趙麗婷，張利珍，張美蓮，趙素琴

（山西省汾陽醫(yī)院，山西032200）

腦血管病是威脅人類生命安全的三大疾病之一，其致死率、致殘率在發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)部分地區(qū)已位居第1 位[1]。已有研究顯示：初患腦卒中的病人中一半以上存在程度不等的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中，輕者存在步態(tài)異常，重者完全癱瘓、生活不能自理[2]。肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是腦卒中病人康復(fù)的主要目標(biāo)和核心內(nèi)容。早期康復(fù)介入可改善病人偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，但仍有較多病人遺留有嚴(yán)重的偏癱步行姿勢(shì)，其原因可能是病人長(zhǎng)期處于不良姿勢(shì)，偏癱肢體牽張反射加重，肌肉張力增高，關(guān)節(jié)固定、攣縮，導(dǎo)致有效的康復(fù)訓(xùn)練無法進(jìn)行。本研究通過采用24 h 姿勢(shì)管理，以期降低異常緊張性姿勢(shì)反射引起的肌張力增高和牽張反射，阻斷其對(duì)病人痙攣肌肉的持續(xù)痙攣強(qiáng)化，防止或減輕病人關(guān)節(jié)、肌肉功能不良?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年6 月—2018 年12 月在山西省汾陽醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的68 例腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初次發(fā)生腦梗死或腦出血，且經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查確認(rèn)病灶位于基底節(jié)區(qū)；③發(fā)病在3 d 以內(nèi)；④年齡40～70 歲；⑤一側(cè)肢體偏癱，上肢肌力≤3級(jí)；⑥格拉斯哥評(píng)分>12 分[4]；⑦病人及其家屬均知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)，病情進(jìn)行性加重；②既往患有上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙或上下肢畸形；③合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組34 例。對(duì)照組：男16 例，女18 例；年齡(62.01±10.16)歲；缺血性腦卒中24 例，出血性腦卒中10 例。試驗(yàn)組：男22 例，女12 例；年齡(62.74±11.44)歲；缺血性腦卒中20 例,出血性腦卒中14 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療。治療手段包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及根據(jù)病人病情變化適時(shí)增加體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、患肢負(fù)重訓(xùn)練及步行功能訓(xùn)練等。每周5 d，每天1次，每次30 min。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行24 h 姿勢(shì)管理。

1.2.2.1 成立研究小組并培訓(xùn) ①組建專家顧問團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)國(guó)際護(hù)士的核心能力要求及護(hù)理能力重要性認(rèn)知測(cè)評(píng)工具篩選康復(fù)科?？谱o(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。②由專家顧問團(tuán)隊(duì)對(duì)直接實(shí)施干預(yù)的康復(fù)科護(hù)士進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中病人常見危險(xiǎn)因素、不良反應(yīng)及處理方法、偏癱病人早期肢體康復(fù)鍛煉、護(hù)理注意事項(xiàng)、姿勢(shì)管理方法等。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù) 2018 年6 月開始，對(duì)病人實(shí)施24 h姿勢(shì)管理。①確定目標(biāo)：通過召開評(píng)價(jià)會(huì)、訪談會(huì)等與病人互動(dòng)，制定遠(yuǎn)期目標(biāo)和近期目標(biāo)，以幫助病人重建生活意志、重建生活方式、重建功能。②分析評(píng)價(jià)：分析病人目前在運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)(ADL)功能、言語功能、吞咽功能方面存在的障礙。③制定計(jì)劃：分步解決病人存在的問題，制定每一步驟的任務(wù)、干預(yù)時(shí)間、預(yù)期結(jié)果、在限定的時(shí)間內(nèi)需完成的訓(xùn)練活動(dòng)、病人正確姿勢(shì)和異常姿態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)。④24 h 姿勢(shì)管理：根據(jù)計(jì)劃幫助病人完成每日姿勢(shì)管理任務(wù)，內(nèi)容包括起床、翻身、坐起、坐位、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁、站立、洗漱、進(jìn)食、上課、午休、作業(yè)、睡覺等姿勢(shì)管理，并通過重復(fù)利用時(shí)間、及時(shí)反饋應(yīng)用、改變自身習(xí)慣，發(fā)揮訓(xùn)練的最大效能，進(jìn)而促進(jìn)病人康復(fù)。

