田 靜 張 靖 任亞方 惠曉君 張義堂 張煥新 張 朋

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是因各種原因?qū)е路伪砻婊钚晕镔|(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏后引起的肺透明膜病、肺不張，以進行性呼吸困難、發(fā)紺、呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，也是新生兒呼吸衰竭及死亡的重要原因之一，多見于早產(chǎn)兒[1-2]。如何對NRDS患兒病情嚴重程度進行預測、分析，于NRDS的臨床干預十分重要。目前研究[3-4]顯示，在肺分化、成熟中，維生素A(vitamin A,VitA)可參與肺泡壁上Ⅱ型上皮細胞功能成熟，并對肺表面活性物質(zhì)合成及利用有促進作用。高遷移率組蛋白-1(high mobility group box-1, HMGB1)作為內(nèi)源性信號因子，可發(fā)揮警報素的作用，參與細胞信號轉(zhuǎn)導，形成失控的級聯(lián)放大式炎癥反應，在多種炎癥性疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要價值[5-6]。骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(bone morphogenic protein-7,BMP-7)作為細胞間質(zhì)因子，屬于轉(zhuǎn)化因子-β(transforming growth factor-beta,TGF-β)超家族成員，既往研究[7]報道，TGF-β不僅參與肺泡組織間質(zhì)纖維化，增加氣道高反應性，加劇呼吸道平滑肌痙攣；還參與多種炎癥反應，在急慢性肺損傷病情進展中發(fā)揮重要作用。但目前研究血清VitA、HMGBl和BMP-7水平與NRDS患兒疾病嚴重程度的關(guān)系類報道甚少，基于此，本研究分析上述三項血清指標與NRDS病情嚴重程度的相關(guān)性，為NRDS病情、預后轉(zhuǎn)歸預測提供思路，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月南陽市中心醫(yī)院新生兒科收治的104例NRDS患兒為研究對象。參照徐賽英《實用兒科放射診斷學》[8]，依據(jù)入院(治療前)胸部X線片評價病情，將患兒分輕中度組(Ⅰ～Ⅱ級，全肺呈細小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清晰，雙肺透光度降低；或病變加重，可見支氣管充氣征，并延伸至肺野中外帶；n=73)、重度組(Ⅲ～Ⅴ級：病變加重，雙肺呈磨玻璃樣，橫膈、心界分布模糊，支氣管充氣征明顯；或肺野呈白肺，支氣管充氣征更為明顯，為禿葉樹枝狀，胸廓擴張良好，橫膈位置正常；n=31)。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合NRDS診斷要求[9]；②入院時間為出生后24 h內(nèi)；③患兒監(jiān)護人知情并自愿簽署研究知情同意書；④研究通過醫(yī)院倫理委員會。排除標準：①先天性心臟病患兒；②先天性代謝紊亂患兒；③存在其他嚴重的先天性畸形；④合并嚴重肺外感染；⑤病情嚴重放棄治療患兒。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 方法 所有患兒均于入院后24 h內(nèi)采集肘靜脈血，3 mL肘靜脈血加入2 mL抗凝劑，1 000 r/min條件下離心5 min，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VitA、HMGB1、BMP-7水平。試劑盒均購自羅氏生物檢測應用公司，儀器為HSO-900(南京伯斯金生物科技有限公司)。所有患兒嚴格參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南:2016版》[10]進行規(guī)范化治療。

