劉珍友劉潔劉學(xué)軍

1.青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島266100；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島266100

直腸功能障礙是一類好發(fā)于中老年女性的功能性病變，包括直腸下垂、大便失禁、便秘等，常嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。大約有15%的經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)不同程度的直腸功能異常［1］。MRI盆底造影動(dòng)態(tài)成像具有優(yōu)異的軟組織分辨率，沒有電離輻射，并且可同時(shí)觀察盆底前、中、后室的解剖和功能異常。盆底動(dòng)態(tài)造影所用的對(duì)比劑多采用超聲耦合劑［2-3，5］。本研究使用溫?zé)岬纳睇}水做對(duì)比劑灌腸，然后進(jìn)行MRI檢查，取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2016年12月至2018年4月進(jìn)行盆底MRI動(dòng)態(tài)造影檢查的直腸功能性病變患者37例。其中男性7例，女性30例，年齡34～81歲。其中子宮切除術(shù)2例。臨床癥狀包括便秘30例，大便失禁1例，排便不盡感6例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)便秘、排便不盡、大便失禁等直腸功能性改變的患者；排除直腸腫瘤、痔瘡、肛周膿腫等器質(zhì)性病變。

1.3 儀器與設(shè)備PHILIPS Achieva 1.5T MRI掃描儀，體部8通道線圈。掃描序列及參數(shù)：靜息狀態(tài)下常規(guī)T2WI序列，分別進(jìn)行橫軸位、冠狀位和矢狀位的掃描。T2WI橫軸位：TR 2000，TE 100，F(xiàn)OV 230mm，層厚5mm；冠狀位：TR 2000，TE 100，F(xiàn)OV 230mm，層厚5mm；矢狀位TR 4829，TE 100，F(xiàn)OV 230mm，層厚5mm?？焖賿呙璨捎谜惺笭钗籅FFE CLEAR序列，TE 1.329，TR 2.658，F(xiàn)lip 45，F(xiàn)OV 250mm，層厚8mm，矩陣133×288，重復(fù)采集50次。

1.4 檢查方法 病人右側(cè)臥位，將加溫至37℃左右的0.9%氯化鈉溶液約500～1000mL經(jīng)肛管注入直腸，直至病人有脹滿感為止。然后讓病人平臥，訓(xùn)練病人分別行靜息狀態(tài)、用力做排便動(dòng)作但不排便、用力排便三個(gè)時(shí)相的動(dòng)作。

1.5 病變標(biāo)準(zhǔn)的判定［2，3］①直腸下垂。以恥骨聯(lián)合下緣與第1～2尾骨間隙的連線（pubococcygeal line，PCL）為盆底基線。采用HMO分級(jí)系統(tǒng)（H line，M line，organ prolapse）（圖1）：在排便期正中矢狀位上恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管交界區(qū)的連線為H線，直腸肛管交界區(qū)到PCL線的垂直距離為M線。直腸肛管交界區(qū)位于PCL線以下≤3cm為輕度下垂，3～6cm為中度下垂，＞6cm為重度下垂。②直腸前突。直腸腸壁前緣向前局限性突起，突出頂點(diǎn)距腸壁基底部≤2cm為輕度前突，2～4cm為中度前突，＞4cm為重度前突。③提肌裂孔增寬。恥骨聯(lián)合下緣距肛管直腸交界區(qū)（H線）＞5cm。④盆底痙攣。排便期直腸肛門角小于靜息期。⑤膀胱下垂。膀胱頸部低于PCL線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別盆底器官異常 患者直腸下垂和直腸前突分別為30例和27例。7例男性患者中，直腸下垂和直腸前突分別為3例和2例。30例女性患者中，直腸下垂和直腸前突分別為27例和25例。直腸下垂、直腸前突女性發(fā)生率明顯高于男性（P＜0.05）。見表1。直腸下垂和直腸前突見圖2。

2.2不同年齡盆底器官異常的比較<50歲年齡組，直腸下垂3例，直腸前突4例，膀胱下垂1例；不同年齡盆底器官異常發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

表1 不同性別盆底器官異常比較［例（%）］

表2 不同年齡盆底器官異常的比較［例（%）］

圖1 盆底測(cè)量示意圖

3 討論

直腸功能障礙性病變是因盆底支持結(jié)構(gòu)受損、退化、缺陷或功能障礙引發(fā)的一組疾病，多表現(xiàn)為便秘、直腸下垂等。該病的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)［4］。直腸功能障礙與妊娠次數(shù)有關(guān)，尤其多次分娩會(huì)嚴(yán)重影響盆底功能。產(chǎn)婦在腹壓的作用下會(huì)造成括約肌、盆底肌肉和神經(jīng)的損傷，致使盆底肌肉收縮力減弱；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，盆底組織過度擴(kuò)張會(huì)造成肌肉纖維斷裂，出現(xiàn)盆底器官功能障礙。因此，直腸功能障礙女性患病率遠(yuǎn)高于男性。本組病例中，直腸下垂、直腸前突等女性患病率均高于男性。

MRI造影動(dòng)態(tài)成像在顯示直腸功能障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但文獻(xiàn)中所使用的對(duì)比劑不盡相同，以超聲耦合劑［2-3，5］或混有釓噴酸葡胺的土豆泥［6］較多。上述對(duì)比劑雖然在性狀上更接近人體的生理狀態(tài)，但在實(shí)際操作中因?yàn)檩^為黏稠而不容易注入直腸。本研究發(fā)現(xiàn)，溫?zé)岬纳睇}水更容易注入直腸，對(duì)比效果也更好。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道［3］一致，也說明生理鹽水可以作為盆底動(dòng)態(tài)成像的對(duì)比劑，且操作簡(jiǎn)便，檢查完畢后清理也更加容易。

圖2 直腸前突、直腸下垂和膀胱下垂MRI圖

直腸器官功能障礙性疾病中，直腸下垂、直腸前突是最常見的兩種異常狀態(tài)。本組資料顯示，對(duì)不同的年齡組，直腸下垂和直腸前突在所有病變中所占的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［3］一致。

MRI動(dòng)態(tài)造影成像是檢查直腸功能障礙的一種有效方法。使用生理鹽水做對(duì)比劑效果良好，可以簡(jiǎn)化操作。直腸下垂、直腸前突是最常見的直腸功能障礙性病變，在所有病變中的占比不會(huì)隨著年齡增加而改變。