丁思意，石亮程，李寒梅，曾 果，賀 駿

湖南省長沙市婦幼保健院遺傳優(yōu)生科，湖南長沙 410007

珠蛋白生成障礙性貧血是人體珠蛋白基因缺失或突變而引起的一種遺傳性溶血性貧血，是世界上最常見的一種不完全顯性單基因遺傳病，暫無有效的治療手段，目前國際公認的首選預防對策主要是通過婚前、孕前或產(chǎn)前篩查出靜止型或輕型珠蛋白生成障礙性貧血夫婦，對重型珠蛋白生成障礙性貧血高危胎兒進行產(chǎn)前基因診斷，可有效減少該病重癥患兒出生。HE等[1]研究顯示長沙地區(qū)α-珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶率為2.57%，β-珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶率為1.90%，α及β兩種基因都攜帶的攜帶率為0.02%，由此可見，長沙也是珠蛋白生成障礙性貧血高發(fā)地之一。積極開展珠蛋白生成障礙性貧血篩查對控制重型珠蛋白生成障礙性貧血患兒的出生有重要意義，同時有必要開展珠蛋白生成障礙性貧血防治知識教育及婚育年齡人群珠蛋白生成障礙性貧血篩查。

參考區(qū)間是實驗室檢測指標用于臨床的首要條件[2]。參考區(qū)間的參考人群是否具有代表性，是否真正適用于我國人群值得探討[3]。如果一種疾病的篩查切值未結(jié)合本實驗室的實際情況，則會導致篩查結(jié)果的假陰性或者假陽性，給被篩查者造成不必要的精神、經(jīng)濟負擔，引起醫(yī)療糾紛。本研究擬根據(jù)C28-A3指南[4]要求，建立珠蛋白生成障礙性貧血成年女性全自動毛細血管電泳法的血紅蛋白A2(HbA2)篩查切值，為臨床醫(yī)生提供更有價值的參考水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究長沙市婦幼保健院遺傳科2014年1月至2018年12月的珠蛋白生成障礙性貧血篩查及基因診斷檢測結(jié)果。受檢者均為女性，年齡≥18歲。將已確診的珠蛋白生成障礙性貧血的標本作為病例組，其中α-珠蛋白生成障礙性貧血組991例，β-珠蛋白生成障礙性貧血組250例；正常組645例。納入標準：平均紅細胞體積(MCV)>80 fL,平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)>27 pg,血紅蛋白(Hb)>110 g/L,鐵蛋白(FER)≥10 μg/L。排除標準：FER<10 μg/L,患有肝臟疾病及腫瘤者。

1.2檢測方法 采用Capillarys 2型全自動毛細管電泳儀進行血紅蛋白電泳,采用跨越斷裂點的PCR技術(shù)(gap-PCR)和PCR技術(shù)結(jié)合反向膜雜交技術(shù)進行基因診斷。

1.3統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)的分布情況采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行判斷，P>0.05時表明數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，反之則為非正態(tài)分布。離群值的剔除：采用C28-A3指南推薦的Dixon規(guī)則(1/3規(guī)則)剔除離群值，即D/R值。D=極端觀測值-次極端觀測值,R=最大值-最小值,若D/R>1/3,考慮為離群值，應當剔除。臨界值的建立：采用C28-A3指南推薦的非參數(shù)方法確定臨界值。分別計算出臨界值90%的置信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1HbA2離群值的剔除 根據(jù)Dixon規(guī)則剔除3組HbA2值的離群值，3組數(shù)據(jù)D/R 都小于1/3，即本研究無離群值。見表1。

表1 HbA2極端值的判斷結(jié)果

2.2HbA2值的頻數(shù)分布圖 本研究中，經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗顯示，3組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布(P<0.05)。

2.3HbA2水平的分布及臨界值的90%CI根據(jù)C28-A3指南推薦的非參數(shù)方法確定臨界值。α-珠蛋白生成障礙性貧血HbA2的臨界值僅參考上限有意義，采用第95%位數(shù)確定臨界值，臨界值為2.7%(90%CI：2.5%～2.8%)；正常組HbA2的臨界值參考上限和參考下限均有意義，采用第2.5%和97.5%位數(shù)確定參考下限和參考上限，分別為2.4%(90%CI：2.3%～2.5%)、3.1%(90%CI：3.0%～3.2%)；β-珠蛋白生成障礙性貧血HbA2的臨界值僅參考下限有意義，采用第5%位數(shù)確定臨界值，臨界值為3.7%(90%CI：3.6%～4.1%)。HbA2水平的分布見表2。

