楊益鋒，曾 丹，李 娟，黃 芳

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院檢驗科，廣西桂林 541002；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院優(yōu)生遺傳科，廣西桂林 541001

纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)是纖維蛋白原及交聯(lián)的纖維蛋白經(jīng)活化后的纖溶酶降解形成的不同長度的混合物，包括DD片段、DDE片段和DED片段等，其中含有DD片段的部分為D-二聚體，代表交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志物，在血栓性疾病的早期排除性診斷、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診斷與監(jiān)測、溶栓治療監(jiān)測與療效評價、惡性腫瘤等疾病的預(yù)后判斷等方面具有重要臨床價值。本文通過對2例病例的分析研究，揭示FDP和D-二聚體聯(lián)合檢測可提高實驗診斷效能，具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1，女性，年齡36歲，因“停經(jīng)35+5周，陰道少許出血2 h”入院?；颊咭蚯爸锰ケP，先兆早產(chǎn)于2019年1月9日1時10分行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中出血約800 mL，術(shù)后患者子宮仍有活動性出血，于5時55分送檢進(jìn)行凝血功能檢測。檢驗結(jié)果：凝血酶原時間(PT)為16.9 s，活化部分凝血酶原時間(APTT)為55.8 s，纖維蛋白原(FIB)為0.3 g/L，F(xiàn)DP(參考范圍0～5 μg/mL)顯著升高為777.5 μg/mL，D-二聚體(參考范圍0～0.5 μg/mL)輕度升高為5.56 μg/mL，根據(jù)凝血功能結(jié)果和患者病史提示存在纖溶亢進(jìn)。

病例2,女性，年齡2歲，因“先天性心臟病”入院，入院后擬手術(shù)治療，B超提示：先天性心臟病(室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，左室擴(kuò)大，三尖瓣反流，主動脈瓣輕度反流)。生化、免疫檢驗未見明顯異常，血紅蛋白106 g/L，但凝血功能示PT 12.8 s，APTT 30.9 s，F(xiàn)DP顯著升高為59.8 μg/mL，D-二聚體輕度升高為1.14 μg/mL。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器1 5100全自動血凝分析儀；FDP試劑：Latex Test BL-2P-FDP；校準(zhǔn)品：P-FDP Standard；質(zhì)控品：Control-L和Control-H。D-二聚體試劑：INNOVANCE D-DIMER；校準(zhǔn)品：INNOVANCE D-DIMER CALIBRATOR；質(zhì)控品：INNOVANCE D-DIMER CONTROL。

1.2.2儀器2 STA-R全自動血凝分析儀；FDP試劑：LIATEST?FDP；校準(zhǔn)品：FDP CALIBRATOR；質(zhì)控品：FDP CONTROL。D-二聚體試劑：LIATEST?D-DI；校準(zhǔn)品：預(yù)定標(biāo)，無需校準(zhǔn)品；質(zhì)控品：LIATEST?CONTROL N+P。

1.3方法 分別采集病例1和病例2患者的枸櫞酸鈉1∶9抗凝血2 mL，以1 500×g離心10 min，獲得乏血小板血漿。分別對這2份血漿標(biāo)本按照比例稀釋，在儀器1上檢測D-二聚體和FDP。

2 結(jié) 果

2.1病例1 若為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，則原倍檢測的FDP與D-二聚體比值與本試驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)不符。經(jīng)本實驗室大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP與D-二聚體的比值為1.5～7.0。病例1二者比值為139.8，提示結(jié)果可能存在問題，需進(jìn)一步分析核實。回顧儀器、試劑、質(zhì)控均無異常，排除人為操作失誤的影響因素。查看儀器原始曲線及報警，D-二聚體曲線無異常也無任何報警提示，F(xiàn)DP報警提示“抗原過量”，并自動進(jìn)行1∶8稀釋重測。因FDP與D-二聚體比值較大，考慮為標(biāo)本中存在干擾因素，因此需將標(biāo)本進(jìn)行一系列的稀釋，以分析查找影響檢驗結(jié)果的原因，稀釋前后結(jié)果見表1。

表1 病例1標(biāo)本D-二聚體和FDP稀釋檢測結(jié)果

FDP經(jīng)過1∶8和1∶32稀釋后的檢測結(jié)果較一致，因此認(rèn)為原FDP檢測結(jié)果777.5 μg/mL可信，無須再進(jìn)一步稀釋測定。D-二聚體稀釋后檢測結(jié)果顯示，1∶32與1∶64稀釋后的測定結(jié)果較一致，因此認(rèn)為1∶32稀釋檢測結(jié)果171.5 μg/mL可信，無須再進(jìn)一步稀釋測定。經(jīng)分析確認(rèn)，病例1的D-二聚體原始檢測結(jié)果假性降低，是由于D-二聚體水平過高導(dǎo)致的鉤狀效應(yīng)所致。

2.2病例2 血漿標(biāo)本檢驗結(jié)果提示，患者可能為原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，但因原發(fā)性纖溶亢進(jìn)在臨床上較為少見，需進(jìn)一步分析確認(rèn)?；仡檭x器、試劑、質(zhì)控均無異常，查看儀器原始數(shù)據(jù)，沒有任何曲線及報警提示。因FDP與D-二聚體比值較大，需將標(biāo)本進(jìn)行一系列的稀釋，以分析核實數(shù)據(jù)的真實性，結(jié)果見表2。

