夏冬云，吳 玲，姚樂申，周少婧，李 劍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇210008）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化程度加劇，慢性創(chuàng)面病人數(shù)量逐年增加。慢性創(chuàng)面治療周期長、涉及多學(xué)科、治療難度大，對病人、照護者及醫(yī)務(wù)人員造成了長期困擾[1?2]，而負壓傷口治療技術(shù)（NPWT）可實現(xiàn)持續(xù)主動引流、促進局部血供、改善創(chuàng)面環(huán)境，已成為現(xiàn)代治療慢性創(chuàng)面的有效手段[3]。在我國，病人接受負壓傷口治療的地點通常為?？撇》?，但因醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，慢性創(chuàng)面病人的收治和NPWT 開展受到一定程度限制[4]。另外，居家負壓傷口治療期間存在出血、漏氣、堵管等安全隱患，病人及照護者的管道維護、傷口觀察、體位放置等相關(guān)知識缺乏，家庭支持系統(tǒng)欠完善也直接影響了慢性創(chuàng)面病人居家治療的有效性[5?6]。我院于2017 年構(gòu)建慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理質(zhì)量評價指標體系[7]，2018 年形成系統(tǒng)、規(guī)范的管理模式，為慢性創(chuàng)面病人提供安全、有效的技術(shù)服務(wù)和居家照護，有利于提高病人和照護者對創(chuàng)面的自我管理能力，促進創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018 年5 月—2019 年6 月的31 例病人作為研究對象。納入標準：①創(chuàng)面經(jīng)過1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向；②符合慢性傷口的診斷[8]；③照護者或病人能熟練使用微信；④照護者或病人通過接受教育能掌握相關(guān)注意事項；⑤愿意參與本研究。排除標準：①癌性創(chuàng)面、未治療的骨髓炎、活動性出血創(chuàng)面、大量壞死組織未去除的嚴重感染創(chuàng)面、創(chuàng)面基底存在脆弱的大血管或臟器；②有嚴重心、肝、腎功能不全；③拒絕行NPWT 治療。31 例病人中，糖尿病足4 例，壓力性損傷12 例，術(shù)后感染傷口15例；創(chuàng)面面積為(29.20±8.37)cm2。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構(gòu)建 NPWT 居家管理模式涵蓋慢性創(chuàng)面的收案[9]評估、規(guī)范的技術(shù)操作、全程居家管理、個性化健康教育、及時有效的多學(xué)科診療模式（MDT）干預(yù)等，明確了NPWT 居家管理重點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。整個模式從病人就診開始到創(chuàng)面愈合形成了安全、有效的管理路徑，使慢性創(chuàng)面的居家護理過程更加科學(xué)化、細節(jié)化和專業(yè)化。

1.2.1.1 建立慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理小組建立以1 名傷口專科護士、3 名傷口治療師、1 名醫(yī)療專家、3 名臨床主管護師為核心的慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理小組，其中傷口?？谱o士和傷口治療師具有省級及以上?？瀑Y格證書。在管理團隊中，傷口?？谱o士和醫(yī)療專家負責病人整體評估和創(chuàng)面管理方案的制定；傷口治療師負責清創(chuàng)、NPWT 操作和居家監(jiān)控；臨床主管護師負責病人的健康教育、護理記錄、微信聯(lián)絡(luò)與指導(dǎo)、個案收集和整理。

1.2.1.2 運用文獻查詢法篩選NPWT 操作要點和護理規(guī)范 管理小組根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會組織修復(fù)專業(yè)委員會指定的《慢性傷口診療指導(dǎo)意見》[8]、蔣琪霞[10]主編的《負壓封閉傷口治療理論與實踐》、付小兵[11]主編的《慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實踐》、John等[12]主編的《美國負壓創(chuàng)面治療技術(shù)》等篩選出5 項NPWT 技術(shù)操作適應(yīng)證、6 項禁忌證、12 項操作要點、15 項護理措施，建立慢性創(chuàng)面病人居家NPWT 風(fēng)險評估表、NPWT 居家管理措施核查表、居家NPWT 病人護理記錄單、居家NPWT 并發(fā)癥處理記錄單、居家NPWT 病人隨訪記錄單，并對各類表單進行結(jié)構(gòu)化重整。

