殷薇薇 曹婷婷 葛春慧 張紅艷

磨牙髓室底穿孔可以定義為根管系統(tǒng)與牙周組織之間的異常通道[1-2]，其病因可分為醫(yī)源性(開髓、樁腔預(yù)備、根管預(yù)備不當(dāng)?shù)?和病理性(齲壞、牙內(nèi)外吸收)，這一通道將牙髓腔與牙周支持組織相連，會(huì)破壞牙周組織和牙槽骨，最終造成患牙被拔除。因此，修復(fù)髓室底穿孔對于保存患牙具有十分重要的意義。生物陶瓷材料iRoot BP Plus是一種預(yù)混型商品，不僅具有良好的X線阻射性、封閉性、粘結(jié)性、固化性能和抗壓強(qiáng)度，同時(shí)對牙髓及牙周組織無或低毒性[3]，并可促進(jìn)生物礦化、牙髓及牙周組織的修復(fù)再生[4-5]，是一種具有良好應(yīng)用前景的生物陶瓷材料。目前，國內(nèi)外對于iRoot BP Plus修復(fù)髓室底穿孔的研究多在于其封閉性和生物活性方面，對于其臨床效果研究較少。本文對影響iRoot BP Plus修復(fù)髓室底穿孔臨床療效的因素進(jìn)行回顧性分析，旨在為更好的保留底穿患牙提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取 2016 年 4 月至2018 年 10月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的磨牙髓室底穿孔患者共 72例(72顆恒磨牙)，其中醫(yī)源性37例，齲源性35例；上頜33例，下頜39例；男性38例，女性34例，年齡19～42歲，平均(27.44±5.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙根已發(fā)育完成且牙根無內(nèi)外吸收，根管影像清晰；②醫(yī)源性或齲源性髓室底穿孔，無/有根尖周炎癥狀，如脹痛、咬物痛，牙齒無松動(dòng)；③冠部剩余牙體組織可修復(fù)；④全身狀況良好，愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡<18周歲；②X線顯示根管影像不清晰、牙根吸收，伴有嚴(yán)重牙周病變；③冠部剩余牙體組織不可修復(fù)；④全身情況較差不適宜做口腔治療者。

1.2 材料和儀器 iRoot BP Plus(InnovativeBio Ceramix Inc，加拿大)；FiltekZ350光固化復(fù)合樹脂(3M，美國)；光固化燈(Dentsply，美國)；AH Plus糊劑(Dentsply，德國)；牙膠尖(登士柏，天津)；根管預(yù)備馬達(dá)(Dentsply，日本)；熱牙膠充填系統(tǒng)(SybronEndo，美國)；顯微鏡(Zumax，蘇州)。

1.3 方法

1.3.1 穿孔修復(fù)操作步驟 橡皮障下無菌高速球鉆去除冠方充填材料，球鉆及超聲工作尖充分打開髓腔入口，以直觀看到根管入口，并在顯微鏡下找到穿孔的位置，使用3%次氯酸鈉對穿孔區(qū)域進(jìn)行消毒并止血，操作應(yīng)輕柔、小心，并使用無菌生理鹽水進(jìn)行終末沖洗以防止其向根分叉下方過度延伸發(fā)生潛在并發(fā)癥。對于較大穿孔，出血難以控制的，將氫氧化鈣置于穿孔區(qū)，并停留4～5 min，然后用生理鹽水沖洗，重復(fù)此過程兩三次，或使用可吸收明膠海綿進(jìn)行止血。根管進(jìn)行常規(guī)根管預(yù)備，并用3%次氯酸鈉溶液和生理鹽水進(jìn)行根管沖洗，再使用超聲蕩洗，紙尖吸干后用牙膠尖或紙尖堵住根管口，將iRoot BP Plus覆蓋于穿孔處，輕輕用力加壓，無菌潮濕棉球覆蓋，在根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑，Caviton暫封膏暫時(shí)充填。一周后復(fù)診，橡皮障下去除Caviton暫封膏及濕棉球，顯微鏡下確認(rèn)穿孔區(qū)封閉完全，iRoot BP Plus硬固，3%次氯酸鈉溶液和生理鹽水進(jìn)行根管沖洗以去除氫氧化鈣糊劑,再用17%乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)沖洗以減少缺損區(qū)碎屑，生理鹽水進(jìn)行終末沖洗，紙尖吸干，AH Plus+連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填以封閉根管，清潔窩洞，大塊流動(dòng)樹脂封閉根管口及髓腔，3M Z350復(fù)合樹脂進(jìn)行牙冠部分充填，調(diào)牙合，拋光，拍攝術(shù)后根尖片及口內(nèi)照。見圖1。

圖1 髓室底穿孔修復(fù)步驟

1.4 觀察指標(biāo) ①詢問病史，確定穿孔發(fā)生時(shí)間，以月份為計(jì)數(shù)單位,并以6個(gè)月為基準(zhǔn)分為≤6個(gè)月組、>6個(gè)月組，比較兩組療效。②術(shù)中測量穿孔最大直徑(mm)并記錄，根據(jù)測量結(jié)果分為3組：直徑<2 mm組、直徑2～3 mm組、直徑>3 mm組，比較3組療效。③根據(jù)穿孔發(fā)生的原因，將其分為齲源性組和醫(yī)源性組，比較兩組療效。術(shù)后1年通過臨床檢查和X線片確定治療效果。治療結(jié)果分為成功和失敗[3]。其中，成功包括治愈和好轉(zhuǎn)。治愈：患牙自覺癥狀(自發(fā)痛、咀嚼痛、腫脹等)消失，臨床檢查無松動(dòng)、叩痛、牙周袋和瘺管、竇道，X線片顯示根尖周或髓室底處放射性透射影消失。好轉(zhuǎn)：自覺癥狀和臨床檢查與治愈相同,X線片顯示根尖周或髓室底穿孔區(qū)放射性透射影顯著縮小。失?。夯佳乐委熀蟪霈F(xiàn)自發(fā)痛、腫脹或咬合痛,臨床檢查有一度及以上松動(dòng),有牙周袋、瘺管、竇道或膿腫形成,X線片顯示根尖周或髓室底穿孔處放射性透射影變大或保持不變；出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)均為失敗。成功率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。所有檢查結(jié)果記錄均為同一醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.0167(修正檢驗(yàn)水準(zhǔn))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同感染時(shí)間患者療效比較 感染時(shí)間>6個(gè)月組的成功率低于感染時(shí)間≤6個(gè)月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同感染時(shí)間患者療效比較[例 (%)]

