韋駿，文小軍，孫嗣麒，許彪，陳天忠，陳菁菁

柳州市中醫(yī)醫(yī)院放射科1、肛腸科2，廣西 柳州 545001

骶前尾腸囊腫也被稱為直腸后囊性錯構(gòu)瘤，是發(fā)生在直腸和骶骨之間的囊性腫物，多見于中青年女性，臨床上比較少見。本病發(fā)病隱匿，發(fā)展緩慢，且位置較深，早期無癥狀，不易早期診斷，當發(fā)現(xiàn)病變時病灶一般較大，容易誤診為肛周膿腫，誤診率較高，手術(shù)切開或自行破潰后易繼發(fā)感染及肛瘺形成，治療難度較大，嚴重影響患者生活質(zhì)量。磁共振(MRI)為多序列、多平面成像，對軟組織分辨力高，對本病的診斷有明顯的優(yōu)勢，磁共振有DWI 序列、高分辨掃描及動態(tài)增強掃描等技術(shù)手段，對合并有感染及肛瘺的患者有很好的診斷價值。本文總結(jié)5例骶前尾腸囊腫患者的影像表現(xiàn)特點，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2021年5月間在柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科住院治療的5例骶前囊腫患者的臨床及MRI 影像資料，均為女性，平均38.2歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實；臨床表現(xiàn)為肛周墜脹、不適，1 例肛門附近可見瘺口，有分泌物流出，?？茩z查可有觸痛，2 例有肛周膿腫相關(guān)手術(shù)病史。5 例患者中，1 例合并感染，1 例合并感染并肛瘺形成，3 例為單純囊腫。所有病例病灶均較大，最大病灶直徑約88 mm，平均約49 mm。所有病例均表現(xiàn)為囊狀占位，其中4 例囊內(nèi)有分隔或多房，1例為單囊。

1.2 檢查方法 使用Siemens MagnetomVerio 3.0T超導(dǎo)MR成像儀，體部相陣控線圈，檢查前不需要特別的腸道準備，患者仰臥，頭先進，所有患者完成T1WI、T2WI-FS、DWI及三期動態(tài)增強掃描；掃描方位有冠狀位、矢狀位及橫軸位，軸位掃描上緣包括直腸上段平面，下緣包括會陰、肛周皮膚及皮下組織。T1WI TR (脈沖重復(fù)時間，repetition time，TR)/TE (回波采集時間echo time，TE)為550 ms/9 ms，T2WI-FS TR/TE 為3 700 ms/70 ms，層厚/層間距為3～4 mm/0.5～0 mm，F(xiàn)OV210 mm×210 mm或320 mm×320 mm。動態(tài)增強TR/TE為6 ms/2 ms，層厚/間距3～4 mm/0.5～0 mm；DWI TR/TE 為5 400 ms/67 ms，層厚4 mm。Gd-DTPA 對比劑高壓注射器靜脈注射，劑量0.25 mL/kg。

2 結(jié)果

2.1 骶前尾腸囊腫合并感染的磁共振表現(xiàn) 合并感染的骶前尾腸囊腫，囊壁局部增厚，增強掃描明顯強化，囊腫周邊可見小膿腫或斑片狀滲出灶；瘺管表現(xiàn)為管狀病灶，管腔在T1WI上呈低信號，T2WI-FS上高信號，管腔內(nèi)黏液在DWI 上彌散受限，增強掃描管壁強化。1例囊內(nèi)有少量氣體，見圖1。

圖1 患者，女，22歲，反復(fù)肛旁脹痛3個月余，骶前尾腸囊腫合并感染Figure 1 The patient,a 22-year-old female,suffered from recurrent perianal distension and pain for more than 3 months,with sacrococcygeal cyst complicated with infection.

2.2 單純性骶前尾腸囊腫的磁共振表現(xiàn) 單純骶前尾腸囊腫病灶周圍脂肪層顯示清楚，無滲出改變；囊液T1WI上呈等或低信號，T2WI-FS呈明顯高信號，DWI上無彌散受限，增強掃描囊液無強化；囊壁光滑、均勻，T1WI 及T2WI-FS 上均呈等或低信號，增強掃描囊壁及分隔輕度強化，見圖2。

圖2 患者，女，65歲，肛周不適1年多，單純骶前尾腸囊腫Figure 2 The patient,a 65-year-old female,had perianal discomfort for more than 1 year and was diagnosed as simple sacrococcygeal cyst.