1.2.1.3 召開專家會議對NPWT 居家管理模式進行論證 專家會議成員共12 人，包括護理管理專家2 人、傷口護理專家8 人、科室主任2 人；年齡34～57 歲；高級職稱7 人，中級職稱5 人；臨床工作年限>20 年8 人，11～20 年4 人；本科12 名。專家組梳理現(xiàn)有NPWT 相關(guān)操作和管理流程，對病人收案[9]、NPWT 操作流程、NPWT 居家管理流程、并發(fā)癥處理流程、MDT 創(chuàng)面干預(yù)流程等提出意見和建議。逐項討論上述各流程的適用性和有效性，確定各流程實施細節(jié)。最終形成的慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理模式見圖1。

圖1 慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理模式

1.2.1.4 模式運行前培訓(xùn) 模式運行前開展臨床護士面授培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)，傷口專科護士進行全程監(jiān)控，確保護士正確操作和對病人進行有效管理。模式運行后，針對模式運行流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和運行效果定期進行評價和調(diào)整，不斷優(yōu)化NPWT 居家管理方案。

1.2.2 模式運行

1.2.2.1 用物準備 聚氨酯泡沫敷料、半透膜、積液罐和便攜式智能負壓傷口治療儀（美國KCI 公司生產(chǎn)）、3M 皮膚保護膜（3M 公司生產(chǎn)）、防漏膏或防漏條、無菌紗布、傷口清洗液、換藥器械。

1.2.2.2 整體評估 評估病人病情、家庭支持情況、病人及照護者對傷口知識的掌握情況、創(chuàng)面有無潛行、竇道、存在壞死組織類型、組織血供、有無血管暴露危險、有無臟器暴露等，嚴格掌握負壓傷口治療禁忌證，與病人和照護者溝通治療的意義及相關(guān)事項，簽署NPWT治療知情同意書。

1.2.2.3 NPWT 操作 傷口治療師選擇合適方式將傷口處腐肉和壞死組織清理干凈，擦干傷口及周圍皮膚，涂抹3M 保護膜；測量需要填充的聚氨酯敷料大小，對敷料進行裁剪，填充敷料時松緊適宜；用半透膜密封創(chuàng)面，密封前使用防漏膏或防漏條對皮膚皺褶或凹凸不平部位進行密封處理；將引流管吸盤放置于創(chuàng)面中央；將引流管與治療儀連接并開啟治療儀，設(shè)置治療模式和治療強度，根據(jù)創(chuàng)面、病人感受以及引流情況調(diào)節(jié)負壓值[10]，范圍為-50～-150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），壓力調(diào)節(jié)由低至高，避免增加病人創(chuàng)面疼痛感；妥善固定管道，可在管道與皮膚接觸處包裹紗布或使用泡沫敷料，防止管道壓迫皮膚造成壓力性損傷；將病人安置于舒適體位。

1.2.2.4 健康教育 建立“創(chuàng)愈”微信群，指導(dǎo)掌握微信功能的病人及主要照護者加入，確保溝通渠道暢通；告知病人及照護者治療儀結(jié)構(gòu)、開機和關(guān)機方法、高壓和低壓報警識別方法、儀器正常運轉(zhuǎn)時狀態(tài)等知識；教會病人及照護者正確處理儀器報警、定時為儀器充電、妥善移動和放置儀器、做好管道護理、有效處理漏氣及堵管等；告知病人及照護者加強傷口及引流物觀察、學(xué)會創(chuàng)面疼痛加劇或出血等緊急情況下的求救方法與途徑、掌握患肢活動方式等；向病人發(fā)放儀器使用說明手冊及NPWT 居家護理手冊，同時準備居家應(yīng)急需要的紗布、棉墊、半透膜、0.5%碘伏、棉簽、膠帶等。

