高 嶺 任鵬飛 常婭莉 可春梅

(河南省傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州 450000)

耐多藥肺結(jié)核是指至少對(duì)異煙肼(isoniazid，INH)或利福平(rifampin，RFP)耐藥的結(jié)核病，傳染期長(zhǎng)、療效差、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率低，嚴(yán)重威脅患者健康及公共衛(wèi)生安全。環(huán)絲氨酸是復(fù)治肺結(jié)核化療常用藥，效果良好且耐藥率低，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受限[1]。近年耐多藥肺結(jié)核患者呈遞增趨勢(shì)，INH、RFP等一線抗結(jié)核藥物難以滿足治療需要，環(huán)絲氨酸因其耐藥率低的優(yōu)勢(shì)重新用于臨床治療[2，3]。利奈唑胺屬噁唑烷酮類抗菌藥，廣泛用于耐多藥肺結(jié)核的治療，耐藥性低效果。目前關(guān)于利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸對(duì)耐多藥肺結(jié)核療效的研究較少。因此，本研究選取99例耐多藥肺結(jié)核患者，研究利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸治療的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2017年4月～2019年4月我院耐多藥肺結(jié)核患者99例，隨機(jī)分為對(duì)照組48例，觀察組51例。對(duì)照組男性31例，女性17例，年齡19～64歲，平均年齡(42.03±4.86)歲，病程2～34個(gè)月，平均病程(18.26±2.47)個(gè)月；耐藥2種32例，耐藥≥3種16例。觀察組男性32例，女性19例，年齡18～63歲，平均年齡(42.12±4.15)歲；病程4～30個(gè)月，平均病程(17.56±3.52)個(gè)月；耐藥2種33例，耐藥≥3種18例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用傳染病學(xué)》中耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，經(jīng)胸片檢查證實(shí)；②病程<3年；③至少對(duì)INH、RFP 2種抗結(jié)核藥物耐藥；④近3個(gè)月未接受免疫治療；⑤精神正常，用藥依從性良好。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病；②伴有其他肺部疾??；③心、肝、腎等主要器官嚴(yán)重功能障礙；④本研究藥物使用禁忌；⑤妊娠期、哺乳期患者。

1.1.4藥物與儀器 環(huán)絲氨酸膠囊(0.25 g)購(gòu)自浙江海正藥業(yè)股份有限公司；利奈唑胺葡萄糖注射液(利奈唑胺0.2 g/100 ml、葡萄糖5.0 g/100 ml)購(gòu)自正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；Navios 10COLORS/3 LASER流式細(xì)胞儀及其配套試劑購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，Cobas C311全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自Roche公司。

1.2方法

1.2.1治療方案 兩組患者均采用常規(guī)治療方案。丙硫異煙胺腸溶片(0.1 g)口服，0.25 g/次，3次/d；鹽酸乙胺丁醇片(0.25 g)口服，初始劑量25 mg/kg，1次/d，2個(gè)月后調(diào)整為15 mg/kg，1次/d；吡嗪酰胺片(0.25 g)口服，0.75 g/次，2次/d；硫酸阿米卡星注射液(2 ml∶0.2 g)靜滴，0.2 g/次，2次/d；鹽酸左氧氟沙星片(0.1 g)口服，0.2 g/次，2次/d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)增加環(huán)絲氨酸(0.25 g)，0.25 g/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增利奈唑胺，利奈唑胺葡萄糖注射液(5.0 g/100 ml)靜滴或口服，600 mg/次，2次/d。2組均治療6個(gè)月。

1.2.2比較兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間 治療6個(gè)月后胸部CT觀察患者病灶與空洞，取患者晨痰采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行痰培養(yǎng)，取0.05～0.10 ml置于載玻片，均勻涂抹為卵圓形膜，干燥后經(jīng)火焰固定涂片，萋-尼氏抗酸染色[6]。根據(jù)《痰涂片鏡檢質(zhì)量保證手冊(cè)》判斷結(jié)果[7]。

1.2.3兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+占比及CD4+/CD8+值比較 取患者空腹?fàn)顟B(tài)下2 ml左右肘部靜脈血，2 900 r/min離心8 min，取上清。采用Navios 10COLORS/3 LASER流式細(xì)胞儀及其配套試劑，單平臺(tái)自動(dòng)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+占比，計(jì)算CD4+/CD8+。

1.2.4兩組患者治療前后血清IgG、IgA、IgM水平 取患者空腹?fàn)顟B(tài)下4 ml肘部靜脈血，2 900 r/min 離心8 min，取上清。采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法，Cobas C311檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM水平。

1.2.5兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者用藥期間惡心、嘔吐，頭暈、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、失眠、恐懼、手顫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 觀察組病灶縮小、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、抗酸染色涂片轉(zhuǎn)陰、空洞閉合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.2兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+占比及CD4+/CD8+值比較 兩組患者治療前T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+占比、CD4+/CD8+值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CD3+、CD4+占比、CD4+/CD8+值均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+占比降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+占比，CD4+/CD8+值比較

