王菊子，王志中*，侯永超，李亞楠

（1.山西醫(yī)科大學,山西030001；2.山西省人民醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學研究生院）

醫(yī)院工作場所暴力(workplace violence，WPV)被視為全球公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場所暴力定義為衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康造成明確或潛在的危害，其可分為身體暴力和心理暴力[1]。急診科是醫(yī)院工作場所暴力的高發(fā)科室，急診科護士也因職業(yè)特殊性成為醫(yī)院工作場所暴力的主要承受者之一[2?3]。已有研究顯示：國內(nèi)外急診科護士遭受工作場所暴力的發(fā)生率為55.5%～97.0%[4?5]。醫(yī)院工作場所暴力的發(fā)生不僅會影響護士的身心健康，還會使其產(chǎn)生離職想法及不良情緒，嚴重影響工作效率，導致護理質(zhì)量下降和醫(yī)療安全事件發(fā)生[6]，因此，積極采取措施，有效預警與應(yīng)對工作場所暴力具有重要意義。目前，對工作場所暴力的研究主要集中于發(fā)生率、相關(guān)因素、不良影響等的描述，干預性研究較少，尤其是急診科工作場所暴力因素復雜，涉及人員眾多，難以一次性制定出較為完備的方案，其工作場所暴力干預相關(guān)研究成果更少。行動研究法是一種將研究與實踐相結(jié)合的方法，其通過多輪實踐，不斷尋求、修正解決途徑，可持續(xù)提高研究效果[7]，它是復雜臨床問題的有效研究途徑[8]。鑒于此，我院急診科嘗試應(yīng)用行動研究法構(gòu)建急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案，取得了良好效果，現(xiàn)將研究過程和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年5 月—2019 年10 月在太原市某三級甲等醫(yī)院急診科工作的64 名護士作為研究對象。納入標準：①已取得護士執(zhí)業(yè)資格證；②在急診科工作；③有良好的溝通交流能力。排除標準：①進修護士、實習生；②調(diào)查期間外派學習或休假。急診科護士一般資料見表1。本研究已通過我院倫理委員會審核同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 急診科護士的一般資料（n=64）

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案的初始方案 以公共衛(wèi)生領(lǐng)域中Haddon 矩陣[9]為框架，以行動研究（action research）[10]為指導，結(jié)合文獻回顧、問卷調(diào)查和焦點小組訪談結(jié)果構(gòu)建急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案的初始方案。

1.2.2 急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案 研究者與護士充分協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法[11]，即明確急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對過程中所存在的問題，通過計劃、行動、觀察、反思和再次計劃2 個循環(huán)（每個循環(huán)均以3 個月為期）形成急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案。

1.2.2.1 確定問題 研究者將64 名急診科護士分成8個焦點小組，每組8 人；分別對各小組成員進行焦點訪談并使用醫(yī)院工作場所暴力調(diào)查表[12]對急診科護士進行問卷調(diào)查。通過以上方法歸納出急診科工作場所面臨的暴力問題：目前，我院急診科仍是工作場所暴力發(fā)生的高危場所，被調(diào)查護士在工作場所共遭受36 例次語言暴力，10 例次身體暴力。

1.2.2.2 計劃 根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，以公共衛(wèi)生領(lǐng)域Haddon 矩陣[9]為框架，結(jié)合我院急診科特點及臨床條件，研究者和急診科護士通過焦點小組訪談共同制定急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對的初步方案，包括醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生前、醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生時以及醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生后3 個時間段。①工作場所暴力發(fā)生前：護士層面，進行醫(yī)護人員保護相關(guān)法律法規(guī)培訓；進行醫(yī)院工作場所暴力相關(guān)理論知識培訓，如影響因素、應(yīng)對技巧等；加強不同層級護士專業(yè)技能、急救技能以及分診技巧培訓；成立巴林特小組活動，關(guān)注臨床護士身心健康[13]。病人層面，強調(diào)醫(yī)院多學科協(xié)作，縮短病人急診科滯留時間；科學分診，提高病人就診速度和質(zhì)量；加強人文關(guān)懷，提高病人滿意度。物理環(huán)境方面，完善防范醫(yī)院工作場所暴力的設(shè)備以及增加安保人員數(shù)量，提高安保人員質(zhì)量；改善急診科就診環(huán)境（溫度、照明、通風等）；改善急診科環(huán)境設(shè)計。組織方面，完善醫(yī)院工作場所暴力防范和處理流程；科學調(diào)配護士人力資源。②工作場所暴力發(fā)生時：護士方面，針對不同暴力形式采取不同應(yīng)對方法，必要時一鍵報警。病人層面，根據(jù)病人病情采取不同處理方式。③工作場所暴力發(fā)生后：護士層面，記錄并報告醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生經(jīng)過；持續(xù)追蹤護士心理和身體狀況。病人層面，將施暴者信息錄入暴力事件檔案記錄管理系統(tǒng)。組織層面，給予受暴力護士組織支持。