3 討論

骶前間隙也稱直腸前間隙，為骶前筋膜與直腸系膜之間的潛在腔隙，下界為肛提肌和尾骨肌，兩側(cè)為輸尿管及髂血管，上方在骶骨岬處與腹膜后間隙相續(xù)，前方為直腸，間隙內(nèi)含疏松結(jié)締組織、骶叢神經(jīng)分支、交感神經(jīng)分支及血管等多種組織。

發(fā)生在骶前間隙的囊性或囊實性占位，統(tǒng)稱為骶前囊腫，骶前囊腫起源于多種組織成份，常見的病理類型有：皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤、尾腸囊腫等，因為此類病變均與發(fā)育異常有關(guān)，文獻上把這幾個病統(tǒng)稱為發(fā)育性囊腫[1-2]。尾腸囊腫多認為與胚胎時期的尾腸或神經(jīng)管蛻化不全有關(guān)，好發(fā)于中青年女性，囊壁襯以柱狀上皮、鱗狀上皮、移行或復(fù)層柱狀上皮等不同類型的胃腸道上皮細胞，極少數(shù)可惡變[3]。

骶前尾腸囊腫多為良性病變，癥狀較輕，一般不引起明顯的臨床癥狀，只有當病變發(fā)展到一定程度，增大較明顯后，才對周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀，如壓迫直腸、尿道和輸尿管引起排便、排尿困難等；且骶前間隙位置深在，患者很難自我發(fā)現(xiàn)病變，多在體檢或盆腔其他病變檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。骶前囊腫破裂或術(shù)后常合并感染，表現(xiàn)為肛周紅腫及疼痛、波動感，合并有瘺管時肛周皮膚?？梢娡獐浛陂g斷流膿。

診斷上，骶前尾腸囊腫術(shù)前不提倡穿刺活檢，因為穿刺可能導(dǎo)致囊腫破裂，易致感染；極少數(shù)病例為惡性，穿刺易致腫瘤擴散。直腸指檢簡便易行且無創(chuàng)傷，陽性率較高，可觸及直腸前壁飽滿或腫塊。不過直腸指診亦具有明顯的局限性，難以發(fā)現(xiàn)位置較高的病灶，難以分辨囊腫的大小、囊腫與周圍組織的關(guān)系，也無法進行定性及定病診斷，對囊腫的合并癥也很難判斷。影像學(xué)檢查對骶前囊腫及其并發(fā)癥的診斷具有重要價值。超聲檢查費用相對低廉，可重復(fù)檢查，是骶前囊腫重要的檢查方法。經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲檢查可對骶前間隙進行三維超聲成像，能夠較好地觀察囊腫周圍的組織結(jié)構(gòu)，缺點是探查的范圍有限；經(jīng)腹超聲受腸道內(nèi)容物及氣體影響，限制了其臨床應(yīng)用；經(jīng)會陰超聲可克服經(jīng)腹超聲腸道內(nèi)氣體及糞便導(dǎo)致的干擾及直腸內(nèi)超聲檢查病變遠場顯示不清的困難，可較清晰顯示病變的范圍及內(nèi)部回聲，并能準確判斷病變與肛管直腸的關(guān)系[4]。臨床上超聲主要用于骶前腫物的初步影像學(xué)診斷；CT及MR對尾腸囊腫的定位、定性及并發(fā)癥都有很好的診斷價值，CT 對病灶內(nèi)鈣化、骨化病灶診斷有優(yōu)勢，而MR對軟組織分辨率更高，在顯示病灶與周圍組織如直腸、輸尿管等的關(guān)系更清楚，相較于超聲及CT 有更高的應(yīng)用價值，因此，中國專家共識中推薦磁共振為骶前囊腫術(shù)前首選的影像學(xué)檢查方法[5]。