1.4 觀察指標 以查閱臨床病歷方式統(tǒng)計患兒性別、出生時體質(zhì)量、發(fā)病時間及母親是否為多胎妊娠、是否為妊娠糖尿病、妊高癥，是否存在胎膜早破、出生窒息、胎盤異常，并記錄不同原因早產(chǎn)比例、胎盤病理結(jié)果。統(tǒng)計不同病情嚴重程度的NRDS患兒入院24 h內(nèi)血清VitA、HMGB1、BMP-7水平。Spearman相關(guān)性分析血清VitA、HMGB1、BMP-7與病情嚴重程度的相關(guān)性。統(tǒng)計兩組患兒預后轉(zhuǎn)歸，按預后分為存活組(治愈、好轉(zhuǎn)出院)、死亡組(院內(nèi)死亡)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析入院24 h血清VitA、HMGB1、BMP-7對NRDS患兒預后的預測價值。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴重程度的NRDS患兒血清VitA、HMGBl和BMP-7水平比較 輕中度組、重度組血清VitA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但重度組血清HMGBl、BMP-7水平高于輕中度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情嚴重程度的NRDS患兒血清VitA、HMGBl和BMP-7水平比較

2.2 血清VitA、HMGBl和BMP-7與NRDS患兒病情嚴重程度的Spearman相關(guān)性分析 血清HMGBl和BMP-7與病情程度顯著正相關(guān)(r=0.439、0.746，P均<0.001)，血清VitA與NRDS患兒病情嚴重程度相關(guān)性不顯著(r=0.082，P=0.410)。見圖1、2。

2.3 不同預后 NRDS患兒入院24 h血清VitA、HMGBl和BMP-7水平比較 104例NRDS患兒中，存活組84例，死亡組20例，不同預后患者入院24 h VitA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但死亡組入院24 h血清HMGBl、BMP-7水平高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 血清HMGB1與病情的Spearman相關(guān)性分析散點圖

圖2 血清BMP與病情的Spearman相關(guān)性分析散點圖

表3 不同預后NRDS患兒入院24 h血清VitA、HMGBl和BMP-7水平比較

2.4 入院24 h血清VitA、HMGBl和BMP-7對NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸的ROC曲線分析 以血清VitA、HMGB1、BMP-7為檢驗變量，預后轉(zhuǎn)歸為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示單一指標預測NRDS患兒預后時，BMP-7的AUC最高，并高于VitA(Z=2.416，P=0.015)，但與HMGB1比較差異無統(tǒng)計系意義(Z=0.643，P=0.520)，以53.90 pg/mL為臨界值，BMP-7敏感度、特異度分別為70.00%、76.20%；以預后為因變量，入院24 h血清VitA、HMGBl和BMP-7為協(xié)變量建立聯(lián)合預測方差Log(P)=-10.134+0.049×X1(VitA)+0.003×X2(HMGB1)+0.115×X3(BMP-7)，聯(lián)合預測的AUC高于VitA的AUC(Z=2.458，P=0.014)，但與HMGB1、BMP-7比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.530、0.989；P=0.126、0.322)，以0.116為臨界值，對應敏感度、特異度為95.00%、57.10%。見表4、圖3。

表4 入院24 h血清VitA、HMGBl和BMP-7對NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸的ROC曲線分析

圖3 血清VitA、HMGBl、BMP-7及聯(lián)合對NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

3 討論

近年來，血清學標志物在NRDS診斷、嚴重程度及預后預測上發(fā)揮重要價值引起臨床關(guān)注。VitA不僅是維持上皮組織功能、結(jié)構(gòu)完整的重要物質(zhì)，還可作用于視黃酸受體(retinoic acid receptor,RAR)，促進SP-B基因轉(zhuǎn)錄及表達，亦可通過促進肺泡化，在肺發(fā)育中同樣發(fā)揮重要作用[11]。程晨等[12]報道，VitA缺乏(VitA<0.35 μmol/L)的早產(chǎn)兒具更高的NRDS風險。但針對VitA與NRDS患兒病情嚴重程度的相關(guān)性類報道甚少。早前王化珍等[13]雖對不同病情嚴重程度的NRDS患兒血清VitA水平進行比較，但未進一步分析VitA與病情嚴重程度的相關(guān)性及其對NRDS病情、預后轉(zhuǎn)歸的預測價值。而本研究則顯示，不同疾病嚴重程度的NRDS患兒血清VitA水平并無顯著差異，這與王化珍等[13]的報道相似。進一步分析顯示，VitA與病情嚴重程度的相關(guān)性亦不顯著，且用于預測NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸均無明顯預測價值。結(jié)合本研究結(jié)論，筆者認為VitA或僅參與NRDS發(fā)生，但與NRDS病情無明顯關(guān)聯(lián)。但基于本研究樣本數(shù)量相對較少，尤其是重度NRDS患兒僅31例，因此VitA與NRDS的關(guān)系仍有待大樣本、高質(zhì)量臨床研究予以補充。

