王英明 趙其純 余 剛

膝關節(jié)是下肢負重關節(jié)，隨著年齡增長，膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 發(fā)病率逐漸上升，已成為全球最常見的疾病之一[1]，據(jù)統(tǒng)計，我國40歲以上人群中患KOA者約17%[2]。KOA是一種退行性關節(jié)病，主要表現(xiàn)為軟骨退變。膝關節(jié)有三間室，其早期發(fā)病常為單間室，而受累最嚴重的大部分為內側間室[3]，約占60%[4]。對于此類患者，保守治療有控制體質量、口服非甾體類消炎藥、關節(jié)注射藥物等，但當保守治療難以控制癥狀時，則需考慮手術。既往手術方式主要分兩類，保膝與換膝。保膝手術有關節(jié)鏡膝關節(jié)清理術、脛骨截骨、腓骨截骨術等，但各種術式均存在相應的局限性。換膝即關節(jié)置換，但關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，且有一定的使用年限，相對年輕患者后期常要面臨翻修等問題。因此，在保膝的同時獲得良好的治療效果，是臨床醫(yī)生關注的熱點。近幾年，安徽省立醫(yī)院骨科將關節(jié)鏡膝關節(jié)清理聯(lián)合脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)治療此類膝內側間室骨關節(jié)炎進行保膝治療，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年4月在安徽省立醫(yī)院骨科進行手術治療的內側間室膝骨關節(jié)炎患者38例為研究對象，按手術方式不同分為觀察組20例及對照組18例，觀察組采用關節(jié)鏡膝關節(jié)清理聯(lián)合脛骨高位截骨術治療，對照組采用單純關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療。納入標準：①所有患者均符合中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)診治指南(2007版)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[5]；②臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)內側疼痛；③脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°；④MRI顯示內側脛股關節(jié)的軟骨損傷。排除標準：①膝關節(jié)感染、炎癥性關節(jié)病如類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等；②MRI顯示同時有外側間室軟骨損傷；③膝關節(jié)屈曲<90°；④膝關節(jié)不穩(wěn)，交叉韌帶、側副韌帶明顯損傷。兩組患者年齡、性別、kellgren lawrence影像學分級[6]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 對照組采用單純關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療。操作方法：按髕上囊、內外側溝、髁間窩、內外側室順序探查膝關節(jié)情況，針對病情作相應處理如骨贅去除、游離體取出、外側支持帶松解、半月板成形或縫合、軟骨下骨鉆孔等，對于內側間隙非常狹窄的利用pie-crusting技術進行松解。所有操作完成后，探查關節(jié)腔無明顯出血及游離體，沖洗后縫合切口。

1.2.2 觀察組 觀察組采用關節(jié)鏡膝關節(jié)清理聯(lián)合脛骨高位截骨術治療。操作方法：先行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術(同對照組)，再作脛骨近端內側切口，依次切開，暴露鵝足。向前方暴露髕韌帶止點脛骨結節(jié)，保護好髕韌帶，暴露其近端，再剝離內側副韌帶淺層，利用骨膜剝離器貼骨面剝離后方組織。先自縮窄點標記水平截骨面，一般在鵝足肌腱上緣附近，用電刀作標記，向外上方腓骨頭尖端平行鉆入2枚克氏針，此2枚克氏針連線與平臺后傾大致平行，C臂透視位置適宜，利用homan拉鉤拉開并保護前方的髕韌帶及后方的血管神經組織，先做上行截骨，約在脛骨結節(jié)下1.5 cm，與水平截骨面約呈110°，保留脛骨結節(jié)與遠端脛骨的連接，再剪短克氏針，鋸片沿其遠側截斷后方、內側皮質至離外側皮質10 mm。在C臂透視下確認截骨到位后，逐次插入骨刀以增加截骨間隙，再插入撐開器，按術前測量預計撐開的高度撐開，一般撐開1 mm矯正內翻1度，保留撐開器在間隙，C臂透視下測量下肢力線以確定是否達到預定的糾正。撐開到位后，植入鎖定鋼板及相應螺釘。伸屈膝關節(jié)，見固定牢固，松開止血帶，判斷有無活動性出血并止血。撐開間隙大于1 cm的行植骨。再縫合關閉切口，留置引流。

1.3 術后處理 兩組患者術后彈力繃帶包扎、冷敷、抬高患肢、消腫鎮(zhèn)痛對癥處理。術后即行踝泵與股四頭肌鍛煉，屈膝不受限制，均要求術后1個月屈膝達120°。觀察組常規(guī)預防性使用抗生素(1天)及低分子肝素抗凝，術后1周拄雙拐部分負重，2～3個月視X線片截骨面愈合情況完全負重。對照組不使用抗生素及抗凝，術后減少活動，不限制負重。

1.4 觀察指標及判定標準 患者術后12個月進行門診隨訪，記錄術前及術后12個月時疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[7]、美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關節(jié)評分[8]與Lysholm評分[9]。觀察組患者還需測量股脛角(femorotibial,FTA)及平臺后傾角的變化情況。