1.2.2.3 質(zhì)量控制 ①住院期間的24 h 姿勢(shì)管理：病人入院后，護(hù)士根據(jù)巴氏評(píng)分評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生、治療師協(xié)調(diào)指導(dǎo)方案，針對(duì)康復(fù)目標(biāo)，為病人制定治療計(jì)劃。結(jié)合病人的日?；顒?dòng)，將姿勢(shì)管理時(shí)間延伸至24 h，通過在日?；顒?dòng)中對(duì)病人進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練、起床翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練等，強(qiáng)化對(duì)病人的康復(fù)指導(dǎo)，延長(zhǎng)姿勢(shì)管理效果時(shí)長(zhǎng)。②回歸家庭的24 h 姿勢(shì)管理：回歸家庭前護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康教育，出院后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)問題做到及時(shí)溝通與指導(dǎo)，家庭成員對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督和幫助，病人自身要提高自我監(jiān)督意識(shí)，堅(jiān)持在醫(yī)院形成的良好習(xí)慣。③24 h 姿勢(shì)管理時(shí)間分配延伸：正常情況下,人們24 h 活動(dòng)內(nèi)容可分為睡覺和日常生活活動(dòng)兩部分，本研究中腦卒中病人24 h 活動(dòng)包括睡覺、訓(xùn)練和日?；顒?dòng)三部分。為促進(jìn)病人身體恢復(fù)，保證治療效果，參與24 h 管理的病人睡覺時(shí)間需與正常人群一致（人的生理睡眠時(shí)間平均為8 h，約占全天的1/3）；其余時(shí)間，護(hù)士需合理安排時(shí)間，在不影響病人正?；顒?dòng)的情況下盡可能延長(zhǎng)病人姿勢(shì)、體位管理訓(xùn)練時(shí)間，如利用病人起床時(shí)間，訓(xùn)練其翻身、坐起；利用病人吃飯時(shí)間，訓(xùn)練其吞咽功能和上肢協(xié)調(diào)性等，以保證病人盡量用正確姿勢(shì)進(jìn)行活動(dòng)，避免異常姿勢(shì)和代償姿勢(shì)出現(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)后6 個(gè)月采用肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugl?Meyer 量表（FMS）、功能獨(dú)立性（FIM）量表及Barthel 指數(shù)對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。①FMS：量表運(yùn)動(dòng)功能分上、下肢評(píng)定,各項(xiàng)評(píng)定總分均為100分,得分越高說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。經(jīng)檢驗(yàn)，量表信度為0.998[5]。②FIM 量表：量表包括18 個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每項(xiàng)測(cè)評(píng)級(jí)別均為7 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為1～7 分，總分18～126 分，126 分 表 示 完 全 獨(dú) 立，18 分 表 示 完 全 依賴[6]。③Barthel 指數(shù)：總分100 分，得分越高，表明病人日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。一般資料采用描述性分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人Fugl?Meyer 量表、FIM 量表及Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組Barthel 指數(shù)31.63±26.31 88.64±20.21①②31.65±22.11 50.96±24.09①時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)34 34 34 34 FMS 42.36±12.11 83.13±10.20①②41.87±12.27 57.10±15.44①FIM 51.05±13.32 109.21±11.48①②50.28±13.31 72.11±13.47①

3 討論

隨著康復(fù)技術(shù)發(fā)展，腦卒中病人預(yù)后改善，但部分偏癱病人偏癱下肢在完成屈曲、邁步和支撐動(dòng)作時(shí)仍存在明顯困難，為了移動(dòng)軀體，病人常會(huì)出現(xiàn)代償性動(dòng)作并會(huì)依賴健肢控制動(dòng)態(tài)平衡，其身體重心偏向健側(cè)肢體容易使健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受到損傷[8]；同時(shí)，偏癱側(cè)肢體得不到正常運(yùn)動(dòng)鍛煉，又易發(fā)生肌肉失用性萎縮、靜脈血栓形成及足部骨骼肌肉損傷[9]等。有研究證實(shí)，偏癱運(yùn)動(dòng)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后異常痙攣模式的發(fā)生、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)性緊張性反射的出現(xiàn)等相關(guān)[10]，因此，早期康復(fù)介入對(duì)減少偏癱運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生具有重要意義。

國(guó)外對(duì)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究主要集中在以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)理論研究上，主要方法為以Bobath、Brunnstrom 等為核心的康復(fù)技術(shù)[11]。其中，Bobath 技術(shù)是以神經(jīng)發(fā)育控制為理論依據(jù)[12]，采取抑制異常姿勢(shì)模式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的方法，該方法可以使腦卒中病人的運(yùn)動(dòng)功能障礙得到很大改善，但部分病人后期可能存在偏癱步態(tài)和功能障礙。近年來，我國(guó)研究者開始借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，逐步引入康復(fù)管理技術(shù)模式，其中包括項(xiàng)目管理模式、單元管理模式、遠(yuǎn)程管理模式、分級(jí)護(hù)理管理模式等，旨在對(duì)病人的診斷、治療、護(hù)理、心理疏導(dǎo)等進(jìn)行宏觀管理，但其針對(duì)病人的個(gè)體化姿勢(shì)管理效果并不明顯[13]。本研究針對(duì)病人康復(fù)管理欠缺的問題，采用24 h 姿勢(shì)管理，通過把握康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)及規(guī)范康復(fù)工作，使病人肢體運(yùn)動(dòng)功能及獨(dú)立能力提高，日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)。未來，研究者仍需進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作，從而為病人提供更滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。