賈小艷， 張奇洲， 秦永德， 李毓斌， 李肖紅， 張 磊， 那孜木古麗·木塔爾別克

(1中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院核醫(yī)學科， 深圳 518000； 2新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科， 烏魯木齊 830054)

有研究顯示，肺癌是世界上發(fā)病率和病死率最高的腫瘤之一[1]。Rebecca等[2]報道，男、女性肺癌的發(fā)病率均占惡性腫瘤的第二位，而死亡率均為惡性腫瘤之首。我國2017年2月國家癌癥中心發(fā)布的一項數(shù)據(jù)顯示，肺癌是發(fā)病率及死亡率位居第一的癌癥，占惡性腫瘤死因的26.62%[3]。因此對于肺癌的早期診斷、早期治療十分重要。

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(PET/CT)因其具有較高的診斷準確率，能夠提供較為準確的臨床分期及療效評估等優(yōu)勢越來越被大家所認可。PET/CT顯像對于放射性藥物的依賴性極強，目前最常用的顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)，但18F-FDG是一種非腫瘤的特異性顯像劑，除了在惡性腫瘤表現(xiàn)為攝取增高，在一些炎癥、肉芽腫及結核等良性病變中也表現(xiàn)為脫氧葡萄糖(FDG)明顯攝取增高而造成假陽性[4]，而在一些腺癌及細支氣管肺泡癌等惡性腫瘤中又呈現(xiàn)低攝取從而造成假陰性[5]。隨著核醫(yī)學的不斷發(fā)展，為了提高PET/CT診斷腫瘤的特異性，越來越多的新型正電子放射性藥物被應用于研究，其中11C-膽堿(choline，11C-CHO)得到廣泛重視，并在肺部疾病中的診斷價值受到關注[6-7]。本研究通過對24例疑似肺癌患者依次進行11C-CHO與18F-FDG PET/CT顯像,從而探討兩種顯像方法在肺部占位性病變中的診斷價值并分析其相關性。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月-2018年6月因肺占位性病變就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的患者24例，入院前均未得到明確診斷，男性11例，女性13例，年齡45～78歲，平均年齡(60.96±10.13)歲，所有患者均行穿刺、手術或臨床隨訪≥12個月[8](影像學評估、臨床癥狀及實驗室檢查綜合評估)得到明確診斷。

1.2 藥物、顯像設備及檢查方法檢查設備為美國GE公司生產的DiscoveryVCT PET/CT顯像儀。18F-FDG及11C-CHO由新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院PET/CT中心的回旋加速器和合成器自主生產，最終產品放化純度>95%，檢測合格。所有患者在行18F-FDG PET/CT掃描前嚴格禁食6 h以上，注射前空腹指尖血糖<7.0 mmol/L。在平靜狀態(tài)下，按照18F-FDG 0.15 mCi/kg靜脈注射，最大劑量不超過15 mCi，囑患者靜臥40～60 min，行全身PET/CT顯像前排空膀胱，掃描范圍從顱頂至股骨上段。次日行11C-CHO的顯像患者無需禁食，依舊按照相同劑量靜脈注射，5～10 min后行胸部顯像，將融合圖像傳送至Xeleris工作站并閱片。

1.3 圖像分析采用盲法，由兩名具有豐富診療經驗的核醫(yī)學科副主任及以上醫(yī)師集中診斷，在同一臺計算機上同時進行，獨立分析判斷所有影像檢查結果，若兩名醫(yī)生意見出現(xiàn)分歧，則請另一名主任醫(yī)師進行判斷，最終結果以兩名及以上閱片醫(yī)生的相同結論為準。PET顯像圖的判斷以標準攝取最大值(SUVmax)作為半定量指標，在病灶示蹤劑攝取最高的地方勾畫感興趣區(qū)域(ROI)),分別測定同一病灶對于不同放射性藥物的SUVmax，同時選擇同層面對側的肺組織選取直徑為1 cm的圓形ROI，測量SUVmax，并計算病變灶與正常肺組織的SUVmax的比值(T/NT)。定性分析以18F-FDG、11C-CHO的SUVmax≥2.5[9]診斷為陽性。

