張 慶 孫 軍 陳 健 左才紅 阿布拉·色地艾合買提 蘇力坦·買買提

兒童骨折很常見，占兒童傷害的10%～25%，對(duì)患兒的活動(dòng)產(chǎn)生非常大影響，80%的兒童骨折發(fā)生在上肢，主要位于前臂和肱骨[1]。兒童肱骨骨折約5%發(fā)生在肱骨近端，主要包括干骺端骨折和骨骺損傷。以保守治療石膏或夾板固定為主，但存在固定不穩(wěn)定，固定時(shí)間長，骨折移位，肩關(guān)節(jié)僵硬，影響患兒肩關(guān)節(jié)功能問題[2]。手術(shù)治療主要采用切開或閉合復(fù)位，克氏針、鋼板或外固定架等固定，尚未形成共識(shí)[3]。本研究應(yīng)用騎縫釘治療的難復(fù)性兒童肱骨近端干骺端骨折患兒，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年8月援疆及援疆結(jié)束期間(皮山縣人民醫(yī)院、宣城市人民醫(yī)院)采用騎縫釘治療的兒童肱骨近端干骺端骨折患兒26例為研究對(duì)象，回顧性分析患兒的臨床資料。患兒中，男性16例，女性10例；年齡4～14歲，平均 (8.8± 2.3) 歲。其中左側(cè)15例，右側(cè)11例。按照受傷機(jī)制，高處墜落傷13例，摔傷7例，交通傷6例。本組病例排除了病理性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均(2.8±1.6)d。

1.2 方法 全身麻醉成功后患兒取沙灘椅體位。常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單。取三角肌胸大肌入路，切開皮膚及皮下組織，從三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，將其拉向內(nèi)側(cè)。分離深層組織顯露肱骨近端，復(fù)位骨折，動(dòng)作輕柔。用2 mm克氏針制成“П”騎縫釘長短各2枚，長度約是骨折段直徑的2～3倍，針腳長度超過測(cè)深器測(cè)量長度的1～2 mm，針腳是一長一短，長短差別1 mm左右。避開骨骺，先于骨骺端用同等粗細(xì)的克氏針垂直骨面打孔，安裝騎縫釘長腳端，利用騎縫釘作為瞄準(zhǔn)器，在骨折另一端打另一孔，插入騎縫釘短腳，輕敲2個(gè)針腳，直至騎縫釘背部貼緊骨膜面；在用同樣的方法，位于第1枚騎縫釘固定面垂直面的位置，打入另1枚騎縫釘?；顒?dòng)骨折段，無明顯假關(guān)節(jié)活動(dòng)。如果有不穩(wěn)定現(xiàn)象，可以選擇在骨折不穩(wěn)定方向垂直位置再打入1枚騎縫釘。沖洗切口后逐層縫合切口。術(shù)后上肢懸吊帶懸吊固定患肢1周，1周后行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分，統(tǒng)計(jì)術(shù)后內(nèi)固定并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

26例患兒均獲得隨訪，資料完整，隨訪時(shí)間為6～20 個(gè)月,平均(10.3±3.5) 個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～45 min,平均(39.5±4.3) min；術(shù)中出血量 20～35 mL，平均(28.7±4.2) mL；骨折愈合時(shí)間 10～15 周，平均(12.6±2.1) 周；術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為88～97分，平均(93.6±2.7)分?；純呵锌诰黄谟?，無深部及淺表感染，無骨折畸形愈合及延遲愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 女性患兒， 8歲，左肱骨近端干骺端骨折

3 討論

兒童肱骨近端骨折約占全身骨折的2%[4]，由于干骺端血液循環(huán)豐富，骨塑形能力極強(qiáng)，因此大多數(shù)干骺端骨折經(jīng)非手術(shù)治療可自行矯正畸形，獲得滿意療效。然而，對(duì)于大齡兒童嚴(yán)重移位性骨折和/或嚴(yán)重成角骨折，越來越多的人傾向于手術(shù)治療[5-6]，因?yàn)樵谟邢薜氖Ｓ嗌L發(fā)育期間很難獲得良好的塑形。

目前，兒童肱骨近端骨折的手術(shù)治療方式包括閉合或切開復(fù)位，固定方式有克氏針、外固定架、鋼板、彈性髓內(nèi)釘?shù)裙潭?。然而，外固定架固定存在釘?shù)栏腥究赡?，增加了護(hù)理難度?？耸厢樄潭ù嬖谥萌肜щy、固定不牢靠、皮膚激惹問題。鋼板內(nèi)固定存在術(shù)中軟組織剝離較多、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等問題。新疆和田地區(qū)是中國最貧困地區(qū)之一，且兒童安全監(jiān)管缺失，爬高墜落摔傷較多，對(duì)于移位明顯的肱骨干骺端骨折，復(fù)位固定困難[7]。伴隨鎖定鋼板的臨床應(yīng)用，解決了此類問題，但是鎖定鋼板費(fèi)用高，同時(shí)也容易造成骨骺損傷[8]。騎縫釘成本低廉，而且術(shù)口短，創(chuàng)傷小，最小程度破壞骨折端的軟組織，可以骨膜外固定.且筆者通過2年的臨床探究，增加騎縫釘?shù)姆€(wěn)定性，安裝便利措施，騎縫釘可更加安全快捷有效的固定。

本研究26例患兒使用自制騎縫釘治療肱骨近端干骺端骨折，術(shù)后隨訪骨折均愈合，未發(fā)現(xiàn)骨不連，畸形愈合等嚴(yán)重的并發(fā)癥，無需要二次手術(shù)治療。喻亮等[9]報(bào)道應(yīng)用髓內(nèi)釘、克氏針、鋼板治療肱骨近端骨折所需最短手術(shù)時(shí)間為(53.6±9.8) min，最少失血量為(63.8±5.3)mL，與本研究相比，本研究所需手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少。對(duì)兒童來說，本術(shù)式手術(shù)切口小，不僅美觀，術(shù)后還明顯減少了患兒的痛苦。26例患兒，術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為88～97分，平均(93.6±2.7)分，術(shù)后功能恢復(fù)良好。其中隨訪超過1年的患兒有18例，這些患兒肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)不受限，可完全完成日常生活需要。陳勇等[10]報(bào)道應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，均有1例切口感染，鋼板固定出現(xiàn)1例骨折復(fù)位丟失。本研究26例患兒切口均一期愈合，無深部及淺表感染，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、或骨折復(fù)位丟失并發(fā)癥發(fā)生。雖然彈性髓內(nèi)釘、鎖定鋼板等治療方法也具有相同的功效，但騎縫釘治療明顯減小了患兒的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，騎縫釘經(jīng)細(xì)節(jié)上處理，其穩(wěn)定性大大改善，改變偏心固定為立體彈性固定，本組病例中均達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。騎縫釘內(nèi)固定術(shù)是治療兒童肱骨近端干骺端骨折的有效術(shù)式，手術(shù)操作簡捷，出血少，費(fèi)用低廉，對(duì)干骺端損傷小，固定可靠，骨折愈合快，有利于患兒早期功能鍛煉。本研究也有一定的不足，如本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短， 因此后期還需要大樣本、多中心、對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)和推廣。