1.2.2.3 行動、觀察、反思、修正計劃和實施 2019 年5 月—2019 年7 月實施初步制定的急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案的第1 個循環(huán)，2019 年8 月—2019年10 月實施初步制定的急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案的第2 個循環(huán)。觀察與反思貫穿于2 個循環(huán)實踐中，第1 個循環(huán)期間，研究者通過對急診科護士進行小組訪談以及對急診科護士進行問卷調(diào)查，了解急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案干預前后相關(guān)指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案實施過程中存在的問題，找到解決措施。3 個月后對所存在的問題進行階段性總結(jié)，對預警與應(yīng)對方案進行修改，進行第2 個循環(huán)。本研究進行2 個循環(huán)后發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決方法如下。第1 個循環(huán)階段：①急診科護士可以熟練掌握醫(yī)院工作場所暴力相關(guān)理論知識以及法律法規(guī)，但實踐能力較弱。解決方法為在醫(yī)院工作場所暴力理論培訓基礎(chǔ)上，增設(shè)案例分析課程，回顧既往典型的工作場所暴力事件，分析引發(fā)工作場所暴力的危險因素、發(fā)生的先兆和信號；增設(shè)情景模擬課程，模擬工作場所暴力發(fā)生的場景；運用護患角色交換的形式，引導醫(yī)務(wù)人員討論并總結(jié)應(yīng)對方法。②制定方案的過程中，缺少病人意見。解決方法為在急診病房增設(shè)病人滿意度二維碼，廣泛獲取病人意見，傾聽病人聲音。③針對發(fā)生醫(yī)院工作場所暴力的護士，沒有及時關(guān)注其心理和身體健康。解決方法為每班成立預防醫(yī)院工作場所暴力快速反應(yīng)小組，由護士長、班組長、男護士組成，對于發(fā)生醫(yī)院工作場所暴力的護士定期追蹤其心理和身體健康狀態(tài)，必要時給予法律和心理援助。第2 個循環(huán)階段：①分診處、處置室常常出現(xiàn)人員擁擠的情況，易導致醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生。解決方法為采取限制性陪護的方法，減少病人陪護人員，1 例病人允許1 名或2 名家屬陪護。②留觀室、搶救室病人易出現(xiàn)焦慮情緒。解決方法為在留觀室放置書刊、雜志以及電視機設(shè)備，分散病人注意力，減輕焦慮情緒。最終形成急診科工作場所暴力預警及應(yīng)對方案，見表2。

表2 急診科工作場所暴力預警及應(yīng)對方案

（續(xù)表）

1.3 評價方法 應(yīng)用王培席[15]參考國外Schat 的醫(yī)院工作場所暴力應(yīng)對資源量表制定的工作場所暴力應(yīng)對資源量表進行調(diào)查，比較行動研究前后研究對象對工作場所暴力的知曉、預見、應(yīng)對能力以及組織支持程度。該量表包括4 個維度，共20 個條目，每個條目計1～6 分，各條目累計得分為量表總分，總分20～120分，≤40 分為低水平；40～60 分為中低平；60～80 分為中高水平；≥80 分為高水平。該量表具有良好的信效度，已在臨床廣泛使用，其Cronbach's α 系數(shù)為0.92[16]。1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表3）

表3 急診科護士工作場所暴力應(yīng)對資源得分比較（±s） 單位：分

表3 急診科護士工作場所暴力應(yīng)對資源得分比較（±s） 單位：分

時間行動研究前行動研究后t 值P例數(shù)64 64知曉能力18.95±5.48 28.17±5.23-6.967 0.000預見能力16.34±4.86 21.84±4.84-6.974 0.000應(yīng)對能力19.30±6.37 28.13±6.76 16.802 0.000組織支持程度5.28±1.73 9.38±2.16-6.985 0.000總分59.88±14.14 87.52±16.46-29.024 0.000