表2 HbA2水平的分布

3 討 論

長沙市大部分醫(yī)療機構(gòu)進行珠蛋白生成障礙性貧血篩查的流程分為3步:(1)血常規(guī)檢查，具體指標為MCV及MCH,MCV<80 fL和(或)MCH<27 pg者；(2)血紅蛋白電泳，HbA2的參考區(qū)間為2.5%～3.5%；(3)基因診斷，血紅蛋白電泳異常者建議行珠蛋白生成障礙性貧血基因診斷。有研究結(jié)果顯示全自動毛細血管電泳法珠蛋白生成障礙性貧血患者檢出率高于瓊脂糖凝膠電泳[5]及高效液相色譜法電泳[6]。駱明勇等[7]研究結(jié)果顯示廣東地區(qū)α-珠蛋白生成障礙性貧血毛細血管電泳法的HbA2切值為2.7%。李育敏等[8]研究結(jié)果顯示全自動毛細管電泳法篩查非靜止型α珠蛋白生成障礙性貧血的HbA2切值為2.7%。HAN等[9]研究表明貴州省育齡人群HbA2的參考區(qū)間為2.3%～3.1%。β-珠蛋白生成障礙性貧血男性、未孕女性及孕婦HbA2的篩查切值分別為4.40%、3.75%、3.70%?；裘返萚10]的研究顯示深圳地區(qū)孕婦毛細血管電泳法篩查α-、β-珠蛋白生成障礙性貧血HbA2切值分別為2.55%和3.90%。由此可知，不同的檢測方法及不同地區(qū)的珠蛋白生成障礙性貧血HbA2切值研究結(jié)果不統(tǒng)一。各實驗室應根據(jù)實際情況嚴格按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)所頒布的C28-A3指南《臨床實驗室如何確定、建立和驗證參考區(qū)間》里的要求建立合適的篩查切值。

本研究收集本實驗室1 886例成年女性HbA2篩查數(shù)據(jù)(包含991例α-珠蛋白生成障礙性貧血、250例β-珠蛋白生成障礙性貧血及645例健康者)，嚴格按照C28-A3指南要求，采用非參數(shù)方法對總數(shù)據(jù)進行分析，α-珠蛋白生成障礙性貧血組的HbA2篩查切值為2.7%，切值的90%CI為2.5%～2.8%；β-珠蛋白生成障礙性貧血組的HbA2篩查切值為3.7%，切值的90%CI為3.6%～4.1%；正常組的HbA2篩查范圍為2.4%～3.1%，切值的90%CI分別為2.3%～2.5%、3.0%～3.2%。本實驗室檢測結(jié)果表明，α-珠蛋白生成障礙性貧血和β-珠蛋白生成障礙性貧血成年女性全自動毛細血管電泳法HbA2篩查切值分別為2.7%和3.7%。本實驗室一直以來使用試劑說明書和儀器生產(chǎn)商推薦的HbA2參考區(qū)間(2.5%～3.5%)，本實驗室檢測結(jié)果表明α-珠蛋白生成障礙性貧血成年女性HbA2篩查切值為2.7%，則HbA2值處在2.5%～2.7%時可能存在α-珠蛋白生成障礙性貧血的漏篩。孫艷虹等[11]研究結(jié)果顯示毛細管電泳聯(lián)合MCV、MCH篩查珠蛋白生成障礙性貧血具有較高的靈敏度和特異性。本實驗室正常組HbA2篩查上限為3.1%，HbA2值在3.1%～3.5%時，可以結(jié)合血常規(guī)結(jié)果綜合考慮是否檢測珠蛋白生成障礙性貧血基因。希望實驗室能夠重視此問題，建立符合本實驗室的HbA2篩查切值，最大可能降低漏篩率，更好地完成國家珠蛋白生成障礙性貧血的防控工作。