吳 偉 王海浪

結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)常見疾病，結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)生與結(jié)直腸息肉，特別是腺瘤性息肉關(guān)系密切[1-2]。通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉并及時(shí)切除，簡單、有效且損傷小，可有效降低結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)生率[3]。隨著結(jié)腸鏡技術(shù)和相關(guān)器械的發(fā)展，熱活檢鉗息肉切除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、圈套器息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)以及經(jīng)內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)，已應(yīng)用于結(jié)腸息肉的治療[4-5]。對于結(jié)直腸小息肉的治療，傳統(tǒng)的圈套器電凝切除術(shù)雖然被普遍應(yīng)用，但由于燙燒可造成局部潰瘍，以至能夠使黏膜下層動(dòng)脈受損，而且不管應(yīng)用何種預(yù)防出血操作，仍有<1.0%的遲發(fā)出血率可能，而且對標(biāo)本的熱灼傷可能影響病理結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性[6-7]。2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)推薦應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉冷切除術(shù)治療直徑1～9 mm毫米息肉，活檢鉗適用于摘除直徑1～3 mm的息肉，對于直徑4～9 mm的息肉，使用活檢鉗應(yīng)該需要多次摘除，這樣可能會(huì)存在明顯的息肉殘留，故推薦冷圈套器切除[8]。本研究針對結(jié)直腸小息肉分別應(yīng)用冷圈套器切除與高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行對比分析，旨在評估冷圈套器切除在治療結(jié)直腸小息肉的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的221例結(jié)直腸小息肉患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)或多發(fā)結(jié)直腸息肉，無蒂，最大直徑<10 mm；所有患者均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②息肉表面發(fā)生嚴(yán)重潰瘍或瘢痕；③伴有進(jìn)展期腸癌或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；④伴有其他腸道炎癥性疾病；⑤遺傳性腸息肉病。根據(jù)切除方法不同分為兩組，使用冷圈套切除術(shù)進(jìn)行治療的110例患者為冷套圈組，男性77例，女性23例；年齡21～88歲，平均 (52.28±9.58)歲。采用高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行治療的111例患者為高頻電凝組，男性82例，女性29例；年齡17～76歲，平均(54.27±11.87)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 器械及術(shù)前準(zhǔn)備 電子結(jié)腸鏡、息肉圈套器、高頻電發(fā)生器。行結(jié)腸鏡檢查的前1天進(jìn)食流質(zhì)食物，至少提前5 h口服硫酸鎂40 g、二甲硅油散10 g加2 000 mL水口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 操作方法 所有患者均行息肉治療，手術(shù)全部由結(jié)腸鏡使用經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行。所有患者行冷圈套切除術(shù)治療或高頻電凝切除術(shù)治療，操作前由醫(yī)生告知手術(shù)具體流程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者或患者家屬簽署治療同意書。冷圈套組：做好腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，手術(shù)過程中采用冷圈套切除術(shù)進(jìn)行切除，切除后回收息肉標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。高頻電凝組：做好腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，采用高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行切除，切除后回收的息肉樣本進(jìn)行病理學(xué)檢測。

1.3 觀察指標(biāo) ①息肉的位置、長度、數(shù)目和操作時(shí)長；②術(shù)中出血率，術(shù)中出血是指手術(shù)過程中連續(xù)出血超過1 min的情況(出血例數(shù)/此組人數(shù)×100%)；③術(shù)后1周出血率，指術(shù)后24 h至1周內(nèi)發(fā)生出血，表現(xiàn)黑便或便血，且需內(nèi)鏡下處理的情況(出血例數(shù)/此組人數(shù)×100%)；④息肉完整切除率，完整切除指息肉病理切緣是否有息肉病灶殘留(包括側(cè)切緣及縱切緣)；⑤結(jié)腸息肉標(biāo)本回收率(回收標(biāo)本個(gè)數(shù)/切除息肉個(gè)數(shù)×100%)；⑥回收的結(jié)腸息肉標(biāo)本由病理科醫(yī)師進(jìn)行病理學(xué)檢查，明確病理分型、結(jié)腸息肉樣本中黏膜下層小動(dòng)脈血管是否出現(xiàn)受損。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況比較 冷套圈組共摘除結(jié)直腸息肉278枚，高頻電凝組共摘除292枚，冷套圈組手術(shù)時(shí)間短于高頻電凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冷套圈組息肉完整切除率高于高頻電凝組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而冷套圈組及高頻電凝組患者在息肉摘除數(shù)目、息肉部位、術(shù)中及術(shù)后出血率和息肉樣本接收率層面對比，二者差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者結(jié)腸息肉切除手術(shù)情況比較

表2 兩組患者結(jié)腸息肉切除情況比較

2.2 兩組患者息肉切除術(shù)后病理檢查情況對比 兩組患者切除息肉數(shù)量及病理類型，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冷圈套組切除樣本中黏膜下層小動(dòng)脈血管未發(fā)生損傷，而高頻電凝組有6例黏膜下層小動(dòng)脈發(fā)生損傷，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者息肉切除術(shù)后病理檢查結(jié)果比較(例)