表2 病例2 標(biāo)本D-二聚體和FDP在儀器1的檢測結(jié)果

稀釋后檢測的D-二聚體和FDP沒有明顯變化，由于異嗜性抗體的存在，通過稀釋后檢測，異嗜性抗體水平會降低，結(jié)果會有明顯變化，而此病例稀釋前后沒有明顯變化。分析病例2檢測異常的原因可能有：(1)患者存在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致FDP升高比D-二聚體升高更顯著，但是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)臨床較少見，報告需謹(jǐn)慎；(2)儀器1的試劑僅能檢測D-二聚體的8D3片段，血漿中8D3片段含量少，而其他D-二聚體片段大幅增加，需要更換抗體試劑才能檢測。因此更換檢測系統(tǒng)(儀器2)檢測。儀器2測得D-二聚體為16.19 μg/mL，F(xiàn)DP為59.97 μg/mL。

更換檢測系統(tǒng)后，D-二聚體明顯升高，F(xiàn)DP與D-二聚體的比值為3.7，提示病例2應(yīng)為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。通過分析發(fā)現(xiàn)，病例2的D-二聚體用儀器1檢測時假性降低，可能存在異嗜性抗體的干擾。

3 討 論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其水平增高提示體內(nèi)血栓形成或者繼發(fā)性亢進(jìn)，除用于診斷肺栓塞、深靜脈血栓[1-2]、DIC[3]之外，還廣泛應(yīng)用于腫瘤、腦血管疾病等多種疾病，是診斷血栓性疾病的特異性指標(biāo)，具有重要的陰性排除價值。因此，D-二聚體的準(zhǔn)確性對臨床疾病的診治具有重要意義。

病例1導(dǎo)致D-二聚體檢測不準(zhǔn)確的原因是標(biāo)本D-二聚體水平過高，產(chǎn)生鉤狀效應(yīng)所致。本實驗室自開展D-二聚體和FDP聯(lián)合檢測以來，在2萬多例標(biāo)本中僅發(fā)現(xiàn)2例，發(fā)生率低于萬分之一，但因測定值與真值差距較大，發(fā)出這樣的結(jié)果必定會影響臨床診斷，因此必須重視。為避免D-二聚體的鉤狀效應(yīng)，可同時檢測FDP，當(dāng)FDP與D-二聚體比值大于7時可初步判斷檢測結(jié)果存在誤差，可通過對標(biāo)本進(jìn)行稀釋后檢測以避免錯誤的結(jié)果[4]。

D-二聚體檢測易受血漿中類風(fēng)濕因子、異嗜性抗體等因素的干擾。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，血漿中類風(fēng)濕因子的水平對D-二聚體的檢測存在一定的干擾，且與水平呈正相關(guān)[5-6]。病例2排除了類風(fēng)濕因子的干擾，提示為異嗜性抗體的干擾。目前，自動化儀器檢測D-二聚體和FDP的方法多為免疫比濁法，在一定程度上也會受異嗜性抗體的干擾[7]。但是在查閱試劑說明書時發(fā)現(xiàn)，儀器1的D-二聚體試劑的單克隆抗體檢測的是8D3片段，儀器2的試劑采用的是兩種不同的鼠源性單克隆抗人D-二聚體抗體(8D2和2.1.16)，由于儀器2的試劑采用的是雙抗，且檢測的抗體也不同，才會造成結(jié)果的差異。這說明采用雙抗的試劑在檢測部分特殊標(biāo)本時具有一定的優(yōu)勢。不同的試劑都具有各自的局限性，因此實驗室可同時配備兩個品牌的檢測設(shè)備或試劑對可疑結(jié)果進(jìn)行驗證。建議通過D-二聚體和FDP的聯(lián)合檢測，對FDP與D-二聚體的比值大于7的標(biāo)本進(jìn)行稀釋重測或者更換儀器檢測，以免發(fā)出錯誤的報告。

通過對這2個病例的研究，我們可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本水平異常增高和不同廠家的試劑會影響D-二聚體檢測的準(zhǔn)確性。臨床實驗室通過FDP與D-二聚體的聯(lián)合檢測及比值分析，可及時發(fā)現(xiàn)異常。但在查閱2018年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會室間質(zhì)評時發(fā)現(xiàn)，有1 235家實驗室參加D-二聚體室間質(zhì)評，而僅有751家實驗室參加FDP室間質(zhì)評，說明目前FDP與D-二聚體的聯(lián)合檢測并未引起臨床足夠的重視，單獨檢測D-二聚體可能會導(dǎo)致假性降低或者假性升高的報告發(fā)出，均不利于臨床醫(yī)生對疾病的診斷和治療。

筆者查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅有D-二聚體假性增高的案例[8-10]，且主要由異嗜性抗體和類風(fēng)濕因子所致，未見D-二聚體假性降低的案例報道，本文2個案例可作為D-二聚體檢測的全面質(zhì)量控制的有力補充。

4 結(jié) 論

作為檢驗人員，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到儀器和方法學(xué)存在的局限性以及可能會對臨床產(chǎn)生的重要影響。因此建議實驗室及臨床醫(yī)師充分認(rèn)識到D-二聚體與FDP聯(lián)合檢測的重要性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)二者比值異常時可通過稀釋后檢測，或者更換檢測儀器，以獲得正確的結(jié)果，避免診療風(fēng)險。