李 平 郭 偉 陳 翠 陶小根

膿毒癥是重癥患者主要的死亡原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新發(fā)膿毒癥患者3 500萬例，死亡530萬例次[1]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制主要涉及炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂[2]，可出現(xiàn)膿毒癥休克、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，其中腎臟是損害的重要靶器官。持續(xù)腎臟替代(continuous renal replacement therapy, CRRT)技術(shù)起源于血液透析，可迅速實(shí)現(xiàn)容量平衡、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂起到腎臟替代，是目前治療膿毒癥急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的重要手段[3]。膿毒癥病理生理機(jī)制復(fù)雜，雖經(jīng)CRRT積極搶救，但膿毒癥AKI仍存在較高的病死率。有研究[4]顯示，膿毒癥AKI病死率達(dá)70%。本文回顧性分析接受CRRT治療且發(fā)生AKI的70例膿毒癥患者的資料，研究預(yù)后相關(guān)影響因素，為患者臨床病情評估及治療提供參考。

實(shí)驗(yàn)對象均為體檢中心體檢人員,選擇時(shí)間在2015年8月-2016年6月,總計(jì)160例。以隨機(jī)數(shù)字表法將160例體檢人員分為兩組,各80例。實(shí)驗(yàn)組:男性43例,女性37例;年齡最小為18歲,年齡最大為72歲,年齡均值(43.20±3.30)歲。對照組:男性46例,女性34例;年齡最小為18歲,年齡最大為70歲,年齡均值(43.50±3.50)歲。實(shí)驗(yàn)組、對照組體檢人員年齡、性別、例數(shù)等一般資料差異不明顯,P>0.05。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2020年5月，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科接受CRRT治療的70例膿毒癥AKI患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料?；颊咧校行?8例，女性22例，年齡25～93歲，平均(64.45±16.31)歲。依據(jù)CRRT療程結(jié)束28 d患者預(yù)后情況分為存活組(22例)與死亡組(48例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年Spesis 3.0定義膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，感染或可疑感染患者，SOFA評分增加值≥2分診斷為膿毒癥者；②48 h內(nèi)血清肌酐(serum creatinine，Scr)絕對值升高≥26.5 mmol/L，1周內(nèi)Scr水平較基礎(chǔ)值升高≥1.5倍，尿量<0.5 mL/(kg.h)超過6 h[6]者；③膿毒癥指南治療(抗菌藥物應(yīng)用、液體復(fù)蘇、血管活性藥物等)基礎(chǔ)上因急性AKI行CRRT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途放棄CRRT治療者；②資料不全者；③因慢性腎功能不全行規(guī)律透析者；④年齡≤18歲者。

1.3 血液凈化 CRRT采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過及透析模式，血流速度150～180 mL/min，治療12～24 小時(shí)/次，采取無肝素、普通肝素及枸櫞酸體外方案抗凝，依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整外周碳酸氫鈉用量。

3.3 作為綠色、安全的殺菌消毒劑，乙醇?xì)⒕c冷藏保鮮技術(shù)相結(jié)合可滿足鮮切荸薺的短期保鮮要求。該種保鮮方法有望用于鮮切荸薺的冷藏保鮮中，解決鮮切荸薺短期保鮮的難題。與其他保鮮方法相比，乙醇保鮮方法操作簡單、成本低廉且安全性高，有利于保持鮮切荸薺的品質(zhì)，提高鮮切荸薺的商品價(jià)值。

