張 允,陳明衛(wèi)

1.安徽省亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽亳州 233600；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230000

在1型或2型糖尿病并發(fā)癥中，糖尿病微血管病變尤其終末期腎病及失明均可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，降低患者的生活質(zhì)量及壽命；目前我國終末期腎病的患者中有16.4%是由于糖尿病腎病引起的[1]，故控制血糖的同時(shí)嚴(yán)防糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病對(duì)改善2型糖尿病患者的預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016-2017年在亳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者，共119例，平均年齡(53.61±11.42)歲，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)24 h尿微量清蛋白分為無糖尿病腎病組(DN0組，n=64)和有糖尿病腎病組(DN1組，n=55)，根據(jù)有無糖尿視網(wǎng)膜病變分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR0組，n=79)和有糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR1組，n=40)。入組者均為符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟本身的疾病如腎小球腎炎、腎病綜合征等，藥物性腎炎，并且排除影響尿蛋白監(jiān)測(cè)的因素如24 h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染等，其他非糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變。

1.2方法 調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，收集患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。一般臨床資料包括年齡、性別、糖尿病病程、低血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胱抑素C、血脂、24 h尿微量清蛋白、眼底檢查有無糖尿病眼病等。所有入組患者禁食8 h 以上，次日抽血、監(jiān)測(cè)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的末梢血糖(三餐前、后血糖及睡前血糖)。根據(jù)末梢血糖計(jì)算血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)；根據(jù)HbA1c計(jì)算24 h平均葡萄糖(MG)及空腹血糖變異系數(shù)(FPG-CV)。

2 結(jié) 果

2.1有無糖尿病視網(wǎng)膜病變兩組間相關(guān)資料的比較 與DR0組相比，DR1組的年齡、糖尿病病程、低血糖發(fā)生率、FPG-CV、SDBG、LAGE、PPGE、胱抑素C均高于DR0組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的性別構(gòu)成、HbA1c、24 h MG、TG、TC、HDL、LDL水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 DR0組與DR1組兩組間相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2有無糖尿病腎病兩組間相關(guān)資料的比較 與DN0組相比，DN1組的年齡、糖尿病病程、低血糖發(fā)生率、FPG-CV、SDBG、LAGE、胱抑素C均高于DN0組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的性別構(gòu)成、HbA1c、24 h MG、PPGE、TG、TC、HDL、LDL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3影響2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的多元Logistic回歸分析 以糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病作為因變量，年齡、糖尿病病程、低血糖發(fā)生率、HbA1c、24 h MG、FPG-CV、SDBG、LAGE、PPGE、TG、TC、HDL、LDL、胱抑素C作為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示：SDBG、糖尿病病程、胱抑素C水平升高均為影響2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的獨(dú)立影響因素，均可增加2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

表3 糖尿病微血管病變的多因素相關(guān)分析

3 討 論

隨著2型糖尿病病程的延長，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的發(fā)生率逐漸升高；2型糖尿病患者在初診時(shí)可存在糖尿病腎病，且2型糖尿病腎病的患者常常伴有視網(wǎng)膜病變。在腎衰竭需透析的患者中糖尿病腎病所占的比例還在快速增長[4]。所以，醫(yī)務(wù)人員還需要加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病防治工作的研究；目前在臨床工作中多是通過監(jiān)測(cè)糖化血清蛋白與HbA1c比值作為評(píng)價(jià)患者的血糖控制水平，兩者只能反映血糖總體控制水平，并不能反映患者的血糖波動(dòng)情況。近來GARCA-LORENZO等[5]指出通過自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)來評(píng)估血糖水平是穩(wěn)定的。有人指出2型糖尿病患者中血糖波動(dòng)是導(dǎo)致高纖維蛋白原血癥的危險(xiǎn)因素，血糖波動(dòng)幅度越大，纖維蛋白原的水平越高，可能增加糖尿病合并微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。另一項(xiàng)研究表明，血糖波動(dòng)與胱抑素C、尿α1微球蛋白水平呈正相關(guān)，表明血糖波動(dòng)可以加速糖尿病腎病的進(jìn)展[7]。

本文通過監(jiān)測(cè)末梢血糖來評(píng)估血糖波動(dòng)，不論在糖尿病腎病組間還是糖尿病視網(wǎng)膜病變組間的HbA1c水平均無差異，但兩組間代表血糖波動(dòng)的指標(biāo)FPG-CV、SDBG、LAGE、低血糖發(fā)生率均有差異，即DR1組及DN1組的血糖波動(dòng)分別高于DR0組及DN0組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的多因素相關(guān)分析中亦顯示血糖波動(dòng)的指標(biāo)SDBG是影響2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；從而提示避免血糖波動(dòng)可以減緩2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的發(fā)生；MC-CARTER等[8]把SDBG作為血糖波動(dòng)的指標(biāo)，對(duì)DCCT14例受試者血糖進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SDBG對(duì)HbA1c的影響較小，表明血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的影響可能獨(dú)立于HbA1c。有研究認(rèn)為SDBG水平較大程度影響了尿微量清蛋白水平[9]。方玲娜等[10]發(fā)現(xiàn)MAGE升高組的尿微量清蛋白與肌酐比值亦升高，與本文的發(fā)現(xiàn)一致。SARTORE等[11]對(duì)68例1型和2型糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)，研究DR與葡萄糖變化參數(shù)(SDBG、MAGE)、急性高血糖(HBGI)等之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響?yīng)毩⒂贖bA1c。

綜上所述，長期大幅度血糖波動(dòng)會(huì)增加氧化應(yīng)激，促進(jìn)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的發(fā)生，血糖不穩(wěn)定對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的危險(xiǎn)性可能超過血糖絕對(duì)水平的作用。我們不僅要重視日間血糖的波動(dòng)還要重視日內(nèi)血糖的波動(dòng)以及餐后血糖波動(dòng)，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生，從而可以改善2型糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病的發(fā)生。