磁共振影像表現(xiàn)上，骶前尾腸囊腫定位于骶前間隙，病灶較大時可把直腸、子宮及卵巢向前推移。尾腸囊腫通常表現(xiàn)為邊界清晰的多房囊性腫物，一個大囊，周圍圍著小囊[6-7]。也有文獻報道病灶為單囊型，本組病例亦有一病例表現(xiàn)為單囊[8]。本組病例中部分病例表現(xiàn)為一個大囊，囊內(nèi)有分隔，與前述一個大囊伴周邊小囊表現(xiàn)不一致，推測可能與這兩個病例均有過肛周膿腫相關(guān)手術(shù)病史，導(dǎo)致病灶形態(tài)改變有關(guān)。單純性骶前尾腸囊腫囊液在T1WI上的信號與囊內(nèi)是否含有黏液、蛋白或出血有關(guān)，可為低、等或稍高信號，本組病例均呈低或等信號；T2WI 上囊液為高信號，信號較均勻；囊壁可有弧型鈣化，增強掃描囊壁無或輕度強化，囊液無強化。復(fù)雜性骶前尾腸囊腫指病變合并感染或惡變，感染時囊壁增厚，可為局部，也可為廣泛增厚，周圍滲出，囊周可伴有小膿腫，囊壁及周圍膿腫環(huán)形強化，囊內(nèi)可少量積氣，破裂或反復(fù)手術(shù)的病例可合并肛瘺形成。惡性骶前尾腸囊腫極其罕見，僅偶見個例報道[9-10]。本組病例無惡性病例。惡性骶前尾腸囊腫一般由良性骶前尾腸囊腫惡變而來，組織類型多為黏液性腺癌，少數(shù)為移行上皮細胞癌、類癌或鱗狀上皮癌；腫瘤標志物CEA 和CA199 一般增高。磁共振表現(xiàn)為囊實性占位，單囊或多囊，囊壁不均勻增厚，囊內(nèi)可有出血，可侵犯鄰近器官或盆壁，T1WI 及T2WI 信號較混雜，實性灶增強掃描有強化，DWI序列彌散受限。

鑒別診斷上，尾腸囊腫主要與膿腫進行鑒別。骶前尾腸囊腫大多數(shù)為良性病變，尾腸囊腫呈囊狀，張力大，囊壁光滑，多囊或有分隔，囊壁及分隔厚薄均勻，DWI 上彌散不受限，增強掃描囊壁無強化或輕度強化，囊液無強化，周圍脂肪組織層次清晰，無滲出改變；而膿腫正好相反，囊壁張力相對小，壁較厚，強化明顯，膿液DWI 彌散受限，周圍滲出、邊緣不清楚等。當尾腸囊腫破裂或反復(fù)手術(shù)合并感染時，鑒別上有一定的困難，但如果仔細分辨，還是能看出一些上述尾腸囊腫的特點的。同時，尾腸囊腫還要與皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤等病變進行鑒別。皮樣囊腫以鱗狀上皮為內(nèi)襯,囊內(nèi)包含有角化物或毛發(fā)、脂質(zhì)物質(zhì)，囊內(nèi)容物在T1WI 呈高信號，與尾腸囊腫多為多囊及T2WI 明顯高信號不同，皮樣囊腫為單囊，在T2WI 上呈灰或略高信號，且信號多不均勻。表皮樣囊腫好發(fā)于顱內(nèi)，發(fā)生于骶前間隙的比較少見，囊內(nèi)容物由角化碎屑、膽固醇結(jié)晶及類脂質(zhì)組成，磁共振表現(xiàn)為：單發(fā)囊性占位，囊壁光滑，囊液不均勻，囊液在T1WI 上低信號，T2WI 高信號，區(qū)別點在于單純性尾腸囊腫DWI彌散不受限，而表皮樣囊腫DWI彌散受限[11]?；チ霭齻€(內(nèi)胚層、中胚層及外胚層)異常分化的胚層組織，處于不同的成熟階段，病理學(xué)上分成成熟畸胎瘤、不成熟畸胎型及惡性畸胎瘤，病灶呈囊性或囊實性，可見脂肪、鈣化、骨化等組織信號，發(fā)現(xiàn)脂肪組織是影像診斷本病的關(guān)鍵，成熟脂肪T1WI及T2WI呈高信號，脂肪抑制呈低信號，如果發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有鈣化、骨化等組織對鑒別診斷也有很大的幫助。

治療上，手術(shù)是治療骶前尾腸囊腫及其合并癥膿腫、肛瘺最有效的手段。由于部分肛腸外科醫(yī)生對本病的認識不夠，術(shù)前沒能進行必要的影像學(xué)檢查，骶前尾腸囊腫術(shù)前常被誤診為肛瘺或膿腫，按膿腫及肛瘺進行治療，未徹底清除具有分泌功能的囊壁，使得囊壁繼續(xù)分泌囊液，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合、反復(fù)感染而未能痊愈。因此，對于骶前尾腸囊腫，術(shù)前應(yīng)進行必要的影像學(xué)檢查，如磁共振檢查，有助于病變的定位、定性及定病診斷，對病灶的徹底手術(shù)切除、避免復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。