3 討論

目前，醫(yī)院工作場所暴力已被視為嚴重的全球公共衛(wèi)生問題，引起全世界關(guān)注?？紤]其嚴重后果，國內(nèi)外相繼頒布了各種法規(guī)和條例。美國在20 世紀80 年代便開始關(guān)注醫(yī)院工作場所暴力，并于2004 年由職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）正式頒布《衛(wèi)生保健及社會服務(wù)工作者預防工作場所暴力指南》[17]。2004 年國際護士理事會、公共服務(wù)國際、世界衛(wèi)生組織和國際勞工組織4 個國際組織先后發(fā)布《衛(wèi)生行業(yè)工作場所暴力應(yīng)對指南框架》及其配套的《衛(wèi)生行業(yè)工作場所暴力應(yīng)對指南框架培訓手冊》。近年來，國內(nèi)也積極出臺各種政策以應(yīng)對工作場所暴力的發(fā)生。2014 年最高人民法院同最高人民檢察院、公安部、司法部和原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合制定《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，結(jié)合我國國情，積極主動推進醫(yī)療機構(gòu)暴力預防控制政策措施[18]。2019年，我國“兩會”期間，護理界全國政協(xié)委員、人大代表建議盡快制定、出臺《中華人民共和國護士法》，以保障護士權(quán)益，維護其執(zhí)業(yè)環(huán)境安全。2019 年12 月28 日，十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，指出禁止任何組織和個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴。盡管國家不斷出臺相關(guān)法律政策，嚴懲實施暴力人員，但工作場所暴力發(fā)生率依然較高。目前，工作場所暴力研究主要為發(fā)生率、相關(guān)因素、不良影響等描述性研究，干預性研究及應(yīng)對措施較少，本研究基于行動研究構(gòu)建急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對方案，通過對急診科工作場所暴力評估，以期減少急診科工作場所暴力事件發(fā)生。本研究根據(jù)急診科工作場所暴力發(fā)生現(xiàn)狀及存在的問題，提出加強急診科護士培訓，注重加強預檢分診護士的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，提高急診科護士的溝通能力和應(yīng)變能力，妥善處理急診科特殊護患關(guān)系等措施；提出通過情景模擬、角色互換等形式，提高急診科護士的風險意識和醫(yī)院工作場所暴力應(yīng)對能力；提出醫(yī)院應(yīng)成立專門處理暴力事件的部門，以更加精準、快速的應(yīng)對急診科工作場所暴力事件，并加強安保措施，加大安保投入，守護急診科醫(yī)護人員生命安全[19]。

行動研究適合于需要在臨床工作中不斷完善，機制復雜、無法通過簡單推理得出解決方案的情況[11]。本研究通過計劃、行動、觀察、反思和再次計劃的螺旋式循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)急診科工作場所暴力預警和應(yīng)對方案實施過程中出現(xiàn)的問題并解決，在第1 輪臨床實踐中，提出急診科護士預警與應(yīng)對工作場所暴力的實踐能力較弱、方案制定過程中缺少病人意見以及發(fā)生醫(yī)院工作場所暴力后沒有及時關(guān)注遭受暴力護士的心理健康等問題。隨后研究者與急診科護士經(jīng)過小組討論提出解決方法，重新修正方案。在第2 輪臨床實踐過程中，提出急診病房陪護人員過多，以及留觀病人焦慮情緒明顯等問題并提出相應(yīng)的解決方法。經(jīng)過行動研究的2 輪循環(huán)，工作場所暴力預警與應(yīng)對方案逐步完善。在這一過程中，急診科護士對醫(yī)院工作場所暴力知曉、預見、應(yīng)對能力以及組織支持程度提高；同時，行動研究過程中研究者與護士充分協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，期間研究者與護士在知識、技能、觀念等整體水平上均發(fā)生變化，既能提高研究者本身的技能與知識水平，也使參與整個行動研究計劃的人員整體素質(zhì)有了一定程度改善[20]。此外，行動研究過程中急診科護士參與訪談，發(fā)現(xiàn)了急診科工作場所暴力預警與應(yīng)對過程中的問題并提出解決方法，促進了工作場所暴力預警和應(yīng)對方案的進一步改進，急診科護士的參與感得以增強。本研究結(jié)果顯示：行動研究前急診科護士工作場所暴力應(yīng)對資源得分為（59.88±14.14）分，呈中低水平，行動研究后急診科護士工作場所暴力應(yīng)對資源得分為（87.52±16.46）分，處于高水平，急診科護士對急診科工作場所暴力知曉、預見、應(yīng)對能力以及組織支持程度得分明顯提高（P<0.05）。