隨著膿毒癥病理生理研究的深入，膿毒癥概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸發(fā)生變化，2016年Sepsis 3.0指出膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[7]。在膿毒癥的基礎(chǔ)上符合全球腎臟病預(yù)后組織腎臟損害標(biāo)準(zhǔn)就可診斷為膿毒癥AKI。膿毒癥是ICU急性AKI最主要原因，發(fā)生率高達(dá)42.9%[8]。膿毒癥患者AKI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，微循環(huán)障礙、免疫炎癥性損傷均參與AKI形成，其中炎癥因子致炎性損傷是重要原因[9]。與非膿毒癥性AKI相比，膿毒癥患者AKI易同時(shí)合并MODS，且腎功能損害進(jìn)展快、病死率高。膿毒癥患者AKI治療方法包括液體復(fù)蘇、抗炎藥物、抗氧化劑、腎臟替代治療，CRRT可以糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，2016年拯救膿毒癥運(yùn)動指南推薦CRRT為膿毒癥患者AKI的重要治療手段[10]。有研究[11]顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者早期接受CRRT治療可改善預(yù)后，但也有學(xué)者[12]認(rèn)為早期進(jìn)行CRRT治療，患者無法獲益。研究[13]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)CRRT治療能夠減輕感染所致AKI患者的腎臟功能損傷，同時(shí)改善患者免疫功能并調(diào)節(jié)血清炎性因子水平。本研究中，CRRT治療70例患者，28 d存活22例，存活率僅為31.4%，提示膿毒癥AKI具有較高的病死率以及影響預(yù)后的因素復(fù)雜多樣?；颊咴贑RRT啟動時(shí)間及使用頻率上無顯著差別，考慮部分患者合并MODS單純依靠增加CRRT頻次無法改善預(yù)后。此外，目前國內(nèi)CRRT理想的介入時(shí)機(jī)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見，患者是否存在啟動時(shí)間偏晚因素尚不能確定，有待進(jìn)一步前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.2 CRRT治療膿毒癥AKI患者預(yù)后影響因素的單因素分析 分別將MAP、PLT、PCT、APACHE II評分、SOFA評分作為自變量，28 d是否存活作為因變量(存活=0，28 d死亡=1)，進(jìn)行單因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，MAP、APACHE II評分、SOFA評分是患者28 d死亡的影響因素(P<0.05)。見表2。

2.1 兩組患者臨床資料比較 死亡組患者M(jìn)AP、PLT低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，死亡組PCT、APACHE II評分、SOFA評分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 CRRT治療膿毒癥AKI患者預(yù)后影響因素的單因素logistic回歸分析

2.4 APACHE II評分、SOFA評分對患者28 d預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 以APACHE II評分、SOFA評分為檢驗(yàn)變量，以28 d是否死亡作為狀態(tài)變量，繪圖進(jìn)行ROC曲線分析。然后計(jì)算約登指數(shù)，約登指數(shù)最大值為截?cái)嘀怠PACHE II評分ROC曲線下面積為0.781(95%CI：0.674～0.889)，最佳截?cái)嘀禐?5.223分(敏感度60.410%、特異度90.921%)。SOFA評分的ROC曲線下面積為0.752(95%CI：0.620～0.884)，最佳截?cái)嘀禐?.016分 (敏感度72.931%、特異度72.714%)。APACHE II評分ROC曲線下面積高于SOFA評分，但二者差異無統(tǒng)學(xué)意義(Z=0.335，P=0.737)。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病等一般資料，以及入院24小時(shí)內(nèi)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)II評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure score, SOFA)評分、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血小板(platelet, PLT)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)、生化、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、乳酸(lactate,Lac)、B型鈉尿肽前體(B-type natriuretic peptide precursor, pro-BNP)、D-二聚體(D-Dimer,D-D)等參數(shù)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者CRRT啟動時(shí)間及頻率。

聯(lián)誼會上，兵地雙方準(zhǔn)備的節(jié)目輪番上演，團(tuán)結(jié)協(xié)作的小游戲也是穿插其間，短短1個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，整個(gè)現(xiàn)場歌聲飛揚(yáng)笑語不斷。村民哈布列別克穿著節(jié)日的盛裝，與團(tuán)場的干部們一起跳著哈薩克族傳統(tǒng)舞蹈《黑走馬》，他在舞蹈和旋律中更加感受到了民族團(tuán)結(jié)、兵地團(tuán)結(jié)為村民帶了的美好生活。

表3 CRRT治療膿毒癥AKI患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 CRRT治療膿毒癥AKI患者預(yù)后影響因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(MAP、APACHE II評分、SOFA評分)作為自變量，將28 d是否存活作為因變量(存活=0，28 d死亡=1)，進(jìn)行多因素二分類logistic回歸分析。逐步回歸分析結(jié)果顯示，APACHE II評分、SOFA評分是患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表3。

