P 0.2170.0000.0190.4440.584

表2 兩組患者肺萎陷分級比較（例）

表3 兩組患者開胸后不同時間段SPO2比較（%）

3 討論

肺萎陷是已充滿空氣的肺組織因空氣喪失而導(dǎo)致肺泡塌陷關(guān)閉的狀態(tài)，分為阻塞性肺萎陷，壓縮性肺萎陷和收縮性肺萎陷三種類型，臨床開胸手術(shù)中常見以收縮性和壓縮性肺萎陷為主。開胸后，胸腔內(nèi)壓消失，患側(cè)肺與大氣壓力一致，肺在彈性阻力的作用下開始收縮，逐漸出現(xiàn)肺萎陷。肺萎陷的程度主要與肺的彈性阻力，即肺組織的彈性回縮力和肺的表明張力有關(guān)，這是導(dǎo)致肺萎陷的關(guān)鍵階段［3］，其中肺的表明張力約占2/3。表面張力大小與肺泡Ⅱ型細胞分泌的二棕櫚酰卵磷脂（DPL）有關(guān)，其功能下降可導(dǎo)致肺泡表面張力增加，降低肺順應(yīng)性，促進肺泡萎縮。有研究表明，肺彈性回縮力引起的肺部分萎陷，在1min內(nèi)停止［4］；其次，肺的繼續(xù)萎陷與功能殘氣量的吸收有關(guān)。研究顯示，功能殘氣量平均值在2.8～3.1L，其隨著體位及麻醉變化而變化。即時在清醒狀態(tài)下，當患者由站立位變成仰臥位時，功能殘氣量都會降低0.7～0.8L［5］，功能殘氣量的吸收以氣體擴散的形式吸收。氣體由高濃度向低濃度彌散的特性，肺泡中的氧很快進入肺泡毛細血管，與血紅蛋白結(jié)合，從而能夠在肺泡內(nèi)被快速吸收，肺部毛細血管床吸收氧氣后，任何軟骨都不能支撐肺泡，從而導(dǎo)致肺萎陷［6］。功能殘氣量在減少過程中，會改變通氣分布，破壞了肺彈性回縮力和胸壁外向力之間的平衡，促使氣道閉合，這些都會引起肺部塌陷［7］。Hedenstierna等［8］研究顯示，麻醉后膈肌張力下降，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力傳遞到胸腔引起胸腔壓力增加從而壓迫肺臟，最終導(dǎo)致肺萎陷。

本研究中，兩組在肺萎陷的評分中，在M0時刻兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，打開胸膜后，肺萎陷以肺組織的固有彈性回縮力為主，在M1和M2時刻，肺萎陷評分觀察組好于對照組，肺出現(xiàn)萎陷時間觀察組短于對照組，說明觀察組患側(cè)肺在持續(xù)負壓吸引中，在打開胸膜前，患側(cè)肺小氣道尚未完全關(guān)閉，將氣管、細支氣管及肺泡中的殘氣吸引出來，減少功能殘氣量，利于剩余殘氣量的吸收，促進了肺萎陷；同時，在負壓吸引力的作用下，也能促進細支氣管和肺泡的收縮，加速肺萎陷。兩組在肺萎陷的分級上，觀察組總有效率比對照組高，也說明在負壓吸引下，更有利于肺萎陷的形成。兩組患者單肺通氣前，吸入100%氧氣時能使單肺通氣時肺萎陷效果更好［9］。本研究兩組SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥方面比較也無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究選擇持續(xù)負壓吸引選擇低于-20cm H2O的壓力，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)肺水腫及肺不張的現(xiàn)象，至于能否造成隱匿性或遲發(fā)性肺水腫，有待進一步研究。

因此，在行胸科手術(shù)打開胸膜前，預(yù)先進行持續(xù)負壓吸引，有利于術(shù)中肺萎陷的加速形成，減少術(shù)者對肺的擠壓，提供良好空間和視野，加快手術(shù)的順利進行。