3 討論

我國結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈現(xiàn)年輕化及低齡化趨勢[9]。結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展歷經(jīng)息肉、腺瘤和癌變的疾病進(jìn)程。結(jié)直腸息肉中特別是腺瘤性息肉有潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)，是一種癌前病變。有研究[10-11]報(bào)道，通過結(jié)腸鏡及時(shí)檢查并切除息肉可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床腸鏡檢查常見的結(jié)直腸息肉直徑<10 mm[12]，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南倡導(dǎo)：除了基本確認(rèn)為增生性質(zhì)的結(jié)直腸小息肉(直徑≤5 mm)之外，其余性質(zhì)的息肉均應(yīng)摘除，而借助消化內(nèi)鏡已成為當(dāng)今臨床工作開展最普遍的結(jié)直腸息肉切除方法，其中高頻電凝電切術(shù)和冷圈套切除術(shù)是兩類關(guān)鍵的微創(chuàng)操作方法。但內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)有出血、穿孔及感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中以出血最常見。

本研究發(fā)現(xiàn)，冷套圈組患者的術(shù)中和術(shù)后出血發(fā)生率為0%，而高頻電凝組有2例術(shù)后出血，出血率1.80%(2/111)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳利娟等[13]研究結(jié)果一致。分析原因可能為：冷圈套切除術(shù)術(shù)中出血更容易被觀察到并及時(shí)采取止血措施，防止術(shù)后出血；而高頻電凝切除術(shù)由于電凝不充分或電凝過度焦痂脫落，影響出血風(fēng)險(xiǎn)判斷；在手術(shù)時(shí)間方面，本次研究結(jié)果顯示冷套圈組的手術(shù)時(shí)間顯著短于高頻電凝組，主要原因?yàn)椴捎美淙μ浊谐⑷鈺r(shí)不用借助電凝電切設(shè)備，進(jìn)而節(jié)省了手術(shù)時(shí)長，此點(diǎn)展示了冷圈套切除術(shù)使用方便的優(yōu)點(diǎn)。前期研究[14]表明，直徑<10 mm的結(jié)腸小息肉惡變發(fā)生率高達(dá)6.75%～8.75%，因此，結(jié)腸息肉的完整切除率和病理檢查精準(zhǔn)性十分關(guān)鍵。采取高頻電凝切除術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)大量組織壞死，進(jìn)而增加術(shù)后病理標(biāo)本判讀的難度[15]。本研究冷套圈組息肉完整切除率高達(dá)100%，顯著高于高頻電凝組(86.84%)；而且病理檢查中均沒有出現(xiàn)黏膜下小動(dòng)脈血管損傷，而高頻電凝組中出現(xiàn)了6例黏膜下小動(dòng)脈血管損傷，損傷發(fā)生率為2.05%。因此，本研究結(jié)果提示，冷圈套切除術(shù)息肉標(biāo)本發(fā)生損傷率低，可提高術(shù)后病理檢查的精準(zhǔn)性，與王妍等[16]研究結(jié)果一致。其原因可能是因?yàn)椴捎美淙μ浊谐g(shù)進(jìn)行息肉切除時(shí)，為了保證息肉摘除沒有遺漏，指南要求切除范圍增大到套取息肉周邊1～2 mm的邊緣正常組織，而采用高頻電凝切除時(shí)為了防止對周圍組織灼傷，盡可能防止套取息肉周邊多余的正常組織，而且操作者需要向腸管內(nèi)適宜抬高圈套器，以避免電切時(shí)對肌層產(chǎn)生灼燒，從而增加遲發(fā)性穿孔的概率，導(dǎo)致息肉標(biāo)本灼傷、壞死，破壞了標(biāo)本完整性，影響病理診斷。

本次研究中冷套圈組的息肉標(biāo)本回收率為88.84%(247/278)，低于高頻電凝組的94.74%(277/292)，考慮與患者腸道準(zhǔn)備差及冷圈套切除術(shù)操作水平相關(guān)，但是也有其他相關(guān)研究[10]提示，冷圈套切除術(shù)較高頻電凝切除術(shù)息肉標(biāo)本回收率低，與本文研究結(jié)果一致，所以作為消化內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在臨床工作上努力提升該類手術(shù)熟練度。

綜上所述，對結(jié)直腸小息肉的治療，冷圈套切除術(shù)可能更優(yōu)于高頻電凝電切術(shù)，因?yàn)槠渚哂胁僮鞣奖恪⑾⑷馔暾谐矢呒盎厥障⑷鈽?biāo)本壞死率少等優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)在臨床工作中大力推廣。當(dāng)然后期仍需更多大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究以及術(shù)后隨訪等的臨床資料，來驗(yàn)證冷圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸小息肉的臨床效果。