2.2 不同穿孔大小患者療效比較 穿孔直徑<2 mm組與直徑2～3 mm組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.0167)，直徑>3 mm組與其他兩組間成功率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0167)。見表2。

表2 不同穿孔大小患者療效比較[例 (%)]

2.3 不同病因患者療效比較 iRoot BP Plus修復(fù)髓室底穿孔術(shù)后一年，醫(yī)源性患者治療成功率高于齲源性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見表3。

表3 不同病因的治療效果比較[例(%)]

3 討論

磨牙髓室底穿孔是臨床上較嚴(yán)重的病理狀況，會(huì)導(dǎo)致患者牙齦上皮向下生長進(jìn)入穿孔區(qū)域，引起與牙周組織和牙槽骨破壞相關(guān)的炎癥反應(yīng)和附著喪失，這些損害了根尖周組織的健康，最終影響了牙齒的預(yù)后。如果不及時(shí)治療，穿孔會(huì)導(dǎo)致牙根完整性喪失，并進(jìn)一步破壞鄰近的牙周組織[6]，最終造成患牙松動(dòng)被拔除,影響咬合的穩(wěn)定性[7]。因此，修復(fù)髓室底穿孔對于保存患牙，維持咬合穩(wěn)定性具有十分重要的意義。無機(jī)三氧化物聚合物(mineral trioxide aggre-gate，MTA)因其具有良好封閉性、骨誘導(dǎo)性成為目前修復(fù)髓室底穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)材料[8]，但操作不方便；固化時(shí)間較長，平均(165±5)min；其中含有的氧化鉍易使牙冠變色[9]。生物陶瓷材料 iRoot BP Plus是一種白色親水性預(yù)混合制劑，可操作時(shí)間為30 min，臨床適應(yīng)癥和MTA相同，對細(xì)胞的生長、增殖均無抑制作用[10]，修復(fù)髓室底穿孔時(shí)iRoot BP Plus的封閉性優(yōu)于MTA[11]，還能促進(jìn)生物礦化、牙髓和牙周組織的修復(fù)再生，是修復(fù)髓室底穿孔的優(yōu)越的生物陶瓷材料[8,12]。本文通過回顧性研究，對iRoot BP Plus修復(fù)髓室底穿孔的72例患者的臨床資料進(jìn)行一年的臨床隨訪觀察，分析影響其療效的的因素，以期為更好的保留底穿患牙提供參考依據(jù)。

本研究回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)在一年隨訪期間，醫(yī)源性患者髓室底穿孔成功率為91.89%，明顯高于齲源性患者。說明iRoot BP Plus修復(fù)醫(yī)源性髓室底穿孔療效更好。齲源性底穿多與口腔直接相通，導(dǎo)致口腔內(nèi)多種細(xì)菌在穿孔部位定植，逐漸破壞穿孔周圍牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙周組織，并通過炎癥反應(yīng)阻止愈合，從而引起膿腫、瘺管、壓痛和骨吸收過程，導(dǎo)致嚴(yán)重的牙周病變和根尖周炎癥，增加治療難度。穿孔感染時(shí)間超過半年的患者成功率為73.68%，明顯低于時(shí)間稍短者。說明穿孔時(shí)間越長，iRoot BP Plus修復(fù)穿孔的療效越差，與目前影響髓室底穿孔修復(fù)預(yù)后的因素基本一致[13-14]。因?yàn)殡S著時(shí)間推移，髓室底穿孔區(qū)域炎癥將加重，并引起根尖周和鄰近牙周組織的破壞。對于底穿患牙，盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是獲得良好臨床療效的基本要點(diǎn)。穿孔直徑<2 mm組患者治療成功率為95.45%，2～3 mm組為92.31%，>3 mm組為62.5%，直徑>3 mm組成功率明顯低于其他兩組，說明穿孔越大療效越差。穿孔較大時(shí)更容易將穿孔修復(fù)材料擠壓出穿孔區(qū)，從而對牙周組織和根尖周組織造成一定影響。因此，對于大的髓室底穿孔應(yīng)使用可吸收膠原蛋白[15]、脫鈣凍干骨[16]、硫酸鈣[17]、富血小板纖維蛋白[18]等作為屏障，防止將穿孔修補(bǔ)材料擠壓到牙周組織中,引起組織的炎癥和異物反應(yīng)[19]，從而導(dǎo)致治療的失敗。

綜上所述，iRoot BP Plus修復(fù)磨牙髓室底穿孔時(shí)，應(yīng)充分考慮穿孔的病因、感染時(shí)間和穿孔大小，以便更大程度保留患牙，維咬合關(guān)系的穩(wěn)定性。本研究亦存在不足，隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)行更大樣本量和更長時(shí)間的深入研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果。