VAS評分中，0 分代表無痛，10 分為最疼痛，分數(shù)越低疼痛越輕。HSS膝關節(jié)評分按照疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、 關節(jié)穩(wěn)定性等方面打分，滿分100分；Lysholm 評分從疼痛、交鎖、跛行、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓與下蹲等8個維度進行評分，滿分 100 分；HSS和Lysholm評分越高，說明膝關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1 一般情況 觀察組1例患者術中合頁斷裂，加外側重建鋼板固定；2例患者術后血腫形成，2例患者術后局部滲出，培養(yǎng)無細菌，經換藥后延遲愈合，無皮膚壞死。術后1年時，所有患者截骨面愈合，未見內固定失效的情況發(fā)生，F(xiàn)TA平均糾正7.8°，平臺后傾角較術前平均增加1.7°。見表2。對照組患者無感染發(fā)生，切口均I期愈合。

表2 觀察組手術前后FTA與平臺后傾角變化情況

2.2 兩組手術前后相關評分比較 兩組患者術前VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12個月時，兩組患者VAS評分較術前降低，HSS評分及Lysholm評分較術前升高，觀察組手術前后VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后相關評分比較分)

3 討論

KOA患者身體姿勢控制能力下降, 平衡控制能力障礙, 跌倒風險增加, 嚴重影響患者日常生活活動能力[10]。目前，對于KOA 的臨床治療多根據(jù)病情進行階梯化治療。當保守治療無效時，則考慮手術治療。膝單間室骨關節(jié)炎患者一般處于KOA 的早中期，年齡相對較輕，因此目前臨床更關注保膝的手術方式。有學者通過腓骨近端截骨治療KOA，得到了良好效果[11]。但腓骨截骨力線糾正不精確，且也有學者[12]認為腓骨截斷后對踝關節(jié)穩(wěn)定性產生影響。關節(jié)鏡創(chuàng)傷小，可進入關節(jié)腔內，直觀探視關節(jié)內病變并行相應處理，去除磨損碎屑，處理不穩(wěn)定的半月板，摘除游離體，生理鹽水灌洗也減少了關節(jié)內的炎癥因子，早已廣泛應用于KOA的治療[13-14]。但關節(jié)鏡手術亦有局限性，其不能糾正骨性力線。HTO由Coventry首先報道倡導，歷經數(shù)十年，但直到近年來才開始被重視。正常情況下，內側脛股平臺承擔約2/3人體負荷，而外側只承擔1/3[15]。當患者膝內翻，脛骨近端角變小時，內側間室負荷更重，更易發(fā)生內側間室骨關節(jié)炎。HTO通過截骨矯正力線，將關節(jié)負荷重新分布，大部轉移至正常的外側平臺，從根本上阻斷了內側過重的負擔，使應力降至軟骨可承受，能夠為軟骨修復創(chuàng)造力學條件，從而達到緩解關節(jié)癥狀并延長膝關節(jié)壽命的目的[16]。有學者比較HTO與腓骨截骨治療KOA，結果顯示術后12個月時HTO較腓骨截骨獲得更好的關節(jié)功能[17]。但HTO不處理關節(jié)內病損，亦有一定局限性。有學者將腓骨截骨聯(lián)合關節(jié)鏡手術治療KOA，取得了一定效果[18-19]。也有學者將腓骨截骨聯(lián)合脛骨截骨治療KOA，效果良好[20]。本研究選取關節(jié)鏡聯(lián)合HTO，優(yōu)勢互補，有重要臨床研究意義。

本研究中,兩組患者術后12個月時VAS評分較術前降低，說明疼痛減輕；HSS與Lysholm評分較術前升高，表明患者膝關節(jié)功能得到改善，說明兩組手術均取得了一定的療效；觀察組手術前后VAS評分、HSS評分及Lysholm評分差值均高于對照組(P<0.05)，說明關節(jié)鏡聯(lián)合截骨手術較單純關節(jié)鏡手術疼痛能更有效的減輕疼痛，改善患者關節(jié)功能。分析原因，患者存在一定程度的內翻，其負重力線不良，內側間室有軟骨損傷，單純關節(jié)鏡手術處理了已經發(fā)生的關節(jié)內病變，緩解了骨關節(jié)炎的癥狀，但其未調整力線，不能有效減緩內側軟骨磨損的繼續(xù)發(fā)生。而截骨調整了力線，F(xiàn)TA得到糾正，在關節(jié)鏡清理去除了關節(jié)內不良因素的同時，使內側損傷的軟骨得到減負，隨時間延長，軟骨修復更充分，因而有效延緩骨關節(jié)炎的發(fā)展。HTO有內側開放與外側閉合兩種截骨方式。雖然兩者均報道能獲得滿意臨床效果，但相對外側術式需截斷腓骨，內側撐開更簡便，且通過撐開間距調整力線更精確易行。諸多研究[21-22]認為，開放楔形截骨將減小髕骨高度，并增加脛骨平臺后傾，若平臺后傾增加過多，可能導致前叉負荷增加而易出現(xiàn)損傷松弛。本研究截骨方法均為內側開放撐開，截骨后平均平臺后傾較術前增加1.7°，但與術前比較無顯著差異(P>0.05)?？紤]可能是截骨時，撐開位置不同有關。本組撐開均刻意取脛骨中后位置并保持伸膝位，有效減少后傾的增加。Nakamura等[23]報告脛骨開放楔形截骨術后脛骨后傾角度無明顯變化；Kaya等[24]報道從后內側即內側副韌帶后方行脛骨高位截骨，可以有效預防平臺后傾角增加甚至可以減少后傾，與本研究一致。

綜上所述，對于適應證合適的膝內側單間室骨關節(jié)炎患者，關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理聯(lián)合脛骨高位截骨能夠有效減輕疼痛，改善患者關節(jié)功能，獲得良好的手術效果，值得臨床推廣。