2 結果

2.1 病理及隨訪結果24例肺占位患者，經診斷肺癌13例，良性病變11例；手術或穿刺共17例，其中8例腺癌，1例鱗癌，3例結核，4例炎癥，1例硬化性肺泡細胞瘤；7例經≥1年的臨床隨訪，4例為惡性病變(2例治療無效，病灶明顯增大，1例骨轉移，1例淋巴結轉移)，余3例為良性病變，未見變化。

2.218F-FDG PET/CT顯像18F-FDG PET/CT顯像共確診17例，其中7例腺癌，1例鱗癌，1例病變經隨訪明顯增大，2例發(fā)生其他部位轉移，共11例為真陽性；2例炎癥，1例結核，3例經隨訪標準未見明顯變化，共6例真陰性。余7例病例中，5例患者因SUVmax≥2.5而出現(xiàn)假陽性，其中病理診斷2例為炎癥，2例為結核(圖1、2),1例為肺硬化性肺泡細胞瘤(圖3、4)，2例患者因SUVmax<2.5而出現(xiàn)假陰性，其中1例是磨玻璃樣結節(jié)，術后病理證實是腺癌，1例隨訪病灶明顯增大。18F-FDG PET/CT顯像準確率為70.8%，靈敏度為84.6%，特異度為54.5%，陽性預測值為68.8%，陰性預測值為75%(表1)。

2.311C-CHO PET/CT顯像11C-CHO PET/CT顯像與病理及臨床診斷一致共21例，其中6例腺癌，1例鱗癌，2例病變經隨訪明顯增大，2例發(fā)生其他部位轉移，共11例為真陽性；4例炎癥，3例結核，3例經隨訪標準未見明顯變化，共10例真陰性。余3例病患中，1例硬化性肺泡細胞瘤因SUVmax≥2.5而出現(xiàn)假陽性，與18F-FDG PET/CT一致，2例患者因SUVmax<2.5而出現(xiàn)假陰性，其中1例為磨玻璃術證實為腺癌，與18F-FDG PET/CT診斷一致，1例為囊性腺癌。11C-CHO PET/CT顯像的準確率是87.5%，靈敏度84.6%，特異度90.9%，陽性預測值91.7%，陰性預測值83.3%(表1)。

表1 兩種顯像劑對肺占位性病變的診斷效能/%

圖1 18F-FDG PET/CT顯像

圖2 11C-CHO PET/CT顯像

圖3 18F-FDG PET/CT顯像

圖4 11C-CHO PET/CT顯像

2.4 兩種檢查方法的診斷效能及其一致性評價兩種診斷方法同時診斷肺惡性病變10例，良性病變6例，1例同時誤診，1例同時漏診，經一致性檢驗，Kappa系數(shù)為0.50(95%CI為0.173—0.827)(P<0.01)，認為兩種診斷方法對于肺良惡性病變的診斷具有中等強度的一致性。

2.5 兩種檢查方法的SUVmax及T/NT在肺良惡性病變中的差異性及相關性分析兩種顯像劑惡性病變的SUVmax及T/NT值均大于良性病變，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2；18F-FDG在肺惡性病變中的SUVmax以及T/NT值高于11C-CHO，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且二者呈正相關關系，隨著18F-FDG的SUVmax及T/NT的升高11C-CHO也會升高(表3)。

表2 兩種顯像劑在良惡性病變中的SUVmax及T/NT比較

表3 兩種顯像劑在惡性病變中的SUVmax及T/NT比較

3 討論

肺癌已成為威脅人類身心健康的重要殺手。肺癌總體的5年生存率極低，僅15.6%。盡管目前對于肺癌的治療手段頗多，但治療效果仍不理想。肺癌的高發(fā)病率、高致死率及低生存率，對病人的健康造成了極大負擔。因此肺癌病人的早診早治對于延長壽命、提高生存質量尤為重要。