在NRDS病理發(fā)展過程中，肺部炎癥反應發(fā)揮重要作用，HMGB1作為重要的晚期炎性因子，不僅可與多種炎性介質(zhì)相互作用，相互誘發(fā)，加重炎癥反應，導致組織損傷，參與多種炎癥性疾病的病生理過程，發(fā)揮著類似警報素的作用[14]。且較早期炎癥因子，其在體內(nèi)的存活時間更長，由巨噬細胞活化后4 h內(nèi)產(chǎn)生，18～24 h便可達峰，并為體內(nèi)持續(xù)相對更長的時間，更利于疾病評估[15]。本研究結(jié)果顯示，重度組、死亡組血清HMGBl水平分別顯著高輕中度組、存活組，并與病情程度顯著正相關(guān)；預測NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸的特異性良好，為88.10%，但敏感度相對不佳，僅為55.00%，這與王文秀等[16]的報道結(jié)論存在差異，其報道血清HMGB1預測NRDS患兒死亡的特異度為86.40%，與本研究相近，但靈敏度達76.90%，明顯高于本研究。分析樣本量差異是造成研究差異的主要原因，其報道中NIDS患兒僅為35例，可能存在一定統(tǒng)計學誤差，由此也可見，HMGB1在NRDS中的臨床應用仍需大樣本研究持續(xù)補充及完善。

BMP-7可通過對細胞增殖分化的調(diào)控作用發(fā)揮廣泛、重要的生物學功能，當前關(guān)于BMP-7的臨床研究也并不鮮見[17-18]，但BMP-7與NRDS的關(guān)系類研究報道甚少。李小琴等[19]報道，NRDS患兒具更高的BMP-7水平，認為正常情況下BMP-7在機體內(nèi)處于無活性或低活性狀態(tài)，但未進一步就BMP-7與疾病嚴重程度的相關(guān)性進行分析。本研究與李小琴等[19]的報道結(jié)論相似，提示NRDS患兒早期血清BMP-7表達增加，分析或因在NRDS炎癥反應初期，隨著TGF-β上升后，為維持機體自身平衡，BMP-7代償性增加有關(guān)。且本研究還顯示血清BMP-7并與病情程度顯著正相關(guān)。且單一指標預測時BMP-7的AUC值最高，并顯著高于VitA，以53.90 pg/mL為臨界值，BMP-7敏感度、特異度分別為70.00%、76.20%，但特異度低于HMGB1的88.10%。聯(lián)合預測AUC顯著高于VitA，但與HMGB1、BMP-7比較差異無統(tǒng)計學意義，以0.116為臨界值，對應敏感度、特異度為95.00%、57.10%，由此也可見，具較高的靈敏度，但特異度不佳，其聯(lián)合預測NRDS患兒預后轉(zhuǎn)歸的臨床價值仍有待探討。

綜上所述，血清HMGB1、BMP-1水平與NRDS病情嚴重程度顯著相關(guān)，臨床或應重視NRDS患兒血清HMGB1、BMP-1水平檢測，對超閾值患兒予以高度關(guān)注，尤其是BMP-7，于預測患兒預后具重要作用，若有條件可聯(lián)合檢測VitA，或更利于病情、預后預測，為臨床治療提供更豐富參考依據(jù)。但本研究也存在一定局限性，除樣本數(shù)量少外，未進一步對血清HMGB1、BMP-1的具體機制進行分析，且在預后分析時存在一定混雜因素因素，擬在下階段展開多中心研究予以持續(xù)補充及完善。