2.3兩組治療前后血清IgG、IgA、IgM水平比較 治療前兩組血清IgG、IgA、IgM水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清IgG、IgA、IgM水平均升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后血清IgG、IgA、IgM水平比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的嚴(yán)重慢性傳染病，耐多藥肺結(jié)核是最為嚴(yán)重的亞型，導(dǎo)致肺結(jié)核難以控制。研究顯示，抽煙、居住環(huán)境、職業(yè)、家庭收入、疾病重視程度及肺結(jié)核病史、病灶數(shù)量、空洞數(shù)量、抗結(jié)核治療次數(shù)、不規(guī)范用藥等危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核[8，9]。耐多藥肺結(jié)核治療周期長(zhǎng)、治愈率低、費(fèi)用高昂，且患者作為潛在傳染源，可進(jìn)一步傳播耐藥菌株，引發(fā)嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題，探究其有效治療方式是臨床重點(diǎn)關(guān)注課題[10]。環(huán)絲氨酸是二線抗結(jié)核藥物，可抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，促使痰菌轉(zhuǎn)陰及病灶縮小，廣泛用于耐多藥肺結(jié)核治療，但整體療效不理想。環(huán)絲氨酸聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化治療對(duì)改善耐多藥肺結(jié)核患者免疫功能的效果有待提升[11]。

利奈唑胺為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用位點(diǎn)為結(jié)核分歧桿菌50S核糖體亞單位，抑制核糖體與mRNA連接，阻斷70S起始復(fù)合物形成過(guò)程，在早期翻譯階段抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)生成，由于其作用方式與作用位點(diǎn)獨(dú)特，不易與同類抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性。體外細(xì)菌實(shí)驗(yàn)表明，利奈唑胺對(duì)80種以上結(jié)核菌株均具有較強(qiáng)的抑制作用，經(jīng)口服或靜脈給藥后可被機(jī)體迅速吸收，生物利用度高[12]。環(huán)絲氨酸可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁N-乙酰胞壁酸五肽生成，破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，發(fā)揮抗菌作用[13]。盡管環(huán)絲氨酸抗結(jié)核效果弱于一線抗結(jié)核藥物，但其耐藥性生成更為緩慢，且與其他藥物無(wú)交叉耐藥性，與利奈唑胺聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)抗結(jié)核效果。本研究中，觀察組病灶縮小、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、抗酸染色涂片轉(zhuǎn)陰、空洞閉合時(shí)間短于對(duì)照組，提示利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸可加快耐多藥肺結(jié)核患者恢復(fù)速度。

既往研究證實(shí)，免疫功能與肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，耐多藥肺結(jié)核患者通常伴有免疫功能減退。細(xì)胞、體液免疫共同參與耐多藥肺結(jié)核免疫應(yīng)答。T淋巴細(xì)胞亞群、血清免疫球蛋白是反映機(jī)體細(xì)胞、體液免疫功能的重要指標(biāo)[16]。耐多藥肺結(jié)核發(fā)生后，吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞致敏，機(jī)體免疫功能減弱，CD3+、CD4+占比、CD4+/CD8+值、血清IgG、IgA、IgM水平降低，CD8+占比升高。利奈唑胺抗結(jié)核分歧桿菌作用顯著，可減少機(jī)體能量消耗，減輕炎癥反應(yīng)，顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。孔軍等[17]在高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染治療中發(fā)現(xiàn)利奈唑胺可顯著改善患者免疫功能。本研究探討利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者免疫功能的影響，觀察組CD3+、CD4+占比、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+占比低于對(duì)照組，提示利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸可改善患者細(xì)胞免疫功能；觀察組血清IgG、IgA、IgM水平高于對(duì)照組，提示利奈唑胺聯(lián)合環(huán)絲氨酸可改善患者體液免疫功能。此外，本研究結(jié)果顯示兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利奈唑胺增用并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多。李元等[18]研究認(rèn)為，含利奈唑胺化療方案治療術(shù)后耐多藥脊柱結(jié)核可獲取確切臨床療效，但相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，與本研究存在差異的原因可能為本研究所選患者例數(shù)較少且為單中心研究，患者間存在耐受性、依從性等差異。

綜上所述，耐多藥肺結(jié)核治療中聯(lián)用利奈唑胺與環(huán)絲氨酸可加快患者恢復(fù)速度，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞、體液免疫功能，且安全可靠，可在臨床推廣應(yīng)用。由于利奈唑胺用藥周期較長(zhǎng)，潛在不良反應(yīng)尚未明確，可采取多中心研究進(jìn)一步分析其安全性，為臨床用藥提供依據(jù)。