11C-CHO作為一種新型顯像劑，在腦膠質瘤、前列腺癌及中高分化的肝細胞癌中具有較高的應用價值，且可作為18F-FDG PET/CT顯像的補充手段[10]。目前11C-CHO在肺癌中的應用仍存在較大爭議。有些學者認為11C-CHO很難區(qū)分肺良惡性病變[11]，而有些學者則認為11C-CHO對肺良惡性病變的診斷有一定的價值且對于肺癌轉移性淋巴結的檢出率較高[12-13]。本研究通過對24例肺占位患者行雙顯像劑顯像，結果顯示兩種顯像劑的SUVmax及T/NT在肺惡性病變中均明顯高于良性病變，表明11C-CHO同18F-FDG一樣，在肺良惡性病變的鑒別診斷中具有一定的應用價值。本研究中18F-FDG、11C-CHO PET/CT的診斷準確率、靈敏度及特異度與王城等[14]的報道相似。18F-FDG作為一種非腫瘤特異性顯像劑，在結核、炎癥及肺癌中均可表現(xiàn)為攝取增高，對其鑒別診斷造成了極大困難。此研究中，11C-CHO PET/CT的特異度明顯高于18F-FDG，對于肺癌、結核及炎癥等具有較好的區(qū)分能力，與既往報道一致[15]。因此在臨床工作中，當常規(guī)18F-FDGPET/CT顯像對于病變性質診斷存在困難時，11C-CHO PET/CT顯像可作為一種補充診斷方法，從而提高診斷效率，尤其可降低誤診率。也有文獻報道[16]，當結核處于增殖期時，膽堿的攝取也會增高，從而造成假陽性。但本文中的結核病例的膽堿攝取較低，考慮與病變處于穩(wěn)定期有關。另外，對于1例磨玻璃結節(jié)兩種顯像方法同時漏診，考慮可能與結節(jié)體積較小、腫瘤實性成分較少相關。因此對于磨玻璃結節(jié)，兩種顯像劑均存在一定的限制，仍需結合薄層高分辨率CT(HRCT)等進一步檢查。1例硬化性肺泡細胞瘤在兩種顯像中均表現(xiàn)為輕度攝取增高，從而誤診，考慮可能與以下兩個原因相關：(1)肺硬化性肺泡細胞瘤是一種富血供腫瘤[17]；(2)硬化性肺泡細胞瘤具有分化為惡性腫瘤的潛能，其攝取的原因可能與其具有低度惡性的特征有關[18]。

在肺癌中，兩種顯像劑的相關參數(shù)之間具有正相關關系，與常林鳳等[19]的研究一致。兩種顯像劑在肺癌中的SUVmax及T/NT的相關性可能與腫瘤細胞對兩種顯像劑的攝取機制相關。肺組織本底對于兩種顯像劑的攝取能力具有差異性，11C-CHO肺本底較低，而18F-FDG本底略高，隨著惡性腫瘤細胞增殖速度的加快，在肺本底的基礎上對兩種顯像劑的需求量增加。

綜上所述，11C-CHO與18F-FDG對肺占位性病變的診斷均有一定的臨床價值且二者具有中等強度的一致性。盡管本研究中11C-CHO的準確率相對較高，但筆者認為，11C-CHO半衰期較短，臨床病人量大，在臨床應用中仍受到了一定的限制，因此，11C-CHO PET/CT多作為18F-FDG的補充手段，增加疾病診斷的準確率。但研究中也發(fā)現(xiàn)，兩種顯像劑對于部分病變的SUVmax及T/NT值仍存在有較多的重疊，積極探索一種肺癌特異性顯像劑，仍然是核醫(yī)學科工作者今后努力的方向。同時本文樣本量較少、良惡性病變分布欠均衡等因素是否對兩種顯像劑診斷的準確性具有影響仍需通過擴大樣本量進一步研究。