針對商務(wù)英語專業(yè)跨境電商師資隊(duì)伍存在的問題，高職院校應(yīng)協(xié)同教育主管部門和企業(yè)探索一條以社會為本位的、多渠道、個(gè)性化的跨境電商教師培訓(xùn)體系。教育主管部門應(yīng)在全國創(chuàng)建更多的跨境電商師資培訓(xùn)基地，與跨境電商示范院校和跨境電商龍頭企業(yè)開展協(xié)同創(chuàng)新，為更多的商務(wù)英語專業(yè)教師提供具有針對性、實(shí)踐性、連續(xù)性和開放性的跨境電商師資培訓(xùn)。

圖1 APACHE II評分及SOFA評分ROC曲線

3 討論

本研究篩選出影響CRRT治療膿毒癥AKI患者28 d病死率的相關(guān)影響因素共3項(xiàng)(MAP、APACHE II評分、SOFA評分)，其中APACHE II評分和SOFA評分是影響患者預(yù)后的重要相關(guān)因素。MAP下降致腎灌注壓不足是膿毒癥AKI的起始環(huán)節(jié)，腎血流減少引發(fā)腎臟缺血繼發(fā)炎癥反應(yīng)最終造成腎小管缺血壞死。因此，膿毒癥休克液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持合適的MAP對于保證器官灌注預(yù)防AKI具有重要意義[14]。2016年Spesis 3.0指南中推薦應(yīng)維持MAP至65 mmHg以上。研究[15]顯示，MAP可以準(zhǔn)確地反映膿毒癥休克患者灌注情況評估預(yù)后。本研究中，死亡組MAP低于存活組，表明患者CRRT前已合并休克及灌注不足，治療中MODS發(fā)生率高，整體預(yù)后差。此外，CRRT對血流動力學(xué)存在一定程度影響，文獻(xiàn)[16]顯示，與CRRT相關(guān)的低血壓和心律失常發(fā)生率分別為19%和4.3%。對于合并嚴(yán)重膿毒癥休克行CRRT治療，容易加重血流動力學(xué)紊亂以及惡性心律失常的發(fā)生，顯示膿毒癥AKI患者CRRT治療前維持合適MAP具有重要意義。

APACHE II評分和SOFA評分是危重患者常用評分系統(tǒng)，SOFA 評分及APACHE Ⅱ評分越高，膿毒癥患者器官功能受損傷越重、總體健康狀況越差，且可能與AKI 發(fā)生有關(guān)[17]。研究[18]表明APACHE II評分聯(lián)合血清胱抑素水平可準(zhǔn)確預(yù)測膿毒癥合并AKI風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測膿毒癥AKI患者死亡的AUC面積為0.688，敏感度為75.8%，最佳臨界值為22.5分[19]。Sepsis 3.0強(qiáng)調(diào)器官功能障礙是膿毒癥核心問題，同時(shí)將SOFA 評分納入膿毒癥診斷，顯示其在膿毒癥病情評估上的重要價(jià)值。此外，研究[20]顯示，患者入院APACHE II評分、SOFA評分是膿毒癥AKI患者接受CRRT治療后死亡的危險(xiǎn)因素。本研究中，死亡組患者APACHE II評分、SOFA評分是患者死亡的影響因素，OR值分別為1.167(1.041～1.309)、1.380(1.085～1.755)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；APACHE II評分ROC曲線下面積高于SOFA評分(0.781vs0.752)，但差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)。

感染、骨髓抑制及免疫功能損傷等因素是膿毒癥PLT減少的主要原因。本研究中，死亡組PLT低于存活組，但并非是患者28 d死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究[21]發(fā)現(xiàn)，外周血PLT下降程度與患者的病死率密切相關(guān)，是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，CRRT是治療膿毒癥AKI的重要手段，但影響患者預(yù)后的因素復(fù)雜多樣，本研究共篩選出3個(gè)相關(guān)影響因素(MAP、APACHE II評分、SOFA評分)，其中APACHE II評分、SOFA評分對患者預(yù)后評估具有重要意義。由于本研究為單中心回顧性對照研究，入選病例數(shù)有限，存在偏倚可能，因此尚需多中心、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。