1.2.2.5 居家管理 每日下班前由1 名主管護師負責通過微信與病人或照護者進行溝通，評估病人照護情況，了解負壓治療儀運轉(zhuǎn)情況、病人創(chuàng)面滲液情況、創(chuàng)面疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及其處理有效性等，對每項內(nèi)容認真記錄。治療期間通過微信視頻或語音功能指導(dǎo)病人及照護者積極應(yīng)對并發(fā)癥：①漏氣，即敷料未見塌陷，能聽到“嘶嘶”聲，此時需找到漏氣點，以半透膜覆蓋漏氣點，如仍漏氣則第2 天就診；②堵管，即引流管內(nèi)見堵塞物，此時需由傷口近端向遠端擠壓管道數(shù)次進行疏通，如仍不能疏通則第2 天就診；③出血，即見創(chuàng)面敷料或引流管內(nèi)有新鮮血性液體，此時需立即停止負壓吸引，以棉墊包裹創(chuàng)面，局部按壓15～20 min，制動，如仍出血則立即至急診處就診。另外，通過微信、短信指導(dǎo)病人進行肢體活動、營養(yǎng)支持、正確服用藥物等，關(guān)注病人心理狀態(tài)，提醒病人按時復(fù)診。1.2.2.6 MDT 團隊介入 定期評價治療效果，對于治療效果不明顯或治療后傷口床條件較好但缺損較大的創(chuàng)面，則啟動慢性創(chuàng)面MDT 診療流程[13]，聯(lián)系整形科、血管科、骨科等相關(guān)科室專業(yè)人員進行創(chuàng)面再評估，必要時收治入院給予綜合治療和手術(shù)干預(yù)。

1.3 評價指標

1.3.1 傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率 比較治療前和治療14 d 后居家NPWT 病人的傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率。①傷口愈合計分：每次更換裝置時采用美國壓瘡專家組設(shè)計、蔣琪霞等[14]漢化并經(jīng)過信效度檢驗的壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）進行評估，0 分表示愈合，17 分表示傷口嚴重?？偡窒陆禐橹委熡行?，總分上升為惡化，總分無變化為無效。②傷口肉芽組織覆蓋率：傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/傷口面積×100%[15?16]。

1.3.2 焦慮 使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價病人接受居家NPWT 治療前和治療14 d 后的心理狀況，該量表包括14 個項目，所有項目采用5 級評分法評分，0 分為無焦慮，1 分為輕度焦慮，2 分為中度焦慮，3分為重度焦慮，4 分為極重度焦慮，總分0～56 分，以14分作為分界值，即總分>14 分為焦慮，7～14 分為可能有焦慮，<7 分為無焦慮[17]。

1.3.3 病人及其照護者感受 采用便利抽樣法選取6例病人、8 名照護者作為訪談對象，以字母A～N 分別進行編號。采用質(zhì)性訪談的方法對病人及照護者進行訪談，探究其對NPWT 居家管理模式運行的感受。根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，內(nèi)容主要為：①您在家實施NPWT 覺得放心嗎？②您認為居家NPWT 能解除您的傷口疼痛嗎？③治療儀器是否給您的生活帶來不便？④您對護士的居家管理是否滿意？還有哪些建議？

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人傷口愈合計分、肉芽組織覆蓋率情況 治療前病人傷口PUSH 得分為（16.33±1.25）分，肉芽組織覆蓋率為（11.35±8.56）%，治療14 d 后病人傷口PUSH 得分為（10.39±1.02）分，傷口肉芽組織覆蓋率為（58.23±6.22）%，治療前后2 項指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 干預(yù)前后病人焦慮情況比較 治療前病人HAMA評分為（14.1±3.3）分，治療14 d 后為（9.6±1.2）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.02，P<0.001）。2.3 干預(yù)后病人感受 訪談結(jié)果可以凝練為3 個主題：便捷、安全、可靠。病人和照護者認為居家NPWT可以減少往返醫(yī)院就診的次數(shù)，在家就能得到醫(yī)護人員關(guān)心和照護，可以減輕傷口疼痛，提高生活質(zhì)量。病人A:“我已經(jīng)臥床多年了，以前到醫(yī)院就診，每次都要3 個兒女請假陪同，太折騰人了，現(xiàn)在再也不用麻煩他們了”。病人B：“剛開始治療時還不放心，沒想到天天都有護士發(fā)微信關(guān)心我，太感謝了”；照護者E：“儀器操作非常方便，護士還教會了我很多護理知識，解決了我的后顧之憂”。此外，病人和照護者也提出遇到特殊問題上門服務(wù)的建議。照護者F：“在治療期間有些問題我們在微信平臺很難表達清楚，醫(yī)院能否通過正規(guī)渠道派護士上門？”

3 討論

3.1 智能化負壓傷口治療儀有利于為居家NPWT 技術(shù)的開展提供便利條件 研究顯示，在治療慢性難愈性創(chuàng)面的效果方面，NPWT 能避免交叉感染，保持濕性環(huán)境，減輕局部組織水腫，刺激毛細血管及肉芽組織生長，縮短治療時間和減輕病人痛苦[11?12]。慢性創(chuàng)面病人增多使負壓傷口治療需求量增加，而醫(yī)院床位緊張，無法滿足慢性創(chuàng)面病人收治需求。隨著便攜式智能化負壓傷口治療儀的引進，使慢性創(chuàng)面病人居家NPWT 成為可能，該儀器全套裝置由小巧的智能泵、管道、聚氨酯泡沫和半透膜組成，結(jié)構(gòu)完整，具有報警和靜音功能，不影響病人休息，可隨身攜帶，方便病人活動；同時儀器操作簡單，有數(shù)據(jù)記憶功能，利于醫(yī)護人員調(diào)取和分析治療數(shù)據(jù)。本研究質(zhì)性訪談結(jié)果顯示：病人和照護者對NPWT 居家管理模式運行體驗較好，認為治療儀器便捷、可靠，醫(yī)護人員的居家服務(wù)安全、有效，有利于減輕創(chuàng)面帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量。3.2 病人和照護者共同參與創(chuàng)面管理有利于保證居家NPWT 治療的有效性 病人和照護者參與創(chuàng)面管理有利于提高其對創(chuàng)面的重視程度和自我管理能力，如密切觀察儀器和創(chuàng)面情況、主動進行軀體活動、及時正確處理并發(fā)癥等，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。本研究治療14 d 后病人的傷口愈合計分和肉芽組織覆蓋率與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。治療期間發(fā)生2 次堵管，均為創(chuàng)面脫落的壞死組織堵塞管道造成，病人或照護者擠壓管道再通無效，停止負壓治療，在護士視頻指導(dǎo)下揭除半透膜，使用棉墊包扎創(chuàng)面，第2 天于門診就診。治療期間發(fā)生6 次漏氣，均為半透膜松動造成，病人或照護者在視頻指導(dǎo)下找到漏氣點，給予半透膜粘貼漏氣處解決。通過病人及照護者對創(chuàng)面及儀器的有效管理，促進了創(chuàng)面愈合，居家治療過程中無出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 慢性創(chuàng)面居家NPWT 管理模式的運行有利于減輕家庭負擔和病人負性情緒 在慢性創(chuàng)面居家NPWT 管理體系運行過程中，病人得到連續(xù)性的醫(yī)療護理，有利于減少奔波醫(yī)院之苦，節(jié)約了診查費、交通費、照護者的時間成本等，同時也有利于改善病人因乘車、掛號、就診等產(chǎn)生的負性情緒，提高治療依從性和病人生活質(zhì)量。本研究治療14 d 后病人的HAMA 評分低于治療前（P<0.01）。另外，通過建立微信群，一方面使病人對疾病的自我管理能力提高[18]，另一方面醫(yī)護人員對病人的全程居家管理更加方便，醫(yī)護人員能夠及時掌握病人治療情況，對病人及照護者同步進行創(chuàng)面護理指導(dǎo)和健康宣教，保證治療安全性，提高創(chuàng)面護理質(zhì)量，提升病人和照護者的安全感和信任度。

4 小結(jié)

建立規(guī)范的慢性創(chuàng)面NPWT 居家管理模式，形成安全、有效的管理路徑，可提高NPWT 技術(shù)應(yīng)用效果，保證創(chuàng)面治療有效性。目前，我國慢性創(chuàng)面NPWT 治療的居家護理尚缺乏全面、統(tǒng)一的結(jié)局指標，需發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能動作用，加強相關(guān)人才培養(yǎng)和網(wǎng)絡(luò)智能平臺建設(shè)，開展多學(xué)科合作，針對專病進一步形成科學(xué)的干預(yù)方案及流程，以期為慢性創(chuàng)面居家護理服務(